PROCESSUS FIBREUX

Je commence par les deux échecs. Le premier 11° 118) m’a semblé dû à la déchirure d’une trompe cjui fut laissée c|uelques minutes en contact avec le péritoine et peut-être l’infecta. Femme de trentecinc| ans, ayant eu des grossesses et des couches difficiles, immobilisée dans son lit depuis deux mois par des douleurs vives et des pertes sanguines. État général peu satisfaisant et lésions complexes de la

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cavité pelvienne : trompes épaisses et hydropiques, ovaires dégénérés et adhérents dans le cul-de-sac de Douglas. L’extirpalion fut assez laborieuse à gauche, où la trompe fut enlevée en deux temps, sa partie libre ayant fui d’abord avec le bord supérieur du ligament large. Tout alla bien pendant quarantebuit heures, puis la situation changea brusquement, il y eut grande faiblesse du pouls, vomissements, léger ballonnement du ventre ; la température atteignit seulement 37^" 9 ; collapsus et mort au milieu du troisième jour. L’autopsie montra un intestin grêle distendu, agglutiné, avec des arborisations vasculaires, et un peu de liquide séreux dans le cul-de-sac de Douglas.

La seconde (n'' 120) me causa une vive déception, parce que la conservation relative de sa santé ne me laissait prévoir aucun mallieur. C’était une femme de quarante-quatre ans, ayant eu ([uatre grossesses et malade depuis la dernière, c’est-à-dire de[)uis neuf ans. .le lui enlevai, par une 0|)ération très régidière, deux salj)ingites parenchymateuses avec un gi*os utérus, qui lui donnaient de sérieuses hémorrhagies. Elle n’alla bien ({ue le [)remiei* jour ; la température monta à 38'’ et au delà, le pouls élait fréquent, dévelopj)é, et je ue la crus pas d’abord en

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

péril ; mais le ballonnement et la dépression du poids survinrent le 24 février, et elle mourut dans la nuit. A l’autopsie, il y avait un foyer putride compris entre les moignons des ligaments larges et l’épiploon formant sa limite supérieure. Dans d’autres cas, j’ai expliqué les accidents, j’ai tenu — et c’était bien mon droit — à montrer comment la chirurgie n’était pas responsable des malheurs arrivés ; dans celui-ci, la cause m’a échappé, et j’enregistre le fait sans commentaire.

C’est ici que figure mon unique blessure de V uretère (n® 12T), chez une femme qui avait une lésion mitrale des plus graves, et qui fut longtemps maintenue en observation parce que j’avais peur du chloroforme. Je finis par l’opérer de guerre lasse à cause des douleurs cruelles qu’elle éprouvait, et j’enlevai les annexes droites ; la trompe et l’ovaire gauches, enfouis au milieu d’adhérences solides, furent laissés en place. L’urine se perdit au bout de quelques jours, et, quand la malade sortit de l’hôpital Tenon, je croyais à l’existence d’une fistulette vésicale qui devait guérir d’elle-même. Mais à la fin de l’année, ayant de vives douleurs dans le flanc droit, elle entra à Lariboisière, où Périer et Picqué reconnurent une fistule urétérale et firent la néphrectomie. Le

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rein était suppuré ; fistule et douleurs disparurent sans laisser de trace.

X’oublions pas les erreurs de diagnostic. L’une, chez une femme de quarante-trois ans in" 225), fut causée par un kyste dermoïde de l’ovaire, si dur et si bien accolé à l’utérus que je le pris pour un fibrome et entrepris le morcellement. Mais l’iitérus vint tout seul, et quand il fut enlevé, je m’aperçus qu’il avait laissé derrière lui un gros kyste ovarique, trop gros et trop élevé pour s’engager dans la filière pelvienne. Alors, je pansai la plaie vaginale et fit fovariotomie séance tenante par la voie sus-pubienne. Ce n’est pas la première fois que les kystes dermoïdes, par leur siège, leur attitude et leur consistance, donnent lieu à de singulières méprises.

Tout kyste enclavé peut nous tromper de la même façon. C’est ainsi que j’ai opéré dernièi*emen( (n® 25()) un kysle séreux uniloculaire du côté droit, montant à mi-cbemin de l’ombilic et attenant à l’utérus au point que je l’avais ])ris pour un bydi*osalj)inx. Quand la voie fut ouvei-te, la tumeur a|)parut, fui vidée el extrade sans difficulté. La femme avait (juarante-d(Mix ans.

l U (Miseignemeul moins banal nous est douué par une femme 0|)érée eu uovcunbi'c* 1S<)1 (ti'’S3). A[)rès

