MORTS

.le commencerai par les cas malheureux, atiii qu’on ne m’accuse pas de vouloir en diminuer l’im- ])ortance. Aussi bien, ils ont largement coniribué à m’instruire et ne sont ])as les moins utiles à corînaître en détail.

C’est d’abord une femme de ti*ente-(piali e îins

IlYSTKHKCTO.MfK.

(n^ST), qui avait depuis quatorze ans des douleurs d’origine puerpérale ; état fort grRve depuis deux mois, 40'’ tous les jours, et une énorme poche fluctuante qui dépassait l’ombilic. Je reconnus un pyosalpinx de dimensions insolites, qui se présentait ainsi : l’utérus était repoussé en avant et le doigt sentait dans le cul-de-sac de Douglas, un peu haut, mais à n’en pas douter, la partie inférieure de la collection liquide. L’énucléation de l’utérus devait ouvrir tout naturellement, au bon endroit, cette poche accolée à sa face postérieure, et lui laisser le champ libre, sinon pour sortir en masse — car il y avait certainement des adhérences du côté de l’abdomen, — du moins pour se vider d’un seul coup, se rétracter sans gêne et s’oblitérer promptement.

L’opération fut faite en présence de Jude Hue (de Rouen). Le morcellement se fît sans encombre, et mon étonnement fut grand, lorsque j’eus placé deux pinces longuettes sur les cornes utérines et enlevé le dernier fragment, de voir que rien ne coulait. La trompe gauche, très volumineuse et mollement adhérente, fut enlevée après quelques tractions; elle entraîna avec elle toute une grappe de ces kystes séreux, transparents, que nous trouvons souvent autour des annexes malades, et qui occupait le cul-

SUPPURATIONS PELVIENNES

de-sac de Douglas. Je compris alors que cette masse m’avait donné la sensation de flot, en transmettant les pressions exercées sur le ventre, et que je l’avais prise à tort pour la partie inférieure de la grande collection liquide. Quant à celle-ci, elle ne paraissait pas, et j’avais devant moi la plaie vaginale entièrement libre. En l’ouvrant à l’aide des écarteurs et des pinces, mon regard plongeait dans la cavité pelvienne; l’ablation derutérus avait laissé un grand vide, non limité par des adhérences, au fond duquel je voyais le gros intestin et ses appendices épiploïques. Je comprenais bien, en tirant sur la pince attachée à la corne droite, qu’elle tenait la partie inférieure de la poche purulente ; mais cette pince ne cédait pas à mes tractions, mon doigt introduit derrière elle ne trouvait que la face postérieure du ligament large ; bref, la trompe s’était développée tout entière au-dessus du détroit supérieur, et sa partie la plus déclive ne descendait pas au-devant de mon bistouri.

L’hésitation était })ermise. Aujourd’hui, je serais moins embarrassé : je disposerais deux ou trois é|)onges pour refouler l’intestin et limiter la cavilé [lelvienne ; puis, attirant la corne au maximum, j’irais ouvrir la poche en ai*rière et au-dessus de la

68 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

pince. Le pus coulerait en avant des éponges ; après l’évacuation, lavage de la cavité purulente au sublimé ; des lanières de gaze iodoformée la rempliraient mollement et des tampons seraient placés à côté d’elle. La pression de l’intestin aurait bientôt fait de réduire cette énorme poche, et la guérison serait vite obtenue. Mais alors (avril 1891) mon expérience n’était pas faite; je craignis d’ouvrir si haut la trompe dilatée et de verser son contenu dans le péritoine libre et sans adhérences. D’autre part, ne trouvant pas prudent de laisser à la malade sa collection purulente et ses 40% je me décidai à faire, séance tenante, la laparotomie.

