EXTIRPATION PREMIÈRE DE L'UTÉRUS

rus est peu adhérent aux annexes, il peut être quelquefois rendu très difficile par les adhérences intimes qui unissent souvent les annexes à l'utérus. En réalité, les pinces à longs mors, que Terrier recommande de mettre de haut en bas de chaque côté de Tutérus, sont inutiles et il suffit de descendre le long du bord interne en pinçant devant soi les quelques vaisseaux qui peuvent saigner. On tourne ainsi la difficulté qu'il peut y avoir à placer de chaque côté, sur l'insertion utérine du ligament large, les deux pinces parallèles entre lesquelles portera la section et qu'il peut être impossible de mettre en place par suite de l'adhérence des poches salpingiennes à la partie latérale et postérieure de l'utérus.

Mais on peut avoir, malgré tout, beaucoup de mal, avec ou sans pinces, à séparer les annexes de l'utérus sans les déchirer et sans les ouvrir. Nous allons voir que, dans ces conditions, il y a mieux à faire.

Quoi qu'il en soit, dans les cas d'annexites doubles adhérentes et difficiles, le procédé de Terrier est excellent. Ce n'est pas, à mon avis, le meilleur, rnais cela ne l'empêche pas d'être excellent.

D. — HYSTÉREGTOMIE PAR HÉMISECTION

Ce procédé, que j'ai exécuté et décrit pour la

Fig. 46. — L'utérus est saisi avec deux pinces et attiré vers le haut. Début de riiéinisection.

première fois en 1897, est d'une grande simplicité.

YSTKRECT0Mriî>it1t îlKMrsiaiTION

Le ventre étant largement ouvert et les intestins bien protégés par des compresses, comme clans tous les procédés, on saisit le fond de Futérus

M"i^. i7. — I/hémisecUon est tci [iiiriée jus([u"à riblhiiie. Section de 1& moitié droite au niveau de rislliiiie.

^^vec deox pinces solides qat mordent chacune un jpeu en dehors de la ligne médiane.

Puis, avec de forts ciseaux droits, on sectionne ^iilors l'utérus sur la ligne médiane, du fond vers le ^3ôL On poursuit cette section jusqua Vislhme, au xiiveau du cul-de-sac vésico-utérin, il est très facile»

82 L'nVSTÏÎRECTOMtE

en se repérant sur la cavité utérine, qu'on n'a qu'à suivre, de se tenir exactement au milieu de Tutérus et d'éviter ainsi toute hémorragie. Le suintement

sanguin est insignifiant (fig, 46).

Fig. 48. — La (iiùilié utyiiiie Jclmîice «Jii ci>l t?st atlirée vers le huut. Pi D cernent ûv. Vniévlne droite.

Après le premier coup de ciseaux qui ouvre le fond de la cavité utérine, j'ai l'iiabitude d'enfoncer dans cette cavité la lame dn thermo-cautère et de ItX stériliser énergiquement.

UYSTERKCTOMIE PAR UliMISECTlOX

L'utérus se trouve ainsi partagé en deux moitiés, jusqu'à risthme. On saisit alors une des moitiés, La droite, par exemple, avec une pince à traction

Filk'. iO. -* HeiiverâLmiont ik la muîtië utorinti droito. Pîinjonient el sectiuri du ligament largi\

qui vient s'amarrer près de l'isthme et, d'un coup 4b gros ciseaux courbes donné au niveau deTisthme Oïl sépare cette moitié utérine du col auquel elle r tenait encore (fig, 47),

En tirant sur cette moitié utérine par la pince

LHYSTORECTOMJE

amarrée près de la trancheinférieure, on la retourne en la faisant pivoter autODr de rinsertion des annexes. On aperçoit alors par leur côté interne les vaisseaux utérins qu'il est facile de couper aprfes

Fig. tiO. — Lîi juoltié ukVme droita a éié enlevée apWjït pinccnieiiL û\t ligament hiijs^e. Section de la moUié gauche au niveau de risilim^ et piïieenient de l'ulêrine.

les avoir pinces (fig. i8)* En continuant à tireL* sur la moitié utérine renversée, on attire les annexes que la main gauche, profiiant de Tespaco laissé libre par le renversement de la moitié uté—

HVSTEREGTOMIE PAR riKMISECTtON

fine, cootribue k décoller en les attaquant par-dessous. Quand le décollement est terminé, on pince le pédicule constitué par le ligament rond el les vaisseaux utéro- ovariens et on le tmncliu, enlevant à

Fig. 5J^ ^ Leslirpation des cîeuv iiuïili.s iiU'Hms est terminue. il iw lostu qaà faire lo surjet pûiitoncaL

la fois les annexes et la moitié utérine correspondante (fig. 40 et 50).

