SYSTÉMATIQUE DE LA MÉTHODE NOUVELLE

Avant la (liscussion de 1888, j’avais publié quelques observations de fibromes utérins traités par riiystérectomie vaginale, et préconisé cette manière de faire à une époque où la plupart de mes collègues n’y pensaient guère et n’étaient pas loin de m’accuser d’un certain parti pris b Je l’avais aussi employée contre la métrite fongueuse avec lésion des annexes, la rétrollexion, le prolapsus, la névralgie ])elvicnnc rebelle. Mais il y avait loin de

> Soc. (le ch., 2.‘I mai 1888 ; Union nn'-d., 10 février et 2 juin 1888.

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ces quelques faits épars à une méthode suivie et Lien réglée.

Un premier cas doit être éliminé d’abord : c’est celui d’une femme de trente-trois ans, que j’ai opérée le 27 mai 1886 à l’hôpital Bichat, croyant à un cancer ; elle n’avait qu’une métrite. L’observation est publiée dans la thèse du D" de Madec ^ sous la rubrique a épithéliome du col » ; l’examen histologique ne m’a été remis que plus tard. La femme, que je n’ai pas perdue de vue, n’a cessé depuis lors d’être bien portante.

Une autre fois, en juin 1888, j’ai opéré sciemment, pour une métrite fongueuse, une malade qui avait d’anciennes lésions des annexes et des hémorrhagies profuses. J’ai sculpté, au milieu de masses adhérentes, un ùtérus immobile, volumineux et bourré de végétations. Les ovaires et les trompes sont restés en place, et la femme a été parfaitement guérie. J’ai fait là d’instinct et sans règles précises ce que nous faisons aujourd’hui couramment contre les inflammations complexes de l’appareil utéro-ovarien.

Mon premiercasderétroflexion est du 28 avril 1886~.

1 R. DE Madec, Traitement chirurçjical du cancer de l'utérus. Paris, 1887, p. 82.

- Union médicale, 17 juillet 1886.

C’était une femme de vingt-six ans, profondément anémiée, an teint cireux, ayant un utérus total(îment fléchi, mais sans adhérences, et des métrorrhagies abondantes, continuelles, depuis plusieurs années. Elle était d’nne extrême faiblesse, rendait peu d’urine, ne mangeait plus, et souffrait cruellement malgré la simplicité de la déviation utérine et l’absence de complications pelviennes. La vie étant immédiatement compromise, l’opération d’Alexander et l’bystéropexie n’ayant pas à cette époque une valeur reconnue, l’hystérectomie vaginale me parut le meilleur parti à prendre. Je pense encore aujourd’hui qu’en pareille circonstance, et pour une femme ayant quatre enfants, l’intervention la moins douteuse et la plus radicale s’imposait. La guérison fut complète et dure depuis sept ans.

L’extirpation que j’ai faite pour une procidence totale, le 25 juillet 1886 \ m’a démontré ce que je n’ignorais pas, à savoir la facilité relative et la bénignité extrême de l’opération dans les cas de ce genre; en second lieu, la possil)ilité d’une chute secondaire des parois vaginales a])rès l’extirpit^ tion, et par suite rohligation de considérer celle-ci

* L'niüii inérlicale, ü décciiibrc 1880,

IIYSTÉMECTOMIK.

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comme une opération préliminaire. L’hystérectomie m’apparut alors comme une ressource précieuse contre les chûtes rebelles ; je dirai plus loin les réserves que l’expérience m’a forcé d’apporter à cette manière de voir.

Citons enfin une malade affectée d’une névralgie pelvienne des plus graves, opérée en octobre 1887, et dont j’ai parlé à diverses reprises h L’ablation simultanée de l’utérus et des annexes fut choisie parce que la douleur n’avait pas de localisation précise. L’opération réussit à souhait et mon but fut atteint. Voilà encore un fait où je n’ai pas attendu les conseils qu’on nous a donnés depuis pour trouver à l’hystérectomie vaginale une indication que la laparotomie me paraissait impuissante à remplir il mérite de figurer dans la discussion qui s’agite entre les deux méthodes, et je le rappellerai en temps utile

' Semaine médicale, 12 septembre 1888. — Congrès français de chirurgie, 5® session, 1881, p. 200.