Celle-ci fut terminée, quoique difficile, en une demi-heure. Pyosalpinx dépassant l’ombilic, poche mince et friable, adhérences épiploïques et intestinales, pus horriblement fétide. L’énucléation intégrale me conduisit jusqu’au pédicule : c’était la corne utérine serrée par la pince, dont je voyais l’extrémité au-dessus du détroit supérieur. J’enlève la poche en coupant au ras de la pince, je rôtis la surface de section au thermo-cautère, je résèque une masse d’épiploon que le pus avait touchée, enfin je referme le ventre. Malheureusement le pouls est très faible et ne peut se relever ; la mort arrive au bout

SUPPURATIONS PELVIENNES

de quarante-huit heures. A l’autopsie, rien, pas une goutte de liquide, pas une arborisation vasculaire.

La conclusion à tirer de ce fait, c’est que la malade a succombé au « choc » pour avoir subi deux opérations au lieu d’une, alors qu’elle était déprimée, infectée depuis longtemps, et que, malgré son état grave, une laparotomie pure et simple aurait pu la sauver. Il est vrai que j’ai été induit en erreur par une disposition très inattendue, l’élévation extrême de la collection remplacée dans le petit bassin par la grappe des kystes séreux ; mais cette surprise n’aurait pas eu d’importance si j’avais pris la voie abdominale. Bref, la laparotomie était mieux indiquée dans l’espèce, mais avec une réserve : elle était mieux indiquée pour moi, à cette époque — et le serait encore aujourd’hui pour bien d’autres, — mais riiystérectomie vaginale bien conduite n’eût pas été mauvaise.

Le second échec (n® 54) n’a aucune ressemblance avec le premier. Femme de quarante ans, nullipare, malade depuis douze ans ; exagération des douleurs et impotence complète depuis un mois. La fièvre est continue, la langue sèche, et la sensibilité abdominale si vive que l’examen est très difficile ; je trouve seulement, par le toucher, un ulérus immobile avec

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

une masse indurée à droite et un peu de souplesse à gauche. La malade est d’une faiblesse extrême et ne se nourrit pas ; son état me paraît si mauvais que je n’ose pas intervenir avant d’avoir cherché à calmer un peu ses douleurs et à diminuer sa température. Je temporise une quinzaine de jours, mais au bout de ce temps elle est à peine moins souffrante, elle a toujours la fièvre et les signes d’une suppuration grave; je n’ai que faire d’attendre plus longtemps. L’utérus ne descend pas d’un centimètre, et le morcellement •offre les plus grandes difficultés qu’on puisse rencontrer : le tissu friable donne de mauvaises prises, le fond de liitérus m’échappe et disparaît plusieurs fois, comme si une force l’attirait vers l’abdomen ; enfin, malgré le jeu des longs écarteurs, malgré la patience de l’opérateur et de ses aides, l’énucléation ne peut être achevée, et la moitié du corps environ demeure au fond de la plaie. Cette fois, il n’y avait ni défaut d’expérience de ma part, ni aucune autre •côndition qui pût influer sur moi, et je pris mon parti de cette ablation incomplète ; d’autant mieux que le large débridement était créé, la masse indurée accessible, et que mon doigt, explorant les annexes droites, fît tout à coup jaillir un flot de pus fétide, qui s’écoula longuement et me donna la conviction

SUPPURATIONS PELVIENNES

d’avoir atteint mon but. 11 y avait une grande poche tubaire à parois lisses ; à gauche, on ne sentait rien d’important.