On n'a plus qu'à répéter à gauche une manœuvre identique el à terminer ropération comme à rordinaire (fig. 51),

86 LIIYSTÉRECTOMIE

Ce procédé ne répond évidemment qu'aux cas dans lesquels l'utérus est petit. Il doit donc être, dans les fibromes, écarté de parti pris. Mais, en revanche, il peut être employé dans tous les cas d'annexites. Cependant, ses indications véritables ne sont pas aussi étendues. Elles se réduisent aux cas dans lesquels les annexes sont adhérentes des deux côtés. Dans ces conditions et lorsque les adhérences annexielles aux parois pelviennes sont très intimes, Thémisection utérine constitue le procédé de choix. Il en est de même dans certains kystes bilatéraux inclus dans les ligaments larges et adhérents aux organes du petit bassin. Il est alors très supérieur aux autres et permet de faire, souvent avec la plus grande facilité, des opérations presque impraticables ou tout au moins très difficiles par tous les autres procédés.

Quel que soit le procédé employé, lorsque l'utérus et les annexes ont été enlevés, la fin de l'opération est la même. Il faut lier les vaisseaux et réparer, aussi bien que possible, les brèches péritonéales. Quelquefois enfin, il faut drainer.

Avant tout, il convient de se débarrasser des pinces qui encombrent le bassin et de faire les ligatures.

Je les fais toujours au catgut n° Î2. Je ne laisse jamais dans le bassin une soie ou un fil non résorbable quelconque.

Les deux premières ligatures sont jetées sur les utérines. Pour éviter que les ligatures ne glissent et pour avoir, au point de vue de Thémostase, une sécurité absolue, il est deux précautions que je prends toujours et que je ne saurais trop recommander.

Il faut d'abord passer les catguts dans les tissus avec une aiguille. Il faut même les passer en deux endroits, de part et d'autre du vaisseau à lier. De

88 LHYSTÉREGTOMIE

celle façon, ils sont retenus dans les tissus et ne peuvent glisser.

Il faut ensuite faire systématiquement trois nœuds à chaque catgut. Si deux nœuds suffisent pour les ligatures à la soie ou au fil, ils peuvent être insuffisants pour les ligatures au catgut. Trois nœuds donnent une sécurité complète.

Les ligatures terminées, on oblitère la tranche cervicale par un surjet au catgut n° 2. Pour ce surjet, raigùille à pédale facilite singulièrement les manœuvres. Ce surjet a l'avantage d'oblitérer le col, de favoriser sa cicatrisation et de parfaire son hémostase. 11 est parfaitement inutile de couper le col en biseau, de façon à lui constituer deux lèvres qu'on accole lune à Tautre. Mais il n'y a aucune objection à faire à cette manœuvre, si ce n'est son inutilité même et la légère perte de temps qu'elle occasionne.

Dans certains cas, lorsque le col est un peu gros, on pourra Tévîder en le taillant en entonnoir avec la pointe du bistouri. On peut ainsi se débarrasser d'une muqueuse gênante et enflammée. Le suintement sanguin produit par cet évidement central du col est arrêté par la suture en surjet qu'on applique immédiatement sur lui.