‘-i Mes observations’ commencent en avril 1886. Or, Péan fit sa première hystérectomie vaginale en dehors dn cancer le 16 février 1885, pour une métrite donlonrense, chez une femme cjui avait subi trois ans auparavant la castration ovarienne ; la seconde eut lieu en novemlire 1886 et la troisième en novembre 1887. De son côté. Doyen (de Reims) fit sa première ablation d’annexes par la voie vaginale le 3 décembre 1887.

On le voit, les cas sont discrets et la méthode n’existe pas encore. Aussi les recherches de priorité, pour celte époque, me paraissent-elles dépourvues d'intérêt.

Les cinq observations qui précèdent auraient pu me servir, à la Société de chirurgie, pour améliorer ma statistique de 1888; mais je n’en ai rien dit, parce que la discussion portait uniquement sur le cancer. Aujourd’hui, elles s’ajouteraient légitimement aux faits nouveaux que j’ai recueillis à partir de l’année suivante.

Ces faits sont très inégalement répartis entre les cinq dernières années. En 1889, j’ai un cas intéressant de prolapsus récidivé et compliqué de fibromes (n® 1). En 1890, j’ai quelque honte à signaler une métrite hémorrhagique enlevée pour un cancer (n® 17).

Avec l’année 1891, nous entrons dans une phase nouvelle. L’hystérectomie vaginale, érigée en méthode générale de traitement contre les lésions inflammatoires des annexes C commençait à éveiller l’attention, sans qu’il en fût encore question à la Société de chirurgie. Pour mon compte, j’avais contre elle les idées préconçues que devaient partager tous les cliirurgiens liahitués aux beaux résultats de la laparotomie. Vint alors la communication de Segond ~. Elle rendait clair, admissible, ce qui

^ Pkan, Congrès de dcrlin, 1890; Hull. de rAcadéiiiie de inédeciue, 1890, p. 9.

2 P, Skoom), De Vliyslércclomie vagiiude dans le Iralletnenf des suppurations péri- utérines. Soc. de cliir., 2.‘j lévrier 1891.

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jusque-là ne reposait que sur des assertions vagues et sur des chiffres que personne ne pouvait contrôler. Elle avait pour titre et pour objectif principal les suppurations pelviennes, et nous conseillait de les attaquer par la voie vaginale en supprimant d’abord l’utérus, c’est-à-dire en faisant au sein des lésions un vaste débridement qui permettait d’enlever ou tout au moins d’ouvrir largement les cavités purulentes, d’en assurer le drainage et le retrait rapide. Mais elle contenait aussi des exemples de lésions non suppurées, et l’auteur, en somme, ne tendait à rien moins qu’à substituer la castration utérine à la laparotomie dans tous les cas de lésions bilatérales des trompes et des ovaires, justiciables d’une opération.

Cette tendance nous parut exagérée, systématique. Les résultats que donne la laparotomie n’appelaient pas une réforme si radicale, un pareil cliangement de front. Il nous semblait que, par l’incision suspubienne, nous faisions des opérations moins aveugles, d’abord exploratrices, qui nous permettaient de reconnaître l’état des organes, de revenir sur nos pas en cas d’erreur, de ne sacriber que le nécessaire, enfin d’obtenir des guérisons plus complètes par l’extirpation totale des organes malades,

tandis que la méthode nouvelle inscrivait dans son programme de ne pas tirer quand même, d’ouvrir seulement les poches adhérentes et de laisser sans scrupule des annexes destinées à l’atrophie. J’exprimai le sentiment que nous avions presque tous alors, dans cette phrase qui me paraît trop absolue aujourd’hui : « 11 faut tout sacrifier, sauf la vie de la femme, à l’extirpation totale des lésions. »