118 AFFECTIONS NQN CANCEREUSES

deux grossesses et trois ans de maladie commencés par une attaque de a pehd-péritonite », après une recrudescence des douleurs depuis deux mois et une métrorrhagie récente, je lui trouve un utérus enclavé et une masse confuse à droite. Je laisse en place les annexes gauches, petites et adhérentes ; j’enlève à droite un h^drosalpinx gros comme le poing, je fais couler du liquide ascitique en assez grande abondance. Sans bien m’expliquer l’ascite, je crois avoir détruit la lésion principale ; on ne sent plus de tumeur dans le petit bassin. Mais, au bout de quelques mois, la malade revient avec une tumeur nouvelle; en mai 1892, la masse a doublé de volume et s’est ulcéi*ée du côté du vagin ; elle a, sans nul doute, un cancer de l’ovaire et se cachectise. Évidemment, le résultat de l’bystérectomie vaginale m’a donné une fausse sécurité ; je doute que la laparotomie eût amené une guérison définitive, mais n’aurait-elle pas permis une ablation plus complète et une survie plus longue? En tous cas, la lésion eût été mieux vue et le pronostic mieux établi. Si j’avais reconnu l’ascite, j’aurais adopté l’incision sus-pubienne ; mais une quantité moyenne de liquide alidominal — c’est ce qui m’est arrivé — ])eut très bien écbap|)er à l’examen, derrière une paroi abdominale chargée de graisse.

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Dans la classe présente, les malades que j’ai opérées avaient des lésions graves. Les salpingites pare hclnjmateuses étaient rebelles, invétérées, occupant les deux côtés sans erreur possible ; trompes adhérentes, souvent énormes, pavillons oblitérés, ovaires dégénérés. Sauf deux exceptions (n"® 204, 206), les femmes souffrent depuis longtemps, une depuis un an (n” 234), cinq depuis deux ans fn'’® 19, 33, 178, 238, 240), les autres de trois à quinze et même dix-sept uns (n® 246). Elles ont subi des traitements divers ; plusieurs ont vu nombre de médecins, i)rêté leur col à des cautérisations répétées. Vingt-cinq, c’est-à-dire la plupart, ont trente-cinq ans et au delà; parmi les dix-sept plus jeunes, il y en a six qui sont stériles par le fait même de leurs lésions fn"*’ 57, 59, 79, 139, 166, 234), les autres ont eu des enfants, des fausses couches, elles ont tout un passé morbide et leur mal est pressant. Il y a d’énormes Jigdrosalpinx. Celle-ci fn” 106) a vu Tripier, qui crut à des fibromes rnulliples et n’osa pas ro|)érer ; celle-là iii'' 107), traitée à deux reprises |)ar la méthode deLaroyenne, n’a pas discordinué de souffrir; une aulre (u'’ 150) a i‘(Tusé l’opération dans le service de liecliis, et <lej)uis celte épocpie sesdoidcuirs deviennent tous bis jours [)lus intenses. Une femme de vingt-lmil ans

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(n® 238), après trois enfants, quatre fausses couches et deux ans de maladie, avait été condamnée au lit pendant six mois par un accoucheur, avait subi le curage de l’iitérus, et, quoiqu’elle eût très hou caractère, ou eu faisait comme à plaisir une névropathe qui ne pouvait plus ni marcher ni subir un examen sans crier. Entîu,je cite le cas d’une malade de trentetrois ans (n® 57), souffrant depuis dix années et n’ayant jamais eu de grossesse. Plusieurs médecins ou chirurgiens lui ont trouvé de la métrite et l’ont traitée de mitle façons ; Richet lui a fait des cautérisations intra-utérines de nitrate d’argent. Immobilisée à chaque instant par des poussées douloureuses, elle est triste et découragée. Je lui trouve un utérus à gros col induré, à cavité agrandie, enclavé entre deux masses pâteuses très sensibles au toucher et qui sont le siège de douleurs lancinantes. Depuis un mois, la situation s’est aggravée : élancements continuels des deux côtés, hémorrhagie peu abondante, mais sans rémission, repos forcé. Je ne me fais aucune illusion sur l’efficacité du curage utérin, contre des lésions aussi prononcées et d’aussi vieille date. Cej)endant, comme ni elle, ni son mari, ni sou médecin lui-mème ne sont préparés à une inlervenlion plus sérieuse, je consens à le pratiquer

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en faisant toutes mes réserves et avec l’espoir de détruire des fongosités utérines et de calmer au moins l’hémorrhagie. Le curage ne calme rien du tout, la perte continue, la malade garde le lit avec des douleurs incessantes, et au bout d’un mois tout le monde comprend la nécessité d’agir plus radicalement. Les annexes forment deux paquets indurés, sans fluctuation. J’enlève l’utérus par morcellement ; après l’utérus, les ovaires et les trompes énormes, absolument adhérentes, contenant un peu de mucus puriforme dans leur lumière étroite. Le mois suivant, tieureuse et délivrée, mon opérée a oublié tous ses maux ; à l’heure où j’écris, c’est-à-dire depuis deux ans et demi, elle jouit d’une santé parfaite et qu’elle n’avait jamais eue. Et je donne son exemple, au milieu de beaucoup d’autres, [)Our démontrer qu’en présence de lésions non suppuratives et ne menaçant pas immédiatement la vie, mais qui altèrent gravement la santé et que la médecine est imj)uissante à combattre, le sa(u*ific(‘ des organes malades [)eut être aussi motivé, aussi bienfaisant (jue dans h;s sup|)urations j)elviennes.