Le col fermé, il ne reste plus qu'à reconstituer aussi bien que possible le péritoine pelvien. J'ai

coutume de le fïiire par un surjet au catgut n^l, pour lequel raiguille à pédale rend encore de précieux services. Je commence le surjet par la gauche, enfouissant dès le début les pédicules des vaisseaux utéro-ovariens et du ligament rond. Puis j'avance de plus en plus vers la droite, sans tirer sur le fit, de façon à ne pas froncer le péritoine et à lui conserver sa souplesse. Au niveau du col, je viens fixer derrière lui, presque au fond du cnl-de-sac de Douglas, le péritoine antérieur, vésical, qui recouvre compltdement le surjet du col utérin, et je poursuis ensuite mon surjet jusqu'à Texlrême droite, ou j'enfouis les pédicules qui s*y trouvent. Lorsque le péritoine pelvien est en bon état, ce surjet si simple et qui demande û peine une ou deux minutes, suffit à le reconstituer parfaitement. Lorsqu'il est détruit, dilucéré, rendu méconnaissable par des adhérences, on peut être conduit à suturer le péritoine vésical au rectum et à i'S iliaque. Mais il n'y a là rien de particulier et ce sont des manœuvres qui, actuellement, sont passées dans les habitudes de presque tous les cliirurgiens.

Pour la suture de la paroi, j'ai coutume de faire trois plans. Le premier, au catgut n^' 1, est constitué par un surjet péritonéal (fig. o!2). Le second est formé de catguts séparés n*^ 2, qui réunissent

90 LIIYSTERECTOMIE

les muscles et l'aponévrose qui les recouvre, tout en ramassant les tissus jusqu'au péritoine, de façon à éviter les espaces morts. Ces catguts sont placés à deux centimètres environ l'un de l'autre (fig. 52). Le troisième plan, enfin, est formé par des crins

Fig. 52.

de Florence qui alternent avec les catguts du deuxième plan et viennent également prendre l'aponévrose dans l'intervalle de ces catguts, d(î sorte que les lèvres aponévro tiques sont, en réalité, rapprochées par un fil, catgut ou crin, à chaque centimètre. Très souvent je remplace le plan superficiel, au crin de Florence, par des agrafes de

DRAlNAGl!: 91

Michel. Mais il est alors très utile, surtout si la paroi est un peu épaisse, d'affronter la graisse sous-cutanée par un surjet au catgut fin.

Je draine le moins possible. Mais si le péritoine est irrégulier, s'il y a des adhérences quelque peu suintantes et qui menacent de donner, dans les heures qui suivront l'opération, quelques cuillerées de liquide séro-sanguioolent, je préfère drainer. Mais le drain que je laisse en place est destiné a conduire directement au dehors le liquide qui s'accumule dans le fond du bassin. Il est donc indispensable que ce drain ne présente micun Iran, sauf à sa partie tout à fait inférieure, qui doit être placée au point le plus déclive du Douglas. Dans ces conditions, tout le liquide qui vient s'accu* muler dans celui-ci pénètre dans le drain par son orifice profond et est expulsé au dehors. On comprend qo'il n'en serait pas de même si le drain portait sur toute sa hauteur des trous latéraux par lesquels le liquide se répandrait de nouveau dans la cavité abdominale.

Au bout de quarante-huit heures, le liquide du Douglas est enlevé par aspiration et le drain supprimé.

Dans les cas oîi les lésions sont graves et oîi il y a lieu de craindre des contaminations septiques, je préfère le drainage vaginal. Il suffit alors, au

9i LHYSTERECTOMIE

lieu de fermer le col par un surjet, de Touvrir en arrière sur la ligne médiane, d'un coup de ciseaux dont une branche pénètre dans la cavité cervicale. Cette section intéresse la totalité de la hauteur du col et la paroi postérieure du vagin jusqu'au fond du Douglas. On a ainsi une vaste ouverture vaginale, qui a, sur l'ouverture que donne Thystérectomie totale, Tavantage de ne pas saigner, et qui suffit au drainage le plus large. Un drain flanqué de deux mèches de gaze stérilisée est introduit de haut en bas par cette brèche et va sortir à la vulve. Puis le péritoine est reconstitué par-dessus.