Mais, tout en réagissant contre l’opinion exclusive de Segond, je lui fis tout d’abord une concession importante. Quand l’utérus est enclavé au milieu de masses résistantes, formant sous la paroi abdominale des plastrons étendus et faisant prévoir des adhérences multiples de l’intestin, au milieu desquelles sont perdues les trompes suppurées et peutêtre aussi des collections péri-tubaires, la laparotomie est entourée d’écueils. Elle a une mortalité que personne ne nie, si peu élevée qu’elle soit, et à laquelle nul chirurgien n’échappe, si optimistes que soient ses discours. Elle peut rester incomplète, et les poches purulentes qu’on n’a pu extirper, foyers sinueux à parois dures, ouverts à leur partie supérieure et se vidant mal, se transforment en tistules de longue durée. On a beau nous donner des relations encouragea U les, où est mise eu lumière l’habi-

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leté de ro|3érateur aux prises avec des adhérences solides ; nous avons tous passé par là, tous nous savons les succès qu’on peut obtenir, mais tous aussi nous connaissons les échecs. Or, l’hystérectomie vaginale, en faisant un grand trou dans la cavité pelvienne, en ouvrant les poches purulentes à leur partie déclive et réalisant un « drainage idéal » sans violenter l’intestin ni contaminer le péritoine, me paraissait trouver dans ces cas périlleux son indication la plus formelle. ‘

Dans les pyosalpinx d’allures moins graves, dans les pelvi-péritonites moins étendues, à plus forte raison dans les affections non suppurées des annexes, il n’en était plus de même, et la question était fort litigieuse. Mais, toutes réserves faites, j’étais disposé par mes travaux antérieurs à examiner de plus près la méthode vantée par Segond et à ne pas lui répondre par une fin de non recevoir absolue. Dès le 21 mars, et pour ainsi dire sans parti pris, j’enlevai l’utérus chez une femme qui avait eu huit enfants, souffrait beaucoup depuis ses couches et avait des règles douloureuses et abondantes (n° 19). Les annexes volumineuses présentaient une vive sensibilité, et le col utérin, largement ouvert, avait une lèvre antérieure énorme et bosselée et une muqueuse très malade.

oo

qu’on m’avait montrée d’abord comme étant le siège d'un épithéliome ulcéré. L’affection des annexes qui pouvait résister aux traitements conservateurs, à l’amputation du col, l’état pileux de la matrice qui pouvait survivre à l’ablation des ovaires, le souvenir des arguments de Segond auxquels, cependant, je n’étais pas converti, me décidèrent à la castration utérine. Je l’avais faite, il y a cinq ans, dans des conditions analogues ; mais, pas plus qu’alors, je n’y voyais une méthode qui pût être généralisée. Et j’étais si loin d’avoir un plan défini pour ce genre d’intervention, que je laissai en place deux ovaires polykystiques, très volumineux et dépourvus d’adhérences, qui vinrent se présenter à la plaie vaginale cl que j’aurais pu enlever sans coup férir. Je dois dire que, malgré ce détail, la femme est radicalement guérie. ^

.l’avais enlevé d’un seul bloc un utérus mobile; ce n’était pas encore un de ces cas graves où l’organe enclavé est extrait par fragmenls. l>icnt(M une occasion se [)résenta, où l’hystéreclomic vaginale ainsi compr ise me sembla i*éj)ondi‘e aux indications (n^ 20).

E’élait j)endant le Eougi'ès de cbii'urgie, l(^ 20 mars 1801 . Une femme, accouchée normabmieut bî

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18 janvier, avait eu après sa couche une métrorrhagie ahondante, puis des douleurs vives et de la fièvre. Elle avait maintenant une grosse collection purulente, assez élevée sur le bord gauche de futérus, entourée d’un magma intestinal qui montait au voisinage de l’ombilic et promettait de sérieuses difficultés après l’ouverture du ventre. La fièvre dépassait tous les jours 39”, presque sans rémission.