.Mais où se voi(ml mieux encore, pour ainsi dire, his serviccîs que la chii‘urgi(‘ p(uit rendre, c’esi (juaud la cornplexilé extrême des lésions pelvicmnes (ui-

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

traîne une opération très laborieuse, incomplète et peu satisfaisante an premier abord; c’est quand la trompe et l’ovaire malades sont englobés dans un magma d’adliérences péritonéales étendues à tout le petit bassin, compliquées ou non d’une cellulite qui forme sous le péritoine une induration diffuse, ensemble que je désigne habituellement sous le nom |)lus ou moins expressif Aq py^ocessus fibreux. Sept de mes malades sans suppuration peuvent se ranger dans cette catégoi*ie. La première est celle dont j’ai donné l’histoire (n^’ 22). La seconde (n° 103) avait vu ses douleurs revenir après une laparotomie sans résultat ; l’opération n’a pas été des plus graves. Chez les cinq suivantes, au contraire, elle a été fort délicate, ainsi qu’on en jugera par quelques détails.

Femme de trente ans fn"" 108). L’utérus est fortement enclavé, surtout à gauche ; la tumeur formée par les annexes est volumineuse et dure. Le morcellement est difficile et marche avec lenteur, parce que l’utérus est friable et ne descend pas. Lorsqu’il estaclievé, les annexes droites, adhérentes et parenchymateuses, se laissent énucléer peu à peu. Mais à gauche les difficultés sont extrêmes; je trouve partout une masse immobile et n’arrive pas à contourner la trompe. Bien sur, cependant, de n’avoir

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SOUS les doigts ni le rectum ni Tintestin grêle, je finis par sentir un sillon et circonscrire un lobe dur que je prends d’abord pour la trompe, mais qui à la longue se détache d’un seul bloc, sans pédicule, et n’est autre qu’un fragment d’épiploon enflammé, lardacé, gros comme un petit œuf. Tout s’éclaircit maintenant ; il reste au-dessus des annexes un magma d’épiploïte, et mon doigt peut suivre le contour de la trompe, détachée partiellement de ce dôme d’adliérences. Elle est de moyen volume, mais tellement dure et fixée que je renonce à rien extraire. Le pansement est fait comme à l’ordinaire, et dès le premier jour la malade est calme, sans fièvre et presque sans douleurs.

Femme de vingt-cinq ans fn"’ 234j. Utérus absolument immobile; la masse de gauche est résistante et laisse deviner une grande poclie ; on sent, à droite, au-dessus d’une masse pâteuse et au niveau de la corne utéi ine, une bosselure de consistance fibreuse, mais, comme je me défie toujoui*s des « fibromes latéraux » qui sont le plus souvent des lésions annexielles, je rallache ladite bosselure à la trom[)e ou à l’ovaire, sans bien m’ex})li(juer sa natui'e. Au cours du moi’cellemcnt, je Irouve (jiie le fond (b; l’iiléius n’est pas libre et je le sépare d’adliéi*(‘uces (|ui

124 • AFFECTIONS XON CANCEREUSES

s’étendent vers la droite; néanmoins, mon écarteur pénètre en plein péritoine et fait jaillir de gauche lin grand flot de sérosité. L’ntérns enlevé, j’attire, non sans peine, la trompe gauche, qui est de petit volume, très adhérente, et se laisse arracher tout à coup; l’ovaire ne paraît pas, je le cherche un instant et j’y renonce, mais j’enlève un lambeau transparent qui n’est autre que la paroi flasque et vide d’un grand kyste péri-tnbaire d’où est venue la sérosité. Rien n’est encore fait, car le péril est à droite : ici, trompe épaisse, parenchymateuse, à pavillon oblitéré, gros ovaire scléro-kystique. et adhérences pins dociles que je ne le croyais tout d’abord. L’énucléation marche bien, mais, comme la trompe et l’ovaire n’entraînent avec eux ni tumeur ni noyau dur, je m’empresse de chercher par le palper bimaniiel ce que j’ai senti à l’examen clinique. Alors je trouve, au-dessus du cul-de-sac de Douglas et de la région des annexes droites, un plafond très consistant qui limite le petit bassin, excepté vers la gauche et au niveau de la brèche rétro-vésicale où passe mon écarteur. Je ne le comprends pas tout d’al)oi‘d ; je constate, par une exploration minutieuse, qu’il est trop peu massif pour recéler quelque foyer inaperçu ; je le trouve grenu, finement lobulé.