HYSTÉRECTOMIE TOTALE

Quelle que soit la supériorité de rhystérectomie subtolale, il est des cas dans lesquels il faut enlever le col. C'est d'abord lorsqu'il est, sinon atteint d'épithélioma, au moins douteux, car dans le cas d'épithélioma confirmé c'est celui-ci qui passe en premier, et nous devrons alors employer une technique particulière que je décrirai plus loin. C'est surtout lorsque, sans être suspect de dégénérescence néoplasique, il est extrêmement altéré, comme dans certaines annexites. C'est enfin lorsqu'il n'existe pour ainsi dire pas, et qu'il fait corps avec le reste de l'utérus, comme il arrive dans certains fibromes qui se prolongent jusque dans le col. Ici, il n'y a point d'isthme utérin, point de col proprement dit, et l'on est obligé d'enlever celuici avec le reste de l'utérus. Hormis ces cas, qui sont rares, il ne faut point faire l'hystérectomie

9i LHYSTERECTOMIE

totale, et je ne pense pas qu'elle soit réellement indiquée chez plus de 2 ou 3 p. 100 des malades.

Ici, comme pour Thystérectomie subtotale, et pour les mêmes raisons, il faut donner la préférence aux procédés qui permettent Tattaque de l'utérus et des annexes par leur pôle inférieur. Tout ce que j'ai dit plus haut à ce sujet, subsiste intégralement et je n'y reviens pas (v. p. 44).

Parmi ces procédés il en est trois qui, suivant les cas, répondent à toutes les indications qui peuvent se présenter. Ce sont : le Procédé de Doyen, le Procédé de Kelly-Segond, et enfin XHémisection ulérïne.

A . — Le Procédé de TJoxjen n'est applicable que dans les cas simples et dans lesquels l'utérus est mobile et le cul -de-sac postérieur bien accessible. Mais quand ces conditions sont, remplies^ il devient très facile, très rapide et très élégant. C'est lorsque l'utérus présente un certain volume et en particulier dans les fibromes, qu'il est le plus particulièrement indiqué.

Voici comment il s'exécute :

Le ventre étant ouvert, Tutérus est extériorisé, attiré en avant et, si possible, renversé sur le pu-

HYSTEREGTOMIE TOÏALi:

bis. Le fond du Douglas est alors accessible, et le vagin est ouvert au niveau du cul-de-sac postérieur. Parfois il peut être nécessaire, pour l'ouvrir avec plus de sûreté, de s'aider d'une pince direc-

Fig. 53.

trice introduite par la vulve et qui vient repousser dans le Douglas la paroi vaginale postérieure. Le cul-dé-sac postérieur ouvert, le col est saisi avec une pince et attiré vers le haut, dans le péritoine, à travers la brèche vaginale. Cette manœuvre très

LHY8TÉRECT0MIE

simple quand le col est un peu long, et peut se fléchir au niveau de Tisthme, devient difficile quand

Fig. 54.

il est court, et presque impraticable lorsqu'il est complètement effacé, ou envahi lui-même par le fibrome (fig. 53).

tlYBTÉRECTOMrK TOTALf ^î

Le col, ainsi attiré vers le haut, est solideimmt saisi. On sectionne alors tout autour de lui, avec de forts ciseaux courbes, Finserlion du vagin. Le»

ciseauxne doivent pas s'écarter du tissu utérin, de peur de s'échapper vers les uretères. Lorsqu'ils s'y appliquent étroitement, les uretères ne risquent rien. Au fur et à mesure que la section circulaire de Finserlion vaginale se complète, le col se laisse déplus en plus attirer en haut. 11 se détache de la vessie, à laquelle Tunissent quelques traclus cellaleux, et bientôt l'utérus ne tient plus aux parties voisines que par les ligaments larges (fig. 54), Si les utérines ont été coupées et saignent, on peut lespiocer. Si elles sont encore intactes ou ne dou- R<^nt que peu de sang, on peut attendre pour les saisir que Futérus soit complètement enlevé. Hien û'est plus simple, à ce moment, que de terminer l'opération. La main droite ramasse de bas en haut le ligament large droit, qui est saisi avec une forte pince et sectionné. L'utérus, qui ne tient plus que parle ligament large gauche est basculé à gauche. Le ligament large est déroulé de bas en haut et pédiculisé au niveau du ligament rond et des vaisseaux ûtéro-ovariens, qui sont saisis et tranchés (fig, 5;)).

