ACCIDENTS OPÉRATOIRES

Après les morts, les simples accidents. J’ai fait deux blessures du rectum^ une de la vessie.

Le premier accroc à l’intestin est survenu le 16 avril 1891, dans un cas d’hématosalpinx volumineux avec suppuration fétide (n® 23). C’était la troisième fois que je faisais le morcellement pour une affection des annexes ; tout à la fin de l’opération, un dernier coup de ciseau parfaitement inutile fit une brèche au gros intestin, que je réparai séance tenante, mais qui s’ouvrit de nouveau après quelques jours. La malade, promptement rétablie, eut pendant liuit mois un petit orifice qui laissait passer des gaz et l’incommodait médiocrement ; la cicatrisation était parfaite à la fin de l’année.

La deuxième fois (n'’ 77), l’opération était très

laborieuse, et le cylindre intestinal, voilé par les adhérences et intimement accolé à la masse des annexes gauches, fut déchiré avant d’avoir été reconnu. Les rapports contractés par le rectum étaient fort insolites. Une suture à étages très soignée ne prévint pas la fistule, qui s’ouvrit au bout de quelques jours et dont l’oblitération spontanée se lit attendre pendant deux ans. 11 faut dire que dès la première année elle était réduite au minimum et troublait à peine l’eau des injections, si bien que la malade et son mari se déclaraient pleinement satisfaits. Le pronostic a été aussi bénin cliez toutes les opérées à moi connues qui ont subi la même aventure.

En général, le rectum est facile à éviter. 11 est plus délicat d’épargner la vessie, et il faut de l’expérience pour bien raser la face antérieure de l’utérus. En revanche, l’accident n’est pas très difficile à ré])arer. Ayant fait une large déchirure à une vessie (n“ 51) dont le fond très dilaté et comme divcrticulaire adhérait fortement à l’utérus rétrolléchi, j’ai terminé tranquillement l’opération, puis, j)renant la lèvre })Ostérieure de la décliiiaire avec le tissu sous-vésical, je l’ai suturée au bord antérieur de la plaie vaginale par un catgut en doidile surjet et

MYSTKHECTO.MIE.

quelques fils supplémentaires placés vers les angles. Toute Topération n’a duré qu’une heure, et la malade a guéri sans fistule.

Plus fâcheuses peut-être sont les fistulettes vésicales se montrant, sans qu’il y ait eu faute commise, une semaine après l’opération, et dont j’ai parlé à propos du cancer (p. 25). Elles sont heureusement fort rares. Elles persistent sous la forme d’un orifice à peine visible, imperméable au stylet, en un point de la cicatrice vaginale. Elles sont fastidieuses, parce que les femmes en sont d’abord toutes démoralisées ; mais elles ne sont pas graves, témoin une malade (n^' 92) opérée pour un double pyosalpinx, et dont la fistule, bientôt facilement tolérée et coulant à peine, se fermait spontanément au bout d’une année. Cliez une autre (n*" 201), où une injection vésicale sortait par le vagin avec une facilité qui dénotait une ouverture un peu large, la réparation a été faite une première fois sans succès ; j’y reviendrai s’il'le faut.

Les accidents signalés sont loin, comme on le voit, d’être irrémédiables. A côté d’eux, il faut parler des accidents que je n’ai pas eus. Ainsi, je n’ai à déplorer aucun malheur par suite d’hémorrhagie. Il faut arriver à ma deux cent soixante-troisième opération

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pour rencontrer une hémorrhagie survenue presque immédiatement après l’ablation des pinces, et conjurée par la reprise des vaisseaux dans la plaie et la transfusion intra-veineuse de sérum artificiel. Hors ce cas, la forcipressure ne m’a pas donné le plus petit mécompte; jamais une pince n’a lâché prise, et l’hémostase a toujours été parfaite. Quant aux hémorrhagies secondaires ^ la seule que j’aie observée à la suite d’une suppuration pelvienne (n“ 140) eut lieu huit jours après l’opération, six jours après l’ablation des pinces. Elle fut arrêtée, d’ailleurs, par le tamponnement. On en trouvera deux autres, parmi les affections non suppurées (n°® 69 et 148), survenues cinq et dix jours après l’opération, trois et huit jours après l’ablation des pinces, et arrêtées de la même façon. Dans ces conditions, avec un vagin en cul-de-sac et un péritoine bien fermé, l’accident ne peut avoir de suites graves si la malade est surveillée.

Si l’opération n’a pu sauver absolument toutes les malades affectées de suppurations graves et complexes, elle en a guéri un grand nombre doiil la

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situation n’était guère moins menaçante. Sur mes cinquante-six guérisons, j’en compte bien une trentaine où, voyant couler des pus fétides et constatant des adhérences inextricables, je me suis demandé où m’aurait mené l’incision sus-pubienne. Et voilà pourquoi je refuse de comparer les statistiques entre elles et de considérer les chiffres comme exprimant la valeur relative des méthodes en présence ; c’est qu’on peut trouver, dans une suite de laparotomies, beaucoup d’annexes de moyen volume et de faible adhérence, tandis que ma série d’hystérectomies vaginales est fertile en cas laborieux, en dispositions inattendues et périlleuses. Le hasard en est cause, et aussi Tbabitude que j’ai conservée d’attribuer à la laparotomie un bon nombre de cas relativement simples, où la femme est jeune et où je ne suis pas sùr que la suppuration soit bilatérale.

Cela dit, je montrerai l’évolution de ces cures pour ainsi dire inespérées, en m’appuyant sur quelques exemples choisis d’abord parmi les plus anciens, alors que cette évolution était nouvelle pour moi et me frappait davantage.

