HYSTERECTOMIE ABDOMINALE POUR CANCER DU COL

C'est ici que se place le temps le plus délicat de Topération, je veux dire la recherche et le dégagement des uretères. // faut roir les nretèrefi et Ton peut dire que toute hystérectomie abdominale dans

Fig. 64. — L'utérus est attiré en haut. Les <leu>c ligaments larges ont été sectionnés.

laquelle on ne voit pas les deux uretères est une opération mal faite. On sait que Tartère utérine passe devant chacun d'eux. Aussi la section des utérines qui les recouvrent et qui les cachent doitelle être faite, autant que possible, avant la découverte des uretères.

H4 L'IIYSTÉREGTOMIE

L'utérine sectionnée, il faut, dans le tissu cellulaire paracervical, aller derrière elle chercher Turetère. La ligature des hypogastriques rend à ce moment les plus grands services en réduisant à son

Fig. {}"). — L'utérus est incliné vers la gauche pour permettre (le pincer l'ulérine droite.

minimum Thémorragie veineuse qui vient voiler le champ opératoire.

Il est souvent utile, pour y mieux voir, de mettre par-dessus la valve sus-pubienne une longue valve vaginale dont le bec qui, va s'engager entre la vessie et la paroi antérieure du vagin, ramène la

EIYSTÊRECTOMIE AlilïDMlNALE VOUR GANCIiR m Ci\L 115

vessie en avant et, en tendant l'ui^etëre qui s'iosere sur elle et est entraîné avec elle, permet de le voir plus facilement (fig, 07).

Si, à cause du sang ou de la graisse, on a des diFficultés trop grandes à trouver ruretere, f/H\i/

/if ni (rottrer, je conseille d'aller sans hésiter le chercher sur la paroi pelvienne près du détroîl supérieur, oia il est toujours facile a découvrir, et de le suivre JLis*|ue dans la région cervicale.

C'est qu'en effet il est indispensable de le disséquer a ce niveau. Il y a souvent, dans cette région,

iH LHYSTÉRKCTOMIK

une induration paracervicale, soit intlamiuatoire, soit néoplasique, induration «jui s étend jusqu'au tissu cellulaire qui entoure l'uretère et qui englobe celui-ci. L'uretère est rarement enrahi par le néo-

Fî^. (i7. — Lit vearsie est. dégagée Ir plus lùin piis^ibli> vers lu pt'iinec. Disseelion el ilégagemcnt des uretèrrs.

plasme, il est enf/lobé, il est entouré, et il est en général assez facile, en se guidant sur lui, de sectionner avec des ciseaux le tissu cellulaire qui Tenserre, de façon à le dégager.

C'est lïY la manœuvre indispensable, la manœuvre

HYSTÉRECTOMn: ABDOMINALK POUR CAÎCCER t>r Ci»L Itî

capitale de rhystérectomie pour cancer. Je ne saurais trop le répéter. Si oo s'éloigne un peu du col en se guidant sur l'induration, on a de grandes chances d'attirer Turelere situé dans la zone indurée et de le blesser, ce qui est un accident grave, Si^ craignant Furetère, on se rapproche inriinctivemeot du col, et que Ton coupe dans la zone indorée, on tranche en plein néoplasme, et on fait une opération vouée d^avance a on échec, ce qui est plus grave encore. Il n*y a qu'une façon de faire ce qu'il faut, et d'enlever la zone indurée et suspecte tout en respectant Turetere : c'est de disséquer celui-ci, et pour le disséquer, il faut le voh'.

Les deux uretères dégagés, le plus difficile est fait. On attire alors Futérus en avant, et on voit, en arrière, de chaque coté du cul-de-sac de Douglas, se tendre les ligaments otéro-sacrés qui limitent Tascension de Futérus, On les pince el on les coupe. Dans quelques cas, il peut y avoir avantage à faire cette manœuvre avant de dégager les uretères. L*utérus qu! ne tient pi as que par le vagin se laisse alors attirer vers le haut, et son ascension n'a de limite que celle qui lui est imposée par la résistance du vagin (lig, 08) .

Celui-ci est alors dénudé en avant et en arrière, aussi bas que possible, juscju'au point, en tout cas,

ns LMiYSTERECTOMIE

ofi la souplesse des tissus montre qu'oa a largement dépasse la zone néoplasîque.

Il importe alors de sectionat/r le vagin sans rouvrir, de façon à éviter une inoculation toujours

Lii gauelio vil IVlro.

dangereuse. Pour y parvenir, on le saisit sur toute sa largeur avec des pinces coudées, en en mettant au besoin deux l'une en face de Tautre. Ces pinces doivent former deux étages, Tun au-dessous du col malade, aussi loin que possible, pour s'éloigner du foyer cancéreux^ Fautre plus bas encore,

IÏY8TERECT0M1B ABDOxMLNALl!: IMJUR CANCKR DU COL ll".>

presque an oiveao du plancher périnéal. Le vagin est écrasé entre ces deux étages de pinces successives (fig< 69). Avec de bons ciseaux courbes,

on sectionne alors les parois vaginales en passant entre les deux étages de pinces. L'utérus, le col et la portion de vagin pincée au-dessous de lui, sont ainsi enlevés en bloc sans que la cavité vaginale ait été ouverte (Tig. 70) ,

L HYSTERBCTOMfE

Je crois qu'il est bon d'enlever alors les ganglions qui sont souvent situés de chaque coté des parois pelviennes, dans la région de la bifurcation de Tartcre iliaque; cela est facile et n'entraîne pas

Fig. 70. ^ L'ul(5ruB et la partie supérieure ilu vagin OïiL t'ie enlevés. Le \iiji,\n resle fermé pur une pinnv Les uretères apparaissent complètement dégagés.

de délabrement sérieux. Mais je ne conseille pas d'aller plus loin, pour des raisons multiples (voir p. 182)* Essayer d'enlever tous les ganglions et pratiquer révidement pelvien est un leurre. Quant à l'évidement lombo-aortîque, je n'en parle pas. Le résultat le plus clair est d'aggraver effroyablement

IIYSTEREGTOMIE ABDOMINALE POUR CANCER DU COL \±i

le pronostic opératoire déjà très sérieux, sans donner plus de chances de guérison définitive. Je Tai fait autrefois, j'y ai renoncé, et je ne saurais conseiller à qui que ce soit de faire ce que je ne fais pas moimême.

L'hémostase terminée, il faut drainer par le vagin, en laissant une mèche de gaze stérilisée qui tamponne légèrement, et fermer exactement le péritoine par-dessus.