L'opération est terminée. Il reste à faire Fhémoslase de la tranche vaginale, beaucoup plus délicate que dans la sub totale. On peut alors fermer le

LllYSTÉREGTOMÏK

vagin par un surjet au catgut ou, ce qui vaut mieux, drainer le fond du bassin par Touverture

Fig. 55.

vaginale et reconstituer par-dessus le péritoine pelvien.

B. — Le procédé de Kelly a été modifié par Segond, qui Ta appliqué à Thystérectomie totale. . .

HYSÏtLRECTOMI i: TÛTA LI-:

td

L'opération est exactement Bemblable à celle que j'ai décrite plus haut, sauf en ce qui concerne les manœuvres au niveau du col.

On descend de haut en bas dans le ligament large jusqu'au niveau du col, puis, après avoir pincé Tartère utérine, ou avant de Tavoir fait, si cela paraît plus simple, on cherche au niveau du

ton

l'hysterectomu:

col le cul-de- sac latéral du vagin (fîg- 56), On peut s'aider, pour plus de commodité, d'une pince introduite de bas en haut par la vulve et qui vient faire saillie dans le cul-de-sac latéral. Mais en général cette

Fig. 57.

manœuvre est inutile, car on se rend bien compte, à la différence de résistance des tissus, du point oîi cesse le col et ou commence le vagin. Celui-ci est donc ouvert sur le côté et il est bon, dès lors, de saisir sa tranche avec une pince à plateau, de

hysterkctomil: total ic ioi

façon à ne pas perdre le vagin dès qu il sera sectionné et à pouvoir ensuite l'attirer facilement ver? le haut. Dès que le vagin est ouvert, le col est saisi avec une forte pince, attiré vers le haut, et désinséré comme précédemment avec de gros ciseaux courbes qui ne doivent pas s'écarter du tissu utérin, La désînsertion terminée, l'artère utérine opposée est pincée, Tutérus basculé, et Topération se termine comme dans le cas précédent (fîg. 57).

En somme, le procédé américain diflere du procédé de Doyen en ce que Fattaque du vagin a lieu par côté au lieu d'avoir lieu par derrière. Cette différence est, au point de vue technique, beaucoup plus considérable qu'on ne pourrait le croire au premier abord. Dans les cas faciles, le procédé de Doyen est en efletplus simple et plus rapide , parce qu'il commence par libérer Tutérus de ses attaches inférieures et agit de bas en haut pendant toute la durée de ropération. Mais, dans un très grand nombre de cas, dans tous ceux où la mobilité de TuléruB n'est pas très grande et dans lesquels le cul-de-sac postérieur du vagin n'est pas directement accessible, le procédé de Kelly est plus facile parce qu'il permet, parla section du ligament large, de mobiliser l'utérus et d*arnver sur le cul-de-sac latéral du vagin. 11 est moins rapide et moins brillant, mais il est d'une application plus générale.

lOi LIIYSTERECTOMIE

C. — UHémisertion utérine^ qui n'est, elle, applicable que lorsque l'utérus est petit et ne trouve guère d'indications que dans les annexites doubles, comme je l'ai dit plus haut, sera très rarement pratiquée dans l'hystérectomie totale, parce que les cas sont exceptionnels dans lesquels il est nécessaire de sacrifier le col. Mais, lorsqu'elle est indiquée, elle peut rendre de grands services et donne, en tout cas, pour l'exécution de l'opération, des facilités extraordinaires.

Les premiers temps de l'opération sont semblables à ceux que j'ai décrits à propos de l'hystérectomie subtotale. Il faut seulement avoir soin, dès le début, et avant d'avoir commencé la section médiane de l'utérus, d'inciser le cul-de-sac vésicoutérin et de repousser la vessie vers le bas, en libérant complètement la face antérieure du col et de la partie supérieure du vagin (fig. 58).