Une femme de vingt-six ans (n® 38) présente, avec des signes de suppuration, douleurs et fièvre à 39® et 40°, une tumeur grosse comme le poing, faisant

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corps avec l’utérus, saillante vers la fosse iliaque gauche, à peine fluctuante et absolument immobile. A droite, le cul-de-sac a une certaine profondeur; on sent rutérus repoussé, mais on ne peut dire l’état des annexes. Je fais la laparotomie le 8 janvier 1891 ; je trouve des adhérences intestinales multiples, des kystes séreux qui se rompent audevant des annexes gauches, enfin une poche tubaire très profonde, incluse dans le ligament large et tenant si bien au fond du petit bassin qu’il est impossible de l’extirper. Je sais ce qu’on peut faire, et j’ai l’habitude des énucléations difficiles ; mais ici l’opération ne pouvait être achevée, la mise à nu de la tumeur avait déjà présenté quelques périls, et je ne pouvais songer qu’à vider son contenu. J’en retire environ 100 grammes de pus, et je dispose des languettes épiploïques et des lambeaux de kystes séi*eux pour former un trajet vers la plaie abdominale, car la profondeur du foyer m’empêche de le suturer intégralement à la paroi. Quant aux annexes droites, elles sont cachées sous un magma d’adhérences intestinales plus dur et plus inextricable que du côté gauche; elles ne paraissent pas tenir beaucoup de place à côté de l’iiléiais repoussé vers elles; I)as plus que le loiichei* vaginal, l’exploration di-

recte ne m’autorise à les croire suppurées, à violenter plus gravement l’intestin et à prolonger une opération qui dure depuis une heure.

La malade va très bien, la fièvre s’amende, l’appétit et la gaîté reparaissent; mais la guérison n’est pas franche. Pendant quatre mois et demi l’état général est bon, la suppuration insignifiante, mais la fistule s’éternise, le thermomètre oscille autour de 38®, et une douleur localisée à droite, sans tumeur bien nette et séparable de l’utérus, me montre que le vieux trajet n’est pas la cause des variations de la température. Dans une situation pareille, qui ne pouvait que s’aggraver, une seconde laparotomie était plus difficile et plus incertaine que la première; aussi ne pouvais-je hésiter à pratiquer l’bystérectomie vaginale (28 mai 1891). Le résultat en fut excellent : l’iitérus enlevé, une traction légère sur la pince qui tenait la corne droite fit jaillir un flot de pus fétide qui s’écoula longuement, et dont je n’ai pu savoir le siège anatomique. Puis, tout ce foyer pelvien se rétrécit, s’oblitéra de lui-même, et en quinze jours la malade était guérie.

Autre situation, et des plus périlleuses qui puissent se rencontrer (n® 68). La femme a trentesept ans et une vieille histoire; poussées successives

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de pelvi-péritonite aboutissant à un état suraigu, qui durait depuis six semaines quand je fus appelé auprès d’elle. Amaigrissement extrême et température constamment élevée. A chaque instant survenaient des crises d’une violence inouïe ; elle était etfrayante à voir, la tête perdue, poussant des cris et ne supportant pas le moindre attouchement. Le ventre était saillant ; il y avait à gauclie, et dépassant la ligne médiane, un énorme plastron qu’on osait à peine effleurer ; à l’extrême droite, on pouvait déprimer la paroi et n’éveiller qu’une douleur supportable. Au toucher, une masse résistante poussait rutérus contre le pubis et distendait les culs-de-sac, en arrière et à gauche, au point d’effacer le museau de tanche.

Il était bien facile, par une incision vaginale, dp faire couler un flot de pus et d’obtenir au moins du soulagement. Mais la question ne me parut pas si simple, et je ne me souciais pas d’une demi-mesure pouvant aboutir, chez une femme épuisée, à une évacuation incomplète, à une longue suppuration. Or, je ne sais vraiment ])as où m’aurait mené la la|)arolomie : manœuvres ])rolongées à travers l’cinj^rdcrnciit dur (|ui s’élevait au-dessus de l’Iiypogast re, séj)aration des anses intestinales, j)Ocbe friable,

88 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

souillure du péritoine par un pus de formation récente et très virulent, il fallait tout prévoir.

Je préférai riiystérectomie. Saisissant avec difficulté un utérus absolument fixe et collé au pubis, je fis lentement l’incision circulaire et je parvins à dégager peu à peu le segment intérieur et à saisir la base des ligaments larges. En poussant la pince de gauche, le vaste foyer s’ouvrit et le vagin fut inondé de pus fétide; j’attendis avec patience jusqu’à la fin de l’écoulement, mettant le doigt dans l’orifice pour l’agrandir et le tenant ouvert avec des pinces. J’étais encore loin du péritoine, et j’eus soin, avant de passer outre, de faire un grand lavage de tout le champ opératoire. Le morcellement fut poursuivi et devint progressivement plus facile ; l’utérus était petit. La place laissée libre par la disparition de l’utérus et le retrait du foyer principal fut occupée aussitôt par une seconde poche dépendant des annexes droites, dont j’ignorais l’existence et qui vint se montrer à la plaie vaginale ; j’y fis une boutonnière que je tins l)éante, et il s’écoula encore beaucoup de pus. Les deux collections réunies représentaient bien un litre et demi. Extirper ces poches adhérentes, il n’y fallait pas songer; après un dernier lavage au sublimé, j’y introduisis de grandes lanières de gaze iodoformée.

