INDICATIONS ET CHOIX DES PROCÉDÉS

Une première question se pose : Quels sont les cas dans lesquels il faut pratiquer rhystérectomie abdominale? Quels sont au contraire ceux qui doivent être traités par Thystérectomie vaginale ? Ce choix demande à être discuté, et la question est passée, dans ces dernières années, par de singulières vicissitudes. L'hystérectomie vaginale qui, sous l'impulsion principale de Péan, a vécu de 1890 à 1895 des années triomphales, est aujourd'hui repoussée de la plupart des chirurgiens et proscrite dans des circonstances même où elle est supérieure à sa rivale. La raison de celte évolution est d'ailleurs bien simple. Pendant quelques années, alors que rhystérectomie abdominale restait grave dans les mains de la plupart des chirurgiens, rhystérectomie vaginale était, au contraire, relativement bénigne. Aussi était-elle souvent préférée, malgré les

hysti:regtomie vaginale

difficultés beaucoup plas grandes de son exécution. Mais aujourd'hui grâce aux progrès de la technique, gpàce à la généraligalion du plan incliné, grâce enfin au perfectionnement universel des procédés de stérilisalion et à l'éducation générale de plus ei; plus parfaite des chirurgiens et du personnel hospitalier dans la pratique de l'asepsie, riiystérectoraîe abdominale est devenue d'une bénignité au moins égale à celle de l'hyslérectomîe vaginale. Et comme elle possède Tavautage inappréciable d'être beaucoup plus facile, et beaucoup plus sûre, comme elle permet d'agir en connaissance exacte de cause et de régler son in ter ven lion sur les lésions que Ton rencontre et que Ton voit, il est de toute évidence que, dans Fimmense majorité des cas, elle doit élre préférée. Mais, à mon avis, la réaction a été trop forte et si l'hystérectomie vaginale a perdu sans retour sa vogue passée, il est cependant encore des cas où elle petit être employée, et il en est d'autres dans lesquels elle conserve sur Tabdominale une supériorité manifeste et doit lui être préférée.

Les cas dans lesquels elle peut être employée sont ceux où ses avantages sur rhystérectomie abdominale compensent à peu près les inconvénients qu'elle peul avoir.

Ses avantages sont : la très grande simplicité de sa technique dans les cas faciles et où Tutérus est petit, qui sont précisément ceux auxquels je fais allusion en ce moment. Son peu de retentissement sur l'état général des malades, qui, en raison même de sa simplicité et de sa rapidité sortent moins fatigués d'une hystérectomie vaginale que d'une abdominale. Enfin et surtout l'absence de cicatrice, qui est assez souvent un avantage appréciable, non pas tant au point de vue esthétique, qui cependant peut avoir son importance, qu'à cause des inconvénients qui peuvent tenir à une éventration consécutive.

Ses inconvénients tiennent à l'incertitude qui existe toujours relativement à l'état des annexes et aux difficultés imprévues qu'elle peut présenter au cours de son exécution. Elle ne peut donc être choisie de préférence à l'abdominale que lorsqu'il n'y a aucune incertitude sur la nécessité où l'on se trouve d'enlever l'utérus, comme dans certains fibromes de petit volume, certaines annexites bilatérales douloureuses, ou certaines métrites hémorragiques invétérées ayant résisté à tous les traitements. Encore faut-il que la mobilité utérine donne la presque certitude que l'opération ne causera aucune surprise. On sait combien l'extrême adiposité est une condition mauvaise pour la bonne

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exécution et les suites régulières d'une laparotomie. Je comprends donc que, chez une femme très grasse, on ait une tendance plus grande encore, dans les cas que je viens d'énumérer, à passer parle vagin. Je comprends encore que, dans un cancer tout à fait au début, avec un ulérus encore tout à fait mobile et dont une lèvre est à peine effleurée par le mal, on recule, surtout chez une femme grasse, devant la gravité toujours plus grande de Thyslérectomie abdominale, dans ces cas qui comportent une extirpation totale et un délabrement pelvien assez important.

De même, lorsque le cancer est trop étendu pour qu'on puisse avoir, même avec une hystérectomie abdominale très large, et par conséquent très grave, une espérance quelconque de guérison radicale, il est évident qu'on pourra avoir recours à rhystérectomie vaginale, mais à titre d'opération palliative et seulement pour débarrasser la malade d'un foyer qui Tempoisonne.