On incise alors Tutérus du fond vers le col, en se repérant sur la cavité utérine. Au lieu de s'arrêter au niveau de l'isthme, comme dans l'hysté.rectomie subtotale, on continue la section du col et on tombe bientôt dans le vagin, qui ne tarde pas à être ouvert sur la ligne médiane, en avant et en arrière (fig. 39). On se trouve alors en présence des deux demi-moignons du col. On saisit l'un d'eux, le droit, par exemple, avec une forte pince à trac-

IJY8TKRBCrrO>!IE TOTALE 10:I

lion, et on 1 attire en haut et en dehors. La moitié

Fig. ^8. — Le L'uUiii3'iiaL' vusîco-uli.'rin a é\é iticîsû al la vcssiu rn'jiQUssée vers le ba^. ConiTiiunceiHcnt (h? rjiëmiaeclion ulérino.

latérale du vagin qui s'insère sur lui se tend et rien nV^stplus simple, avec des ciseaux courbes, que

104 LUYSTKiRliCTOMIt':

delà sectionner au ras du tissu utérin, en l'atta-

quant par sa face interne ilig, UOi. Le vagîn débinséré, la moitié utérine correspondante est renversée

mÀ

HYSTÉRECTOMIE TOTALE iDli

et extirpée avec les annexes comme dans Thysté-

Fig", Oft. — î)ésinseiiîun ihi va^in au niveau ih' la nioîUi.' «Iroib

rectomie sublolale. La moitié gauche est alors enlevée pLip des manœuvres identiques (fig, (îli.

r;*IYSTERECTOMIE

Dans les cas ou il est parliculièremenl indiqué, et qui sont presque tous des cas de suppurations

Fit,'. **»l' — l^ii inoiliihltoite a (Hé riiîevé*^. Laaioilié gauche

pelvieunes bilatérales, avec encombrement du bassin et adhérences étendues, ce procédé facilite

UYSTÉRKCTOMIE TOTALE 107

d'une façon singulière la recherche et l'ouverture du vagin. En incisant, en effet, Tutérus sur la ligne médiane, le long de la cavité utérine, on pénètre fatalement dans le vagin, où Ton est conduit mathématiquement. Bien plus, on y pénètre en un point toujours le même, exactement au milieu, aussi loin que possible, par conséquent, des deux uretères, qui sont en dehors et à l'abri de toute atteinte pendant la désinsertion du vagin, parce qu'on attaque celui-ci méthodiquement de dedans en dehors, par sa face muqueuse, au lieu de l'attaquer par la périphérie, un peu au hasard, comme on le fait nécessairement lorsqu'on ouvre le vagin en l'attaquant par le côté.

HYSTÉREGTOMIE ABDOxMINALE POUI{ CANCER DU COL

L'iiystérectomie abdominale pour cancer qui est, comme nous le verrons plus loin, l'opération qu'il faut, en principe, opposer à cette affection, comporte une technique spéciale et qui ne ressemble en rien aux divers procédés que je viens de décrire. Je ne fais allusion qu'au cancer du col, le cancer du corps devant être opéré comme un fibrome et suivant les mêmes principes, avec cette seule différence qu'il est indiqué, par prudence, d'enlever le col en pratiquant une hystérectomie totale. Mais la prise de l'utérus est plus difficile à cause de l'inconvénient qu'il y a à le déchirer, et il est souvent nécessaire de le soutenir par l'intermédiaire des annexes, elles-mêmes assez fragiles, ce qui rend, en somme, l'opération plus pénible et plus déhcate.

Dans le cancer du col, il faut enlever, en même

ilY^TERECTOMIE ABDOMINALE POUR CANCER DU ÙIL \m

temps que Tutéruâ, une certaine partie du vagin, de façoa à dépasseï* largement les limites du mal, et en môme temps le tissu cellulaire paracervical, oîi le néoplasme a une tendance à s'infiltrer.

Cette masse néoplasique cervico-vagino-paramétrique, doit t^lre enlevée en bloc, sans déchirure et sans morcellement, de façon à éviter les greffes et rinlection toujours menaçante par suite de la septicité irrémédiable de Fulcération cancéreuse.