La malade, cependant, resta dans un état grave. Localement, tout allait bien ; mais le drainage à la gaze iodoformée, les lavages antiseptiques ne faisaient pas tomber la fièvre. Douleur, dépression, langue sèche, inappétence absolue, rien n’était changé; enfin, la malade s’éteignit au bout de quatorze jours. Autopsie : à droite, la grande poche tubaire que j’ai ouverte est vide, revenue sur elle-même et enveloppée d’adhérences intestinales. Les annexes gauches sont malades, épaisses et agglutinées, mais sans pus. En arrière et au-dessus de l’iitérus, large collection purulente, en plein péritoine, limitée par des anses intestinales qui forment un plastron, un dôme d’adhérences aiudessns de l’appareil utéroovarien. Donc, si j’avais enlevé le fond de l’utérus ({ui fermait comme un bouchon ce foyer péritonéal, la malade aurait pu guérir. L’infection a continué parce que l’évacuation du pus n’a ])as été com])lètc, et la castration utérine se trouve en défaut. Lala|)arotoniie aurait-elle mieux fait? .l’aftirme que nous avions là un de ces cas où la multiplicité des adliélences et des foyers de suppuration la rend ti*ès

7^ AFFECTIONS NON CANCEREUSES

incertaine. Je sais combien il est difficile de loii- Toyerau milieu des anses intestinales, de les dissocier prudemment et d’arriver sur la collection, quand elle est profonde. J’admets, néanmoins, que j’aurais ouvert l’abcès péritonéal ; c’est lui que j’aurais trouvé par la voie sus-pubienne, c’est l’autre que j’aurais laissé. En voyant couler le pus en abondance, j’aurais cru l’opération terminée, et je n’aurais même pas soupçonné la collection tubaire cachée plus bas sous les adhérences.

Mon troisième insuccès répond encore à un type très différent. Il s’agit d’une femme de trente-quatre ans (n"* 60), pour laquelle j’avais été appelé dans l’Eure au mois de mai 1889. Elle était déjà très malade et très affaiblie par une suppuration pelvienne ; elle avait un plastron dur occupant tout l’hypogastre, et je lui avais fait une laparotomie pour ouvrir et drainer une collection purulente perdue au milieu d’un magma d’adhérences intestinales. Le pus était dans le péritoine, je n’avais ni vu ni touché les annexes. N’ayant pu obtenir de ses nouvelles depuis deux ans, je ne savais ce qu’elle était devenue, quand un beau jour elle vint échouer à l’hôpital Tenon, maigre, blafarde, exténuée, ayant à l’angle inférieur de sa suture une fistule qui avait

succédé à l’opération et n’avait jamais tari. Cette fistule donnait accès dans un foyer très limité, paraissant aboutir au fond de l’utérus et entouré d’une zone de tissus scléreux; au toucher vaginal, utérus immobile, et à sa droite une tumeur très dure, formée sans doute parles annexes, en continuité avec la zone scléreuse et pouvant être une masse parenchymateuse ou une collection purulente à parois épaisses.

Ces lésions étendues, fîstuleuses, après l’insuccès d’une laparotomie, sont justiciables de l’hystérectomie vaginale ; tout le monde à peu près l’a reconnu à la Société de chirurgie. Dans le cas particulier, je pouvais, en supprimant l’utérus, attaquer la masse latérale et faire de ce vieux foyer un trajet largement ouvert dans le vagin et facile à désinfecter. Si je ne faisais courir à mon ancienne opérée cette chance dernière, je n’avais plus qu’à la laisser mourir.

Malheureusement, la cacliexie était profonde. Squelettique, ne mangeant plus, la bouche remplie de muguet, j’essayais de la remonter un peu, mais je n’osais pas y toucher. Il fallut les instances d’une personne amie, jointes à celles de la malade ellemême, pour me résoudre à une intervenlion |)resque désesj>érée.