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Chiite de la fièvre et disparition des douleurs ; mais le plus curieux, c’est qu’après la suppression de la gaze, au bout de quelques jours, l’intérieur des poches ne fut pas traité, on ne faisait plus que des injections vaginales dont l’eau revenait claire ; aucun examen, aucune manœuvre délicate pour favoriser le retrait qui se faisait tout seul ; et la malade, reprenant son appétit et sa mine, était guérie comme par un coup de théâtre.

Ces deux cas méritaient d’être analysés. Dans le premier, la laparotomie avait manqué son but en laissant de côté une collection purulente ; dans le second, elle avait bien des chances d’en faire autant, car il y avait un alicès volumineux masqué à la fois par le foyer principal et par un magma d’adliérences. En outre, elle était pleine de dangers immédiats. Or, l’hystérectomie a dénoué les deux situations en faisant découvrir l’ensemble des lésions pelviennes, en faisant couler le pus à l’extérieur, en mettant le péritoine à l’abri de l’infection.

Un fait plus récent (lE 197) montre bien comment l’hystérectomie vaginale est parfois la seule méthode qui assure la protection du péritoine. Une femme de trente-trois ans avait subi, en décembre 1892, l’incision du cul-de-sac de Douglas

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pour une tumeur fluctuante placée derrière Tutérus. Je la trouvai à l’hôpital Saint-Louis, quand je pris le service en janvier 1893; elle avait une fistule rétro-utérine donnant accès dans un kyste dermoïde d’où s’écoulait un pus horriblement fétide, et qui n’avait aucune tendance à guérir. Le kyste paraissait gros comme les deux poings, immobile, enclavé dans le petit bassin et saillant vers la fosse iliaque droite ; l’utérus était refoulé en avant. La femme ne souffrait pas, mais elle était affreusement incommodée par cette suppuration intarissable ; vu la nature du foyer pelvien, la situation était sans issue. Je me décidai donc à l’opérer, mais comment? Un kyste dermoïde de l’ovaire, même ancien, n’a pas ordinairement d’adhérences et est enlevé sans coup férir. Mais celui-ci avait des rapports insolites, créés par l’opération antérieure; si, dans une laparotomie, je rompais ses connexions au niveau de la fistule, la poche ouverte et l’orifice vaginal infecté devaient inoculer le péritoine. De plus, les parois du kyste enflammé étaient friables, et la moindre déchirure avait ici une gravité particulière. Par la voie sus-pubienne, j’étais à la merci des événements ; par la voie vaginale, au contraire, il dépendait de moi que la séreuse ne fût pas touchée. L’opération sui-

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vante en est la preuve. Avant tout, j’agrandis la fistule pour y introduire une injection de sublimé, qui entraîne un liquide d’une fétidité extraordinaire, de la matière caséeuse, des cheveux, etc. Mais l’évacuation n’est pas complète, et, pour n’être pas gêné par le reste du contenu, je ferme exactement l’orifice à l’aide de trois pinces longuettes. Puis, j’entame l’hystérectomie, en séparant par une dissection minutieuse la face postérieure de l’utérus et la poche qui lui est accolée et que je ne veux pas ouvrir. Les premiers temps accomplis, non sans peine, l’utérus est enlevé par morcellement et le kyste apparaît. 11 est gros, sans adhérences profondes, et semble, malgré son évacuation partielle, incapable de traverser la plaie vaginale. Je le saisis avec précaution, sa paroi se déchire ; je le reprends un peu plus haut, j’insiste avec douceur, enfin il s’engage, se moule sur la plaie, se faufile et arrive dans le vagin. Ayant saisi le jiédicule, je fcnlève d’un bloc, avec le petit fragment de paroi vaginale qui porte la fistule et où jiendent les trois pinces. Lavage [irofond d’eau salée, apyiexie comjilète, guérison ra[)ide.

Voilà quelques points importantr. déjà mis en lumière : l’opération permet d’atlaipier les foyers

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j)elviens àleiirpartie déclive, de les ouvrir en dehors du péritoine et sans contaminer la séreuse. Elle permet de les aborder directement, sans les chercher au milieu d’adhérences multiples, de les voir et de les traiter complètement. Elle permet, enfin, ou de les enlever quand ils s’y prêtent, ou de les évacuer seulement et d’assister à leur prompte guérison.

Il est bien intéressant de voir ces retraits rapides et ces oblitérations spontanées par le seul fait de la disparition de l’utérus, tandis que les mêmes cavités restent béantes et suppurent longuement dans les conditions opposées. Mes observations démontrent qu’après l’hystérectomie l’ablation totale des annexes n’est pas nécessaire pour avoir une franche guérison. .l’ai fait cette ablation vingt-deux fois sans rien laisser; douze fois l’extirpation de l’utérus a été suivie d’une castration unilatérale ; vingt- sept fois j'ai laissé tout en place. Au cours du morcellement, ou en saisissant la corne utérine, j’ouvrais sans- le vouloir une collection purulente avec les ciseaux ou l’extrémité de la pince longuette; ou bien, en tirant sur la corne après l’avoir saisie, tout à coup un flot de pus jaillissait de dessous la pince; ou encore une poclie fibreuse arrondie venait se montrer à la plaie