Les procédés d'extirpation de bas en haut sont ^^nc ici inapplicables. Ce n'est pas Tutérus et les annexes qu'il s'agit de séparer des parties voisines. C*est le col et le vagin, et cela ne peut se faire que par une dissection délicate^ minutieuse et lente. Le col et ses insertions vaginales doivent être gardés pour la fin, et la seule façon de procéder logiquement est celle qui consiste à isoler peu i peu Tutérus de haut en bas, à disséquer avec soin la région paracervicate et à sectionner en dernier lieu le vagin, de façon à éviter autant que possible toute infection venant de sa cavité, que les sécrétions du col utérin rendent indésinfectable.

11 faut donc suivre ici, en principe, une marche inverse de celle que j'ai rtjcommandée dans les fibromes et dans les annexites, et extirper Tutérus en cheminant de haid en ùaA\ et en suivant une technique inspirée de la première opération de

MO L'ilYSTÉREGTOMlE

Freund, modifiée et perfectionnée dans ses détails par beaucoup de chirurgiens, et en particulier par Wertheim.

Voici donc comment il faut, à mon avis, comprendre et pratiquer Thystérectomie pour cancer du col utérin.

L'outillage est le même que celui que j'ai îndi-

Fig. C2.

que plus haut. 11 faut cependant y joindre des pinces coudées, comme la pince en L, de Wertheim, (fîg. 62) ou la pince à grande courbure, de GouUioud (fîg. 63) . Ces'pinces sont indispensables pour fermer le vagin avant de le sectionner.

Avant tout, il ne faut entreprendre une hystérectomie abdominale que dans les cas qui ne sont pas trop avancés. Les culs-de-sac vaginaux peuvent être envahis, c'est là un point secondaire. Ce qu'il faut, c'est que la mobilité utérine soit parfaite et que l'infiltration paracervicale n'ait pas encore créé d'adhérences avec les organes voisins, ce qui se traduit en clinique par une immobilisation plus ou moins considérable de l'utérus.

MYSTtm:CTOMrE ABlKiMINALE TOUR CANGKR lUl Cr*L fil

Dans le doule on peut aller voir, on doit mt}me aller voir, de façon à taire profiter la malade des

seules chances de guéri son qu'elle puisse encore es* pérer, mais si une laparotomie exploratrice montre que les lésions sont plus étendues ([u'on ne le pense, si Tutérus est peu mobile, s'il y a une infd* tration des tissus paracervicaux, mieux vaut s*abs*

tenir et battre en retraite, que d'entreprendre une opération sans avoir aucune cliauce sérieuse de

fcj^uérir la malade, avec beaucoup de chances de la tuer.

H Quand, après l'exploration du bassin, et la mise en place de la valve su^-pubienne, on aura décidé d'agir, je conseille formellement de pratiquer la ligature préalable des artères liypogastriques.

Celle-ci^ qui demande à peine quelques minutes, rend les plus grands services. Elle peruiet de gagner du temps et d'économiser du sang ; mais surtout, en réduisant à son minimum Técoulement

112 L'HYSTEREGTOMIE

sanguîn artériel et veineux, elle permet d'y bien voir au cours de la dissection minutieuse qu'il faut faire dans la région des uretères. Je ne saurais trop insister sur ce point, car Thystérectomie abdominale pour cancer est une opération délicate, minutieuse et au cours de laquelle il faut absolument bien voir ce que l'on fait, surtout pendant la libération des uretères, qui constitue le point indispensable et capital de cette intervention.

Dès que les artères hypogastriques sont liées, on commence Thystérectomie proprement dite.

L'utérus est attiré avec une pince qui le saisit par le fond, puis les ligaments larges sont successivement sectionnés de haut en bas, de chaque côté, après pincement et ligature définitive, de façon à éviter l'encombrement par les pinces, des pédicules utéro-ovariens et des ligaments ronds (fig. 64) .

On est alors arrivé sur les côtés du col, qu'on sent, en général, augmenté de volume, et se perdant dans le plancher pelvien. Le péritoine est incisé au niveau du cul-de-sac vésico-utérin et la vessie est refoulée vers le bas et décollée du vagin. Ce temps doit être fait avec beaucoup de soin, à cause de l'infiltration néoplasique de la vessie, qui existe quelquefois. On recherche alors sur le côté l'artère utérine, on la pince et on la sectionne, aussi loin que possible en dehors (fig. 65 et 66).