74 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

L’opération marcha tout droit. Je fis h petits €Oiips, et sans perdre une goutte de sang, le morcellement d’un utérus immobile et fixé très haut; celui-ci disparu, sa loge était limitée par des adhérences telles que le péritoine n’était ouvert en aucun point. Je reconnus alors, par le toucher et la palpation combinés, la masse latérale droite et j’y portai la pointe du bistouri à long manche, ce qui fit couler d’abord de 50 à 60 grammes d’un liquide opalin et gluant. La masse n’en fut nullement modifiée ; elle était dure comme du marbre, et je l’attaquai de nouveau par le bistouri, mais la pointe se brisa sans pénétrer, et j’entendis le même son que donne un cathéter sur une pierre vésicale, ce qui me fit voir qu’il y avait là d’anciennes lésions calcifiées et m’empêcha d’insister plus longtemps. Je m’occupai alors du trajet fistuleux. Le bec d’une sonde cannelée introduite par l’orifice abdominal était séparé du fond de la loge utérine et de mon doigt par une mince cloison. M’étant assuré, par le cathétérisme, que j’étais bien derrière la vessie et que je ne pouvais la blesser, j’ouvris le trajet fistuleux dans la loge utérine, je l’agrandis avec le doigt, j’y passai un gros tube abdomino- vaginal.

L’indication était parfaitement remplie ; j’avais

SUPPURATIONS PELVIENNES

reconnu l’état des annexes et atteint la partie déclive de l’ancien foyer que la présence de l’utérus rendait inaccessible, et que je pouvais maintenant laver et désinfecter tout à mon aise., L’opération n’avait pas été longue et elle fut bien supportée. Sans nulle exagération, la malade n’en mourut pas, mais elle continua de s’éteindre; le muguet reparut, l’alimentation resta impossible, et la mort eut lieu le treizième jour. A l’autopsie, on trouve à droite un kyste multiloculaire gros comme un œuf de dinde et calcifié dans une grande partie de son épaisseur ; le drain occupe un trajet fibreux, sans diverticules ni perforation, creusé au milieu des anses intestinales^ toutes les surfaces paraissent en bon état, et rien n’était de nature à empêcher la guérison, si j’avais o])éré sur un meilleur terrain.

Quatrième cas (n® 144) : le 3 mai 1892, morcellement de l’utérus chez une femme de trente-neuf ans, prde et affaiblie par des bémorrliagies abondantes; exlirpalion, à droite, d’annexes volumineuses et adliéi*entes ; à gauche, manœuvre plus laborieuse* j)Our extraire en totalité une énorme tromjie et un ovaire portant un gros kyste ])urulent qui se rompt sous la pression du doigt. Le |)us coulant dans le vagin, un lavage immédiat est [)ratiqué, le j)éritoine

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

est protégé par une éponge, et tout se termine heureusement en apparence. La malade succombe le 9 mai ; l’autopsie montre un foyer septique à la place de l’ovaire gauche et une péritonite généralisée. Je pense avoir été trompé par le kyste purulent de l’ovaire. Aucune autre de mes salpingites suppurées, traitées par l’hystérectomie vaginale, ne m’a donné de péritonite ; toujours, avec les précautions requises, le pus s’écoule sous mes yeux à l’extérieur, et la protection du péritoine est facile. Ces gros abcès de l’ovaire sont plus rares ; ils ont une paroi mince et crèvent trop vite ; celui-ci a dû s’ouvrir et verser du liquide un peu plus haut que je ne l’ai vu. Si j’en avais eu conscience, il m’était facile de faire un lavage plus profond; car on peut laver le petit bassin ou le tamponner à la gaze iodoformée, aussi bien et dans de meilleures conditions qu’après une laparotomie.

La dernière malade que j’ai perdue à la suite d’une suppuration pelvienne est du mois d’avril 1893 (n^" 213). Elle avait d’anciennes lésions très complexes, avec des températures constamment élevées, un pouls misérable, une pâleur et une faiblesse extrêmes. L’utérus enclavé, absolument immobile, faisait avec les annexes un magma qui remplissait