vaginale, je l’ouvrais au bistouri, par de légères tractions et l’exploration de sa cavité je constatais son étendue et ses connexions avec les parties supérieures, puis j’en restais là. J’avais alors, à la place de l’utérus, une sorte de loge limitée par un voile d’adhérences, communiquant avec les poches vidées de leur contenu, et en avant, au-dessus de la vessie, une brèche péritonéale où se montrait l’épiploon. Le pansement iodoformé tapissait la loge et fermait la brèche. Cinq fois seulement (n®® 42, GO, 75, 133, 154) cette loge était complète et le péritoine n’était pas ouvert ; les adhérences qui enclavaient l’utérus formaient un dôme partout continu, servant de barrière entre le champ opératoire et la cavité abdominale. Lnefois (n® 99j la brèche était insignifiante et la loge presque fermée. Deux fois (n°® 199, 222), après un évidement poussé très loin, j’ai laissé une mince couclie de tissu utérin tapissant le fond de la loge. Dans un fait déjà connu (n'’ 20j, j’ai abandonné tout le fond de l’utérus parce que je n’ai ])u faire mieux; un au Ire, également signalé fn^ 22j, aj)partient aux affections non suppurées. Deux fonds utérins sont encore i*estés malgré moi 54, 72), mais la brèche j)éritonéale était largement ouverte.

Dans tous les cas, je le réj)ète, il n’y a i)as de

affections non CANCEREUSES longs drainages et de longues suppurations. Jamais je n’ai observé ces accidents de rétention dont quelques-uns de mes collègues ont entretenu la Société de chirurgie, l’orifice des poches purulentes s’étant fermé trop tôt. Chez une opérée (n° 122), le retrait s’est fait plus lentement qu’à l’ordinaire, et une cavité peu profonde, à gauche, a continué à donner du pus, sans fièvre ni douleur, de telle sorte que j’ai dû y faire des instillations iodées pendant quelques mois pour en obtenir l’oblitération définitive. Une autre (n» 199), à qui j’ai ouvert un clapier fétide à la suite d’une histoire pathologique des plus compliquées, a terminé sa guérison toute seule du 25 lévrier à la fin de juillet 1893. Mais il faut bien savoir que ces deux faits sont exceptionnels; les malades guérissent d’ordinaire aussi vite qu’après l’extirpation d’un utérus cancéreux mobile ; aussi vite qu’après une laparotomie simple, avec ablation intégrale des organes malades et réunion parfaite de la suture abdominale ; plus vite et plus simplement qu’après les laparotomies incomplètes qui se terminent par le drainage; plus vite et plus sûrement qu’après l’incision vaginale préconisée par Laroyenne et ses élèves. Le lendemain de l’opération, la fièvre est tombée; cependant, comme

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ce sont des femmes infectées, quelques-unes ont 3S pendant trois ou quatre jours. Chez la plupart l’apyrexie est complète, et le calme plat qui succède à l’ablation des pinces, le retour presque immédiat à la santé sont bien dignes de remarque.

Je note au passage, parmi les cas relativement simples où j’ai fait l’extirpation bilatérale intégrale, une double salpingite tuberculeuse, avec du pus caséeux et des altérations profondes de la paroi tubaire (n° 134). Le diagnostic me parut évident; puis l’examen des pièces, qu’on voulut bien foire pour moi, fut négatif, ce qui m’étonna beaucoup et me laissa fort incrédule. J ai revu la malade au mois d’août dernier : son ventre est guéri, mais elle tousse, elle a des hémoptysies, elle est tuberculeuse; nouvelle preuve que l’observation clinique vient quelquefois en aide à l’bistologic, voire même à la bactériologie.

l'eut-être ai-je rencontré quelques salpingites de même nature qui m’ont écbapjié, car elles ne sont pas toujours facilement reconnaissables, et je n’ai pu faire examiner toutes les pièces.

l’uisquc j’ai parlé de X incision vaginale simple, je saisis 1 occasion (|ui se présente de diie mou opi-

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nion sur elle, afin de n’avoir plus à y revenir. Elle peut nous rendre de grands services ; je l’ai faite et la ferai encore. Je l’ai faite le 17 avril 1892, chez une dame qui avait un pyosalpinx à gauche, très élevé au-dessus du cul-de-sac vaginal. Effrayée, rebelle et à peine consentante, il fallut lui promettre un minimum d’intervention, ne pas la sortir de chez elle, ne lui montrer aucune garde, aucun préparatif. Le traitement consécutif de l’abcès fut assez difficile à cause de l’étroitesse du vagin et de la position vicieuse de l’utérus ; néanmoins, la cicatrisation était faite le 8 juin, et la guérison ne s’est pas démentie.

Même opération le 19 mai 1892, chez une malade de mon service qui, un mois après l’accouchement, avait un pyosalpinx et des douleurs violentes. Je sais par expérience qu’un mois après l’accouchement les tissus sont friables, que dans une laparotomie la corne s’arrache et l’utérus se déchire, que dans une hystérectomie vaginale on a de mauvaises prises. Telles sont les raisons qui me décidèrent à inciser le cul-de-sac postérieur et à chercher l’abcès très haut derrière la couche vasculaire du ligament large; la guérison fut prompte.

Dans le cas suivant (18 mai 1892), je fus guidé

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par des motifs tout autres : il y avait une grosse masse rétro-utérine, que je pensais renfermer du pus et qui se trouva être un hématome. Le sang noir sortit à flots, non du péritoine, mais d’une grande poche tubaire qui remplissait le petit bassin et adhérait partout. Celle-ci largement ouverte et assez bien vidée, je ne voulus pas enlever rutérus, d’ailleurs immobile et très haut situé, pour faire communiquer avec le péritoine un foyer sanguin dont je ne pouvais tenter rénucléation. Le traitement fut assez long, et j’en fus quitte pour une hémorrhagie tardive sans gravité, survenue le second mois.