Enfin, dans le prolapsus utérin et dans certains cas à' inversion utérine^ l'hystérectomie vaginale est tout indiquée. Mais elle se présente ici dans des conditions de technique si particulière qu'elle ne saurait être comparée à l'hystérectomie dans les autres cas.

Ce sont donc là, en somme, des indications très

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exceptionnelles, et purement facultatives. On peut, dans tous ces cas, passer par le vagin pour enlever l'utérus. Mais les raisons qui peuvent engager à passer par Tabdomen sont d'une importance à peu près égale.

11 n'en est pas de même dans d'autres circonstances, oïl les indications de Thystérectomie vaginale se précisent à mon avis d'une façon formelle. Je veux parler de certaines suppurations pelviennes aiguës, virulentes, à marche progressive et envahissante. Dans ces conditions, le chirurgien n'a pas le choix et l'hystérectomie vaginale doit être pratiquée de préférence à l'hystérectomie abdominale. Lorsqu'il y a, autour de l'utérus, des poches purulentes multiples, annexielles ou péritonéales,et que ces poches purulentes sont encore en activité, lorsque les malades ont la fièvre et que, malgré tous les soins, ces foyers péri-utérins ne veulent pas refroidir, j'ai la conviction qu'une opération abdominale devient grave, et du fait de la difficulté et de la longueur de l'opération et du fait surtout de l'inoculation possible de la grande cavité péritonéale par les organismes infectieux qui pullulent dans ces foyers virulents. J'ai vu, pour ma part, des malades succomber dans ces conditions, malgré les opérations les mieux conduites. Ce qu'il

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faut faire dans ces graves circonstances, c'est le drainage des poches purulentes. La colpotomie y suffit souvent, lorsque les poches sont accessibles, pas trop élevées et en nombre restreint. Mais elle ne suffitpas toujours et parfois, pour pratiquer au centre du bassin une large voie de drainage, il est indispensable d'extirper l'utérus, et d'enlever, suivant l'expression imagée de Péan, la bonde qui ferme le bassin. L'hystérectomie vaginale, dans ces conditions, constitue une intervention héroïque, elle donne parfois des résultats presque miraculeux, et j'ai vu des malades dans un état presque désespéré, avec 40 et 41^, et des phénomènes d'infection gagnant d'heure en heure, qui ont été sauvées par une hystérectomie vaginale, et qui, j'en ai la conviction absolue, eussent succombé, et succombé rapidement, aux suites d'une laparotomie.

Dans ces conditions, l'opération peut, il est vrai, être extrêmement difficile. L'utérus, adhérent de toutes parts, perdu au milieu de poches suppurées, peut être presque impossible à abaisser. Parfois on ne peut faire aucune opération régulière, et, même avec beaucoup d'habitude et d'habileté, on n'arrive que péniblement à enlever morceau par morceau, et quelquefois incomplètement, un utérus presque invinciblement fixé dans le bassin. Mais la guérison n'a rien à voir avec la régularité de Topé-

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ration, et Ton voit souvent de véritables résurrections suivre une intervention qui, au point de vue technique, avait été fort peu satisfaisante.

Ce n'est donc, comme je Tai dit, écrit et répété depuis longtemps, ce n'est « ni la complexité plus ou moins grande des lésions, ni les adhérences avec les organes voisins qui doivent entrer en ligne de compte dans le choix de l'opération, c'est, avant tout, le degré de leur infection et de leur virulence. »

« Les annexites chroniques, bilatérales, froides, en dehors des poussées aiguës, sont toutes, sans exception, justiciables de Thystérectomie abdominale. L'hystérectomie vaginale, au contraire, sera réservée aux suppurations virulentes, aiguës, menaçantes, à foyers multiples et à tendance envahissante ^ .»

C'est pour les mêmes raisons, c'est pour réaliser le drainage du bassin et éviter en même temps rinoculation de la grand séreuse péritonéale, que je conseille de pratiquer Thystérectomie vaginale dans certaines infections pelviennes suraiguës. J'ai, pour ma part, trois fois au moins, dans des pelvipéritonites blennorragiques à marche presque foudroyante, dans lesquelles les accidents d'infection

1. J.-L. Faure. Chirurgie des annexes de l'utérus, Paris 1902,

HYSTERECTOMtE VAGINALE

générale s'aggravaient d'heure en heure, au point que tout espoir semblait perdu, arrêté net les phénomènes de diffusion de Tinfection pérîtonéale qisi montait vers le grand bassin, en pratiquant Thys* térectomie vaginale- Celle-ci, dans ces conditions, est extrêmement facile et se fait en quelques minutes, car il n'y a point d'adhérences et Futérus est pour ainsi dire sain.