Ledru (de Clermont-Ferrand], Martel (de Saint- Malo), Larabrie (de Nantes) assistèrent à l’opération. C’était la première fois que je faisais le morcellement sur une indication de cet ordre. L’utérus était immobile; son tissu friable, sans doute à cause de l’époque assez rapprochée de l’accouchement, donnait de mauvaises prises. Deux fois, pendant que je coupais de bas en haut le segment inférieur, une veine purulente sortit des annexes gauches et coula dans le vagin, preuve que j’avais fait à la collection une ouverture discrète. Après l’ablation du col, j’entamai le corps de l’utérus et j’en enlevai des morceaux; mais à ce moment l’opération devenait laborieuse et se prolongeait. Tout chirurgien qui s’est trouvé engagé dans un pas difficile devant des spectateurs trop nombreux et trop attentifs, sait combien il faut de sang-froid pour résister au désir

(le justifier cette attention par une opération rapidement terminée et un programme intégralement rempli. Ma résolution fût bientôt prise de rester en route plutôt que de rien compromettre; et je laissai en place le fond de Tutérus, comme on est quelquefois obligé de le faire dans les cas les plus ardus, et 'Comme je ne le ferais plus aujourd’hui dans un cas pareil. Tout alla bien ; la collection purulente, insuffisamment ouverte, mais débarrassée du rempart que lui opposait la moitié inférieure de Tutérus, continua de se vider les jours suivants et revint promptement sur elle-même ; la guérison fut complète.

Ap rès ce premier fait, le hasard sembla réunir entre mes mains des documents pour plaider la cause de l’hystérectomie. Une femme de quarantesix ans (n'’ 21) vint me trouver, à qui j’avais fait la castration ovarienne onze mois auparavant, pour des rnétrorrhagies graves et continuelles depuis trois années. Les pertes n’ayant j)as cessé, j’avais fait en novembre 1890 un curage de l’utérus el enlevé d’abondantes fongosités. Après une rémission de ({uelques semaines, reprise des accidents avec la même inlensilé, obligeant au repos et (‘mpêcbanl tout Iravail. C’élaitbien la preuve ([u’a|)rès l’ablation des ovaires rulérus peut l'esler en activité mor-

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bide, saignant et douloureux, et donner le regret de n’avoir pas tout enlevé. Que faire, après l’insuccès de la laparotomie et celui d’un traitement direct appliqué à la muqueuse utérine? L’hésitation n’était pas permise. L’utérus, un peu gros, mais très mobile, fut extirpé le 9 avril 1891 ; c’était un type de métrite fongueuse, les cornes utérines formant deux loges presque séparées, deux nids de végétations que sans doute la curette n’avait pu atteindre et nettoyer complètement. Inutile d’ajouter que la femme, après quatre ans d’immobilité, marche, court, travaille et n’a plus d’ennuis.

Deux jours après, j’allais au Havre, pour une malade qui souffrait depuis une quinzaine d’années, à la suite d’une couche difficile (n'' 22). Pendant cette longue période, elle avait eu les accès fébriles, les poussées de pelvi-péritonite auxquels donnent lieu les affections des annexes qui, à défaut de suppurations graves, aboutissentà un état chronique de douleur, d’impotence et de nervosisme qui rend la vie lamentable. Sur les quinze années, il y en avait eu cinq de calme relatif, mais à la condition de rester presque toujours étendue. Et depuis quelques mois la malade ne quittait plus son lit ; depuis trois semaines surtout, la douleur avait repris une nouvelle inten-

sité vers la fosse iliaque droite, son siège de prédilection. La malheureuse n’avait plus de patience, elle demandait une opération et la voulait immédiate. C’est alors que je fus appelé par le D" Fauvel, qui la voyait depuis quelque temps.