Je traitai de la même façon, le 16 juin 181)2, une malade qui était dans un état des plus graves, avec fièvre, ballonnement, constipation absolue, énorme saillie du cul-de-sac de Douglas. C’étaient deux vastes collections tubaires adossées l’une à l’autre et ({ui furent vidées par une incision derrière le col ; l'iitérus collé au jiubis revint eu arrièi'e. Si je Lavais enlevé en déchirant la i)ar()i antérieure de ce large foyer, l’inteslin serait tombé à sa place comme dans une assiette i*emplie (h; pus. Il me pai*ut inutile de courii- ce danger, car la (lisjiositiou des j)()ches était simple et je ne voyais ni trajels simunix ni

IIYSTKMKCTDMIK.

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masses épaisses d’adhérences pouvant s’opposer, en fin de compte, à leur oblitération. En effet, le retrait fut d’abord assez rapide et la malade bientôt sur pieds ; mais elle conserva une petite cavité suppurante qu’il fallut traiter pendant cinq mois.

L’année 1(S93 me fournit quelques nouveaux cas. Le 11 février, il s’agissait d’une hématocèle rétroutérine; cette fois, je l’avais reconnue. C’est l’extension de la poche du côté du vagin et l’énorme saillie du cul-de-sac postérieur qui me décidèrent à suivre cette voie. La guérison marcha régulièrement.

Le 25 juillet, mêmes raisons que tout à l’heure (p. 96) pour me borner à l’incision chez une femme accouchée depuis six semaines. Elle avait 40”, une masse douloureuse profonde au-dessus de l’arcade de Eallope. une saillie dure dans le cul-de-sac latéral droit, la cuisse fléchie sur le bassin. Impossible de dire si le pus était dans les annexes ou dans le (issu cellulaire. J’eus de la peine à atteindre par l’incision vaginale et à faire sortir un pus grumeleux, sanieux, peu abondant. La fièvre diminua, mais l’état général ne se releva pas tout de suite, et la guérison n’eut lieu qu’après une contre-ouverture faite le mois suivant au-dessus de l’arcade.

Le 4 novembre, saillie fluctuante sur le côté droit

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(le rutérus; le côté gauche paraissait à peu près sain, et la malade avait dix-huit ans. Je préférai l’incision vaginale, pour faire le moins possible ; elle guérit très bien.

Le 13 décembre, j’avais affaire à un cas très exceptionnel. Fille de vingt-trois ans, infectée parla blennorrhagie, souffrant à l’excès d’une collection purulente à gauche de l’utérus, et très sérieusement menacée par une péricardite aiguë. L’enchaînement des accidents me fit penser que la péricardite avait pour cause l’infection blennorrhagique, au même titre que la métrite initiale et le pyosalpinx rapidement développé. La malade était blême, oppressée; la complication cardiaque fut traitée activement ; mais, lorsque le pouls fut à moitié régularisé et la températui*e diminuée, j’avais encore si peu de confiance que je remettais de jour en jour une intervention réclamée avec instance. Il fallut cependant me décider, devant l’extrême douleur et la distension du foyer pelvien. J’avais surtout peur du chloroforme. Je commençai l’anesthésie avec le bromure d’éthyle, selon la méthode que m’a enseignée le !)'■ Poitou-Duplessy, et que j’emploie volontiers dans les cas dangereux. Il n’y eut pas Irace d’excitation, cl tout mjii'cha bien ; j’allai derrière l’utérine ou-

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vrir la poche purulente avec la pointe des ciseaux mousses. Le soulagement fut immédiat, la température tomba à 37", et la malade nous quitta avec des frottements péricardiques, mais guérie de son pyosalpinx.

On voit que, dans tous ces faits, j’ai obéi à des raisons très diverses, mais nettement définies; j’ai fait ce qui m’a paru opportun, et mes malades ont guéri. Mais je ne pourrais consentir à comparer, d’une façon générale, les résultats de l’incision vaginale à ceux de l’bystérectomie. Comme je l’ai dit, quand on a supprimé l’utérus, le travail cicatriciel envahit tout à la fois, et la guérison est acquise dès que l’opération est faite; on n’a plus, en quelque sorte, à s’occuper de rien. Au contraire, l’incision vaginale demande toujours un traitement et des soins particuliers. On voit, en lisant les travaux qui la recommandent, la peine que doit se donner le chirurgien pour bien faire, la prudence qu’il faut avoir pour éviter les poussées de pelvi-péritonite et les accidents de rétention. On y voit aussi l’imperfection de certains résultats, les rechûtes, les ponctions blanches. Aussi bien, il suffit d’avoir vu et touché ces lésions pelviennes pour savoir que leur complexité les met souvent hors de la portée du trocart de

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Laroyenne. Parfois même il y aurait un vrai péril : chez une de mes opérées (n"" 27), la Iluctuation du cul-de-sac postérieur était bien engageante ; or, le trocart, poussé vers cette énorme poche qui dépassait Pombilic, n’eût rencontré qu’une agglomération de petits kystes séreux, et plus haut l’intestin.

J’ai cité le cas, à la Société de chirurgie, d’une femme de trente-sept ans qui avait subi la laparotomie pour une suppuration pelvienne grave (n^" 75). Après avoir incisé l’abdomen, je tombe sur un tel magma d’adhérences intestinales que je juge impossible d’aller plus loin, et je referme le ventre. Puis, séance tenante, j’évacue par une incision vaginale la collection très élevée qui faisait peu de saillie dans le cul-de-sac postérieur. Drainage, soins attentifs pendant quelques semaines; la malade, qui souffrait depuis dix ans, nous quitte bien portante. Mais, après quelques mois de bonne santé, elle revient dans mon service avec les mêmes douleurs, le même empâtement des organes du ])etit bassin el une nouvelle collection purulente. Je ne me soucie nullement d’aborder ])our la seconde fois les adhérences pelviennes; l’incision vaginale, d’aulre |)aiJ, a montré son insuffisance. Peste à faii*e l’bystérectomie,

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qui la délivre d’une suppuration abondante et la guérit définitivement.