C'est pour des raisons identiques que je conseille formellement d'av^oîr recours, dans V infection puerpérale^ à rhystérectomie vaginale. U n'y a pas de foyer plus septique ni plus virulent qu'un utérus puerpéral, et si on se décide à Tenlever, lorsqu'on a perdu tout espoir d'obtenir la guérison par un moyen moins radical, c'est par la voie vaginale que Fou devra le faire, puisque, grâce à la modification d oatillage dont j'ai parlé plus haut, etque j ai proposée (voir p. 135), cette opération, qui passait pour impraticable, est enréahté très facile. Pour moi, je me refuserai toujours à aller exécuter des manœuvres intra-péritonéales sur un organe aussi virulent qu'un ulérus puerpéral, quand je pourrai faire autrement, et les quelques succès que m'a donnés Fhystérectomie vaginale ne sont pas, bien au contraire, pour me faire changer d'avis.

Cette discussion sur les indications de Fhystérec-

tomie vaginale me permettra d'être très bref sur sa technique.

Puisque, dans la plupart des cas, sauf dans les suppurations pelviennes compliquées et virulentes avec adhérences étendues, on se trouve en présence d'un utérus mobile et facilement abaissable, ceux qui ne sont ni mobiles ni abaissables devant être extirpés par Tabdomen, on sera presque toujours conduit à employer Thémisection antérieure, qui est, dans les cas faciles, le procédé le plus simple, le » plus rapide et le plus élégant.

C'est donc à Xhéniisection antérieure que Ton aurarecours dans les hystérectomies vaginales pour cancer au début, pour petit fibrome, métrite invétérée, prolapsus, hémorragies incoercibles.

Dans les cas où le fibrome est plus volumineux, on pourra être contraint d'avoir recours au morcellement. Mais, en principe, on ne doit plus extirper par le vagin un fibrome assez gros pour qu'il soit nécessaire de le morceler.

C'est donc presque exclusivement dans l'hystérectomie vaginale pour suppurations pelviennes qu'on pourra être obligé de varier sa technique.

Si, dans les cas faciles, lorsque l'utérus est bien mobile et se laisse facilement abaisser, l'hémisection antérieure de Doyen est encore et toujours le procédé de choix, lorsqu'il y aura des adhérences et

HYSTKRECTOMIE VA«r[NALIÎ

des obslacles à rabaissement, on commencera par libérer le col sur les cotés, à l*exempledeSegond, en sectionnant Tétage inférieur du ligament large et des ligaments utéro-sacrés. L'abaissement de deux ou trois centimètres, qui se produit souvent à la suite de cette manœuvre, peut suffire ponr quil soit possible de pratiquer alors riiémisection antérieure, et d^extérioriser Tutérus en rinfléeliissant en avant. Si la résistance à cette inflexion est trop forte, et si la paroi antérieure ne se laisse pas attirer, on tentera d'employer lliémîsection totale de Mnller-Qnénu, qui permettra parfois de réussir. Si enfin Tutérus est fixé dans le bassin, au point de ne pouvoir se laisser abaisser d'une façon sensible, et que Ton pense devoir, malgré tout, l'enlever afm de parvenir aux poches purulentes qui Fentourent et de pratiquer un drainage efficace, on pourra être conduit à pratiquer un morcellement long, difficile et pénible, en suivant autant que possible la technique décrite plus haut et en s'efforçant de ne jamais perdre le contact de Tulérus et de ne jamais s'écarter de la ligne médiane. (3n n'oubliera pas qu en cas de difficultés trop considérables on trouvera dans Tincision du vagin et de la vulve une ressource précieuse. On arrive ainsi peu à peu et non sans peine à enlever Tutérus. Quelquefois ou en laisse des fragments, ce qui, dans les suppura-

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tions pelviennes est à peu près sans inconvénients, pourvu que toutes les poches septiques tubaires ou autres soient bien ouvertes et largement drainées.

Parfois la manœuvre que j'ai décrite sous le nom de segmentation transversale de Tutérus et des ligaments larges, pourra rendre des services pour atteindre une corne utérine difficilement accessible.

Enfin, dans l'infection puerpérale, on pratiquera rhémisection antérieure, mais en ayant soin, dès le début, d'employer pour abaisser Tulérus des pinces à larges plateaux, manœuvre capitale qui fait de cette opération, qui passe pour impraticable, une opération des plus simples.