Je lui trouvai un vieux col déchiré, peu volumineux, un utérus à peu près immobile, enveloppé d’adhérences. A gauche, le cul-de-sac vaginal était rigide, sans souplesse; mais c’est à droite surtout que l’organe était flanqué d’une masse dure, ligneuse, donnant la sensation du « vagin de carton ». 11 n’y avait ni fièvre ni aucun signe de suppuration, mais le toucher éveillait une vive sensibilité à la pression des culs-de-sac et au moindre mouvementderutérus.

Je ne me souciai guère d’aller dissocier par la voie sus-pubienne ces annexes ratatinées et ces vieilles adhérences; je craignais de ne pouvoir enlever i*ien ou })resque rien des parties malades et de laisser dans le petit bassin des lambeaux saignants, déchiquetés, en un mot de faire une lapai*o tonde très incomplète. Au contraire, il me sembla j)Ossible et rationnel d’enlever l’idérus par la voie vaginale, sans [)réteudre à l’ablation complète des ovaires et des ti*ompes.

(^est ce ({lie j’entrepris avec l’aide des docteui's Fauvel, Dugardin et Ilotard. L’utérus ne descendait

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pas ; je le morcelai peu à peu et je parvins sans trop (le peine vers le fond de l'organe. Le péritoine n’était pas ouvert, car les adhérences oblitéraient complètement le cul-de-sac de Douglas; même en avant, après le décollement delà vessie, je n’arrivai pas à voir la surface polie de la séreuse. C’est alors que la poursuite du morcellement devint difficile. Le chloroforme et les instruments occupaient deux de mes aides; Fauvel prenait une part directe à l’opération et me secondait en habile chirurgien, mais il était seul. Je pris donc le parti de laisser incomplète une opération que j’aurais certainement achevée dans des conditions plus favorables, et j’abandonnai le fond de l’utérus après en avoir enlevé la plus grande partie. Six mois plus tard, je recevais les nouvelles suivantes: pendant les premières règles après l’opération, vive sensibilité de rutérus et de l’ovaire droit ; peu ou point de douleur aux dernières époques ; en résumé, la malade a quitté son lit depuis longtemps et va très bien.

A partir de ce moment, ayant mis à l’épreuve et connaissant bien les modifications du manuel opératoire qu’imposent les adhérences et l’enclavement de l’utérus, je me décidai à soumettre la méthode nouvelle à une expérimentation réglée, systématique. Voici

les raisons qui me déterminaient à abandonner Top j)0sition que j’avais formulée à la Société de chirurgie :

La question opératoire était jugée à mes yeux. Je connaissais les suites immédiates ; j’avais conscience de ne pas exposer mes malades à plus de dangers par cette voie que par la laparotomie ; j’espérais même opérer, dans certains cas difficiles, avec une sécurité plus grande. J’avais donc le droit d’ <( expérimenter)).

Ce premier point hors de cause, restait à étudier le résultat thérapeutique. C’était même pour moi la question principale, car dans bon nombre de cas le chirurgien n’aurait qu’à choisir celle des deux opérations qu’il aime le mieux, si par deux voies opposées elles aboutissaient au même point. Mais il y a une grosse différence : l’une sacrifie rutérus et l’autre le respecte. Au point de vue des suites éloignées, c’est un fait de premier ordre, et Segond l’a bien fait ressortir. Pourquoi laisser l’organe qui est la source du mal, qui peut entretenir les douleurs et s’opposer à la guéiâson complète? Au contraire, les trompes et les ovaires s’a(ro|)hient et demeurent silencieux après l’hystérectomie, si bien (pi’il vaut mieux enlever l’utéiais en laissant des lambeaux d’annexes que d’enlever intégralement les annexes en laissant l’utérus. Kn fait, la Ia[)ai*otomie man({ue

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parfois son but; quelques malades restent souffrantes et nerveuses. Celles-là ne sont pas si nombreuses qu’on a bien voulu le dire, quand on a soin de ne pas ouvrir à la légère toutes les femmes qui se plaignent, et de ne faire que des opérations nettement justifiées ; néanmoins, nous connaissons tous des malades qui ne sont pas bien guéries ou qui ne font été qu’au bout de longs mois. Devons-nous avoir des guérisons plus constantes et plus franches par la suppression de l’utérus, de ses réseaux vasculaires, de ses plexus nerveux et de ses acte& réflexes ? Encore une fois, c’est là un des points les plus intéressants du débat qui s’est ouvert à la Société de chirui'gie ; c’est le problème dont la solution m’a paru assez importante pour m’engager à ne pas suivre une ligne de conduite inflexible.