Tout récemment, j’ai opéré une femme de quarante-trois ans, infectée depuis longtemps, affaiblie, ayant de la fièvre, un cul-de-sac très saillant, un gros plastron abdominal. J’eus peur de l’état cachectique et de la virulence du pus ; je me contentai de l’incision vaginale, quitte à intervenir plus radicalement quand j’aurais combattu l’infection et relevé les forces. A l’heure où j’écris, la malade est soulagée, mais le plastron n’a pasdiminué, et je trouve au palper abdominal une seconde collection très élevée, queje n’ai pas soupçonnée d’abord, que j’aurais pu chercher, mais à l’aveugle et en risquant de blesser l’intestin.

Enfin, j’ai perdu une malade en quarante-huit heures avec la simple incision (13 décembre 1893), deux mois après raccouchement. L’opération avait été fort simple, mais l’autopsie montra qu’au foyer ouvert par le bistouri dans le cul-de-sac de Douglas s’ajoutait une suppuration pelvienne diffuse, sans autre foyer ni dans les annexes ni ailleurs, puis un épaississement comme fibreux des ligaments larges, puis une dégénérescence graisseuse aiguë des principaux viscères. On peut dire que tout autre mode d’intervention n’eût pas mieux réussi.

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En résumé, l’incision vaginale simple ne suffit pas à tout et ne doit pas être vantée à l’excès. Mais elle reste une bonne méthode et peut nous être utile, à titre provisoire ou définitif, quand nous sommes invités à la mettre en usage par la saillie fluctuante des culs-de-sac, ou retenus d’agir plus radicalement par certaines considérations : l’àge des malades, le doute sur la lésion bilatérale, la faiblesse extrême, le désir d’aller au plus pressé, l’acuité des symptômes et la virulence probable du pus, l’étendue et la disposition dangereuse de la nappe purulente, enfin, et j’insiste beaucoup sur ce dernier point, la date peu éloignée de l’accouchement et la friabilité de l’utérus.

SUITES ÉLOIGIVÉES

J’ai perdu de vue quelques malades, après les avoir obseivées assez longtemps pour constater leur retour à la santé. Les autres ont été suivies, revues au bout d’un an ou de [ilusieurs années ; cliez toutes, la guérison a été franche et durable. Elles [leuvent avoir, dans les jirerniers tenqis, une cicati'ice un peu sensible ou (juel(jues points névi'algiipies ; dans la (dasse

des malades qui suppurent à la suite de raccouchement ou de la blennorrhagie, les arthritiques nerveuses ne sont pas exclues ; mais toutes sont débarrassées de leur grande impotence et de leurs grandes douleurs, toutes ont repris leurs métiers fatigants ou leur vie mondaine. 11 y a longtemps qu’on a proclamé cette franchise de la guérison à la suite des castrations ovariennes pour lésions graves du petit bassin ; aussi pouvait-on prévoir que l’extirpation totale ne donnerait pas de moins bons résultats qu’une extirpation limitée aux annexes, et j’aurai même à cœur, à la fin de ce travail, de montrer comment la première peut être supérieure à la seconde et nous donner des succès thérapeutiques plus parfaits.

Mais n’est-il pas à craindre que les organes laissés en place, dans les cas difficiles, ne deviennent le point de départ de nouvelles poussées inflammatoires, et que les vieilles lésions endormies n’aient de fâcheux réveils? Sans doute, il faut toujours rechercher, quand on le peut, la suppression totale des organes malades. Cependant, je n’ai saisi aucune différence entre les deux modes de guérison ; qu’on vide les annexes ou qu’on les enlève, la délivrance est aussi complète, la restitution fonctionnelle aussi absolue. Un seul cas fait exception : j’ai vu tout

iOo

récemment, pour la première fois, un abcès se former au bout de deux ans entre la cicatrice vaginale et une collection de sérosité fn'" 98).

Les femmes conservent leurs appétits sexuels, ou les retrouvent parce que la douleur est supprimée. Je n’ai jamais vu l’hystérectomie amener la perte du sens génital ; mon enquête, il est vrai, n’a été que partielle, mais j’ai recueilli beaucoup d’aveux qui ne m’ont laissé aucun doute.

Les femmes encore jeunes ont des poussées congestives à la face, comme après la castration ovarienne. La plupart en sont fort peu incommodées, beaucoup n’en parlent même pas, et j’ai gardé le souvenir d’une fille de dix-neuf ans fn° 35), opéi*ée pour de graves lésions bilatérales, et qui n’eut pas dans la suite la moindre bouffée de cbaleur ».