le petit bassin. Elle était si malade à son entrée que je m’attendais à la voir succomber au bout de quelques jours, et je ne voulus pas l’opérer devant les membres du Congrès de chirurgie qui me faisaient visite à Saint-Louis, non pas à cause des difficultés prévues, mais parce que l’intervention paraissait à peine justifiée. Après quelques jours de repos, il y eut des oscillations dans la courbe thermique, le plastron s’affaissa notablement, le pouls devint un peu plus solide ; bref, la situation s’améliora juste assez pour me faire tenter la chance. L’utérus fut laborieusement sculpté au milieu d’adhérences tellement organisées que j’ouvris le péritoine seulement par une brèche insignifiante. Puis, je trouvai les annexes dures comme du mastic, sans points fluctuants ni collection apparente, peu volumineuses, mais tellement soudées à la partie supérieure du rectum et aux anses de l’intestin grêle, que je ne pouvais songer à les extraire. L’ovaire droit était seul accessible et fut enlevé. Je ne vis pas trace de i)us ; cl, comme l’autopsie fut interdite, je ne puis dire où il y en avait, mais j’ai la conviction d’en avoir laissé (juclque part. La malade resta infectée, son pouls faiblit de nouveau, et elle succomba le cin- (juième jour.

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

Faut-il enfin mettre au passif de Fintervention une mort survenue au bout de trois mois? Voici le fait (n° 121): une jeune femme de vingt-deux ans, malade et suppurant depuis une année, s’était fait hypnotiser, électriser à outrance, et était réduite à un état misérable, ayant tous les jours de 39® à 40® et souffrant au point qu’on ne pouvait poser la main sur l’abdomen sans lui arracher des cris. Il y avait un magma d’adhérences intestinales autour de l’utérus et un plastron dur à l’hypogastre. J’enlevai Futérus et ouvris à droite, sans ablation d’annexes, une large collection purulente. La température tomba brusquement et l’opération eut les suites immédiates les plus naturelles; mais, trois semaines plus tard, il coula des matières liquides par le vagin, une anse d’intestin grêle s’étant ouverte spontanément dans le foyer tubaire. La malade eut alors une fistule analogue, sauf le siège, à celles que donne l’ouverture de certains abcès de la fosse iliaque. Elle quitta la maison de santé pour retourner chez elle, et je prévoyais seulement Futilité d’une intervention ultérieure, quand la santé serait mieux rétablie. Mais j’appris que peu à peu elle s’était infectée et avait succombé au bout de trois mois. Peut-être une mort survenue à cette époque doit-elle figurer dans

SUPPURATIONS PELVIENNES

la statistique ? Non, en bonne justice, quand elle est le résultat d’un accident surajouté, plus ou moins tardif et indépendant des circonstances mêmes de l’opération. Si, d’ailleurs, on y tenait absolument, je n’y verrais pas grand mal, car mes chiffres n’en seraient guère modifiés et mes conclusions encore moins.

Si je résume et compare entre eux mes cinq cas de mort à la suite de l’opération, je trouve que deux fois (n®^ 27 et 144) j’aurais pu mieux faire ou avoir plus de chance. Les trois autres malheurs ne pouvaient être conjurés: chez l’une fn®54), les difficultés étaient inextricables et n’auraient pas été mieux résolues par la voie sus-pubienne ; chez une autre (n® 60), l’hystérectomie vaginale était seule possible et ne peut être discutée, c’est l’extrême misère physiologique qui l’a frappée d’impuissance; chez la troisième enfin (n” 213j, c’est aussi l’état général, l’infection prolongée qui sont responsables, et ces lésions complexes devant lesquelles les partisans les plus exclusifs de la laparotomie l’ont trouvée assez souvent en défaut ])Our être obligés de faire des concessions à la méthode rivale. Si donc on voulait critiquer cette dernière, on n’aurait que deux faits atla- (juables sur un totalde soixanle el une observations.

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

Cela étant, comment juger la valeur respective des deux voies, sus-pubienne et vaginale, en comparant des chiffres bruts, sans analyse? Il faudrait s’assurer que les auteurs qu’on met en présence ont trouvé juste le même nombre d’adhérences faciles et de lésions compliquées, de pus virulents et de pus stériles.