Dans cet esprit, je me mis à pratiquer régulièrement riiystérectomie vaginale dans les cas de lésions inflammatoires de la cavité pelvienne assez graves pour motiver une opération radicale, et toutes les^ fois qu’une raison particulière ne me paraissait pas militer en faveur de la laparotomie. C’est dire que celle-ci perdit du terrain et devint un peu plus rare dans mon service pendant ces dernières années. Voyons ce qu’il en advint.

Le tableau suivant n’a aucune prétention à la rigueur anatomique. J’ai groupé de mon mieux les faits que leurs affinités cliniques rapprochent naturellement ; il n’y faut voir qu’un simple moyen d’étude.

Guérisons Morts

61 suppurations pelviennes (1 hématosalpinx, 1 kyste dermoïde, 1 salpingite

tuberculeuse) 56 5

5 hématosalpinx non suppurés (3 héma-

tocèles pelviennes) 4 1

42 salpingo-ovarites parenchymateuses,

hydrosalpinx, processus fibreux (3 erreurs de diagnostic : 1 tumeur maligne, 1 kyste dermoïde, 1 kyste séreux

uniloculaire) 40 2

21 rétroversions compliquées 21

16 petites lésions 16

17 névralgies pelviennes 15 2

20 hystérectomies vaginales secondaires

(^a|)rès castration ovarienne) .... 20

43 fibromes utérins 42 1

5 prolapsus (2 com[)liqués) 5

64 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

Ce relevé donne une mortalité de 4,78 pour 100, qui s’élève à 5,10 si je l’additionne avec celui des cancers. Une remarque importante, c’est qu’il ne s’agit pas ici d’une proportion imaginaire et purement arithmétique, trouvée par le calcul sur un nombre infime d’opérations, mais que, l’ensemble des faits dépassant de beaucoup la centaine, mon chiffre de mortalité est une valeur exacte et une vérité clinique.

Parmi les échecs, les uns étaient inévitables, et dans les autres une erreur de ma part ou quelque male chance est intervenue. Je pense qu’il serait ambitieux de vouloir atteindre une plus grande perfection. Avec ses défauts, ma statistique est bien faite pour plaider la cause de l’ hystérectomie vaginale ; car, étant donné qu’elle comprend les cas les plus graves, devant lesquels je n’ai jamais reculé, les utérus enclavés, les suppurations complexes, les fibromes volumineux et multiples, une mortalité de 5 pour 100 est vraiment bien minime, et j’ai la certitude que la méthode, appliquée dans les mêmes conditions, n’a pas donné jusqu’ici de meilleurs résultats.

J’ai tenu à faire une statistique de bonne foi. C’est peut-être la raison pour laquelle je n’ai pas un plus

SUPPURATIONS PELVIENNES

grand nombre de suppurations pelviennes, ayant eu soin de ne donner ce nom qu’à des collections purulentes bien nettes, et non pas à toutes les salpingites dans lesquelles on trouve un peu de muco-pus à rintérieur de la trompe. Une autre cause est aussi que j’en ai opéré plusieurs par la laparotomie, pour les motifs que je dirai plus loin (p. 247). •

De même, j’ai évité de ranger sous l’étiquette banale de salpingo-ovarites, pour augmenter leur importance et leur dangers, les « petites lésions » que j’ai opérées à bon escient et auxquelles je trouve un intérêt particulier.

SUPPURATIONS PELVIENNES