Je n’ai pas vu les troubles nerveux bizarres, les changements de caractère dont on a parlé ; jamais il ne m’a paru que la suppression de l’iilérus ou des ovaires — il s’agit de femmes adultes — ai)portàt dans l’organisme une peilurbalion si pi*ofonde. Mais j’ai observé un cas de folie liyslêrique, post-opèraloire (n° 190). J’avais enlevé les deux ovaires et les deux lromj)es sin)pui‘éesà une femme profondément bysiéricjue et ayant depuis long(em|)s des li-oubles de

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

rintelligence ; ceux-ci furent tellement aggravés par l’opération qu’il fallut envoyer la malade à Sainte- Anne, où elle commence, paraît-il, à s’améliorer. Je dis que cette folie a éclaté sur un terrain préparé de longue date et sous l’influence de mon intervention, mais qu’elle n’a aucun rapport avec la suppression de l’utérus ou des ovaires. Et j’en trouve la preuve dans un cas analogue observé en mars 1891 à riiôpital Tenon, celui d’une fille hystérique, de caractère exalté et de conduite incohérente, opérée pour une tumeur séro-hématique de la trompe droite. Je résèque partiellement la paroi tubaire, je ne l’enlève pas en totalité, et je laisse intacts les deux ovaires et la trompe gauche. Au bout d’une dizaine de jours, allant parfaitement bien, la malade est prise d’hallucinations, et je suis forcé de l’envoyer à Sainte-Anne ; elle y reste huit mois, redevient calme et quitte l’asile en bonne santé. Voilà bien un cas de folie dont la nature n’est pas douteuse ; la i)rédisposition est évidente, l’opération a joué le rôle d’un excitant, mais la perte des ovaires ou de l’utérus n’y est pour rien, puisqu’ils sont conservés. J'ai vu encore, à la suite d’une hystérectomie abdominale pour fibromes, faite le 25 octobre 1892 et suivie d’une guérison parfaite, une femme de qua-

SUPPURATIONS PELVIENNES

rante-sept ans essayer de se couper la gorge avant sa sortie de la maison de santé, puis, rentrée chez elle et très bien portante, recommencer avec plein succès. Elle était sombre et mélancolique avant l’opération, et j’attribuais sa tristesse aux pertes sanguines et aux douleurs qu’elle éprouvait; mais, quand eut lieu la première tentative de suicide, on m’apprit que c’était une récidive et que, deux ans auparavant, même aventure lui était arrivée.

Il s’agit, en somme, d’hystériques en imminence de folie ou d’aliénées qui ont déjà fait leurs preuves; mais la nature de l’acte chirurgical n’a rien à voir avec les accidents, et ce serait une erreur d’incriminer la castration plutôt qu’une opération quelconque.

Je terminerai par la relation d’un fait où l’Iiystérectomie vaginale, impuissante à guérir les lésions })elviennes, eut pour suite éloignée une laparotomie secondaire, et où le parallèle qui s’établit de luimême entre les deux o|)érations contient d’utiles enseignements.

Je suis appelé en avril 189^ au[)rès d’une dame de ti‘(mte-six ans (n'" 151), ({ui [)résente depuis plusieurs jours une occlusion iuUîstinale absolue, avec balloiinement, dépression, faciès altéré, |)ouls fuyant et à peine sensible. Le touclier et l’bistoiiaî clinique ré-

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

vêlent des lésions graves du petit bassin ; mais je me refuse à une intervention quelconque, le moindre coup de bistouri devant, à mon sens, précipiter le dénouement. Le seul parti à prendre est de chercber encore à déboucher l’intestin ; et c’est ce que fait, à force d’habileté et de patience, le D'' Poitou- Duplessy. La malade est sauvée provisoirement, mais elle reste en bien mauvais état. C’est une femme chétive, amaigrie, décharnée après quatorze ans de souffrances et plusieurs poussées aiguës. On a cru a des fibromes. L’utérus est immobile, enclavé entre des masses dures et douloureuses qui remplissent les culs-de-sac. La poussée congestive qui vient d’augmenter le volume des annexes et de comprimer l’intestin, est combattue parles grandes irrigations d’eau cliaude à 50% et au bout d’un mois la malade, ayant encore de petits accès fébriles, mais notablemenf améliorée, nous paraît en état de subir une opération. N’ayant aucun doute sur l’existence d’une suppuration pelvienne au milieu d’adhérences compliquées, je n’hésite pas à choisir l’hystérectomie vaginale (29 mai).

L’utérus enlevé, non sans peine, je me trouve fort embarrassé. Aucune poche ne s’est ouverte au cours des manoeuvres, aucune ne se présente à la

SUPPURATIONS PELVIENNES

plaie vaginale, aucune ne se laisse découvrir en tirant sur les pinces. Si haut que je porte le doigt, en m’aidant d’une main placée au-dessus du pubis, je ne trouve qu’un magma solide, une masse confuse et absolument dure. S’il y a du pus, je ne puis savoir où il se cache, dans les trompes ou au milieu des anses intestinales; si j’essaie de le découvrir avec un long bistouri ou l’extrémité mousse des ciseaux, je risque fort de le manquer et de blesser l’intestin. Après une série d’explorations infructueuses, je m’arrête, hésitant même sur le diagnostic, soupçonnant que je laisse un foyer purulent trop bien entouré pour se vider de lui-même dans la loge utérine, et, au demeurant, très incertain sur l’avenir. Ai-je manqué de hardiesse? Non; il ne s’agit pas d’une de mes premières opérations, j’avais passé déjà par toutes les difticultés que présentent les cas de ce genre, et j’ai conscience de m’être arrêté parce qu’il y avait im})riidence à aller plus loin.

La malade fut bientôt sur pieds et retourna en })rovince; mais, après une courte l'émission, les accès fébriles repai'urent, et bientôt elle revint, toujours j)àle et faible, avec une diarrhée septiipie. Le vagin était complètement cicatrisé, mais il y avait une

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Iluctnation nette au-dessus du pubis, et la laparotomie s’imposait d’urgence {2A sept.). Malheureusement, je tombai sur un pyosalpinx friable et horriblement fétide, le péritoine fut souillé par un pus très septique, et malgré toutes les précautions, lavage, drainage et tamponnement iodoformé, la malade succomba le second jour.

Ce cas est le seul où j’aie dû faire une laparotomie secondaire après l’insuccès reconnu de l’hystérectomie vaginale ; comme on le verra plus tard, c’est l’inverse qui m’est arrivé plusieurs fois. Ici, par la voie vaginale, j’ai manqué le but que j’aurais atteint par l’ouverture du ventre, mais au prix de quel péril, l’événement l’a montré. Si bien que cette observation, bon exemple des difficultés inextricables auxquelles nous nous heurtons quelquefois, démontre en même temps l’insuffisance possible de l’hystérectomie vaginale et l’énorme avantage que nous trouvons à réussir par cette voie, dans les suppurations graves et chez les femmes infectées depuis longtemps.

HEMATOSALPINX

Nous abordons maintenant la classe des affections non suppurêes, qui elle-même se divise en plusieurs groupes secondaires. Je les étudierai comme je Tai fait jusqu’ici, en passant en revue les morts, les accidents et la morbidité, puis en donnant quelques détails sur les cas heureux, pour bien montrer leurs caractères et la valeur de l’intervention.

HÉMATOSALPINX

Après les suppurations se placent assez naturellement les bématosalpinx. Le rapprochement est légi-' time, car l’opération est absolument la même: évacuation du contenu, adhérence de la poche, extirjjation jjrudente ou simple ouverture, tout est pareil, sauf que le péritoine ne court pas les mêmes dangers d’infection. Quand le sang s’est répandu liors des annexes et qu’il y a kèmatocMe jpelvienne, l’évacuation des caillots peut êire assez laborieuse; et ici, vraiment, je nc^ saurais montrer une préférence' bien mai*quée ])Our la voie vaginale, lant mes lajearotomies pour grandes tumeurs hématiepics m’oni donné de bons résultats. Mais il ne faut ])as croire que le diagnostic el, partant, l’indication soient tou-

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

jours d’une netteté parfaite. C’est avec les fibromes qu’il est le plus facile d’éviter la confusion, bien qu’elle soit faite couramment ; mais il est curieux de voir comme on peut hésiter sur la présence du pus ou du sang, et comme les signes physiques et les signes rationnels sont quelquefois obscurs. Je sais bien qu’on peut faire des ponctions ; mais, sans vouloir les proscrire absolument, j’incline à penser qu’elles sont triomphantes dans tous les cas où on peut se passer d’elles, et deviennent incertaines, illusoires et quelquefois dangereuses dans les passes difficiles où on aurait vraiment besoin d’être éclairé.

Quoi qu’il en soit, j’ai perdu une opérée (n° 119) ; mais on dira avec moi qu’aucune méthode n’a besoin d’excuses pour n’avoir pu sauver une de ces malheureuses qu’on nous charge de guérir quand elles sont à peu près condamnées. La femme était malade depuis quatre ans, à la suite d’une couche. Le diagnostic était fort difficile, les lésions dures et embrouillées, et j’hésitais entre un pyosalpinx et une liématocèle ; liiais surtout, l'état général était très mauvais : })àle, amaigrie et ne pouvant se lever depuis trois mois, elle avait des douleurs violentes et continuelles, uu nervosisme exagéré, un gros souffle cardiaque au premier temps et à la pointe. 11

HEMATOSALPINX

ii’y avait pas tralbiiminurie. Après Tablatioii de rutérus, je trouvai le cul-de-sac de Douglas rempli de caillots noirs, que je fis sortir peu à peu avec des éponges, et les annexes, très adhérentes et cachées latéralement, furent laissées en place. L’opération fut très courte et sans dangers apparents; néanmoins la malade se réveilla lentement et avec un pouls presque insensible. Le soir, elle avait 35'’ 3 ; le lendemain, la température était normale; mais elle eut dans la journée plusieurs syncopes, et on dut faire des injections d’éther. Puis la température s’éleva à 38“ et y demeura sans variations ; il y eut très peu de sensibilité abdominale, et l’émission des gaz fut obtenue. Dépression du pouls et mort le 22 février. Comme la malade n’était pas à l’hôpital, l’autopsie ne fut pas faite, et j’ignoi*e dans (fuelle mesure on doit accuser son extrême faiblesse, le mauvais état de son conir ou ses lésions pelviennes.

J’ai un fait de moi'bidité post-opératoire fn“ 112), <pie je relève parce qu’il est exceptionnel et fait laclie sui* le gi*and nombi‘e des succès rapides et sîins phrases. Ilérnatocèle rétro-utérine, oj)ération sinijile et suites très bénignes. Depuis li'ois semaines la femme était rétalilie et je ne m’occupais plus <r(dle, lors(jue subitermmt, sans cause a[)par(Mile,

nVSTKHKCTOMIE.

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éclatèrent les symptômes crime péritonite grave. Pendant trois jours elle fut en danger, puis un matin la situation s’éclaircit et la malade conserva seulement une grande faiblesse et de la sensibilité, dans le tlanc droit, comme si la péritonite s’était localisée. Ouek|ue temps après, il y avait de ce côté une saillie tluctuante, et le 25 février j’ouvris une grande collection péritonéale limitée par des adhérences de l’intestin et se perdant sous la face inférieure du foie ; elle contenait 2 litres de pus. Avec un bon drainage le retrait fut rapide, les forces revinrent et la malade guérit parfaitement.

SALPINGO-OVARITES PARENCHYMATEUSES, HYDROSALPINX.