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et j’arrive à la certitude qu’il est formé par l’épiplooii. Le rectum, s’insinuant par la gauclie, vient saillir au-dessous de lui. Je n’ai plus qu’à m’arrêter et à tamponner mollement cette loge incomplète. Suites naturelles et sans aucun incident.

Femme de trente-six ans (n" 235j, ayant eu sept enfants et une fausse couche, des pertes graves pendant quinze rnois. L’utérus est douloureux, immobile, entouré de bosselures qui ont l’aspect et la consistance de tibromes; mais, à la suite de ])lusieurs examens, j’élimine ce diagnostic pour adopter celui de lésions tubo-ovariennes compliquées d’adhérences étendues. Le morcellement est assez difficile ; ensuite, les annexes droites, parenchymateuses, se laissent enlever sans trop de peine, mais à gauclie il reste une masse qui dominait rutérus et augmentait son volume ajijiarent. Elle se continue confusément avec les annexes gauches, et tout d’abord je jieiise à l’épiploon, tel que je l’ai observé quelques joui*s aujiaravant, chez la malade précédente. Mais il n’en est l ien. Mon doigt « cherche le joint » [lour distinguer la trompe et l’enlever si faire se peut; il énuclée lentement une tumeur (pii se délaclie en enti(‘r, sans pédicule; c’(;st l’ovaire, énorme, gros comme un (jMif. Comme on ti*ouve toujours l’ovaire sous la

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trompe, je vais plus haut, et je perçois nettement, en continuité avec la pince placée au niveau de la corne utérine, la même masse qui domine le champ opératoire ; c’est évidemment la trompe volumineuse, indurée, et faisant corps avec un magma d’anses intestinales. Mon doigt l’atteignant à peine, toute manœuvre pour l’extraire est impossible ; sa fusion intime avec l’intestin grêle m’empêche de bien la circonscrire et interdit la ponction. Que me restét-il à faire? Je constate, par le palper bi-manuel, (ju’elle est très dure et ne semble pas contenir de foyer purulent ; puis je m’arrête, et l’absence de toute collection m’est bientôt démontrée par la simplicité des suites opératoires et la rapidité de la guérison. J’ajoute que cette malade a été opérée au moment oir ses règles commençaient; le suintement sanguin a été assez vif et l’hémostase comj)lémentaire m’a donné de la peine ; mais aucun (rouble n’est survenu par la suite. J’ai un autre cas [)areil (n^ 202). Peut-être l’bystérectomie vaginale est-elle encore moins à craindre en ces conditions que la castration ovarienne, parce qu’elle est naturellement plus sanglante et cause une hémorrhagie suffisante pour empêcher toute réaction fâcheuse. Pour mon compte, j’ai toujours évité l’époque des

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règles, mais je ne suis pas loin de penser qu’en cas de surprise il est permis de passer outre.

Femme de trente et un ans (iF 240), très malade depuis deux ans, traitée à Lariboisière pour une perte menaçante, reprise depuis trois mois de douleurs excessives et complètement immobilisée. Je lui trouve des annexes très épaisses, une poche fluctuante à gauche, et surtout une induration ligneuse, occupant le cul-de-sac de Douglas et dont je ne puis déterminer la nature. Examens répétés, touclier rectal, exploration sous le chloroforme, rien ne me suggère une idée nette sur cette masse rétro-utérine, qui ne ressemble pas à un fibrome, que j’ai prise uu instant pour une tumeur maligne indépendante, qui est irrégulière, d’une extrême dureté et contribue à fixer l’utérus. Je conclus à une masse inflammatoire dépendant des annexes, et j’entame le morcellement d’un utérus qui ne descend pas. (’e ])remier temps accom[)li, j’attire un peu la trompe gauche, qui semble mince et comme transjaii'ente ; après avoir disposé des éponges pour protéger le j)éritoine, j'y fais une pi([rii*e, (‘tde la séi*osilé s’écoule, puis un mouvement opj)orlun de l’écarleur antérieur fait aj)pai*aîlre un énoiane bydrosalpinv, (pi’uiu' iticision dégontle et qui est facilemeni (mbivé. A

128 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

droite, c’est une autre affaire : rien ne se laisse attirer, et mon doigt rencontre une muraille épaisse, immobile, qui va du ligament large au rectum, et qui a bien la consistance que me donnait le toucJier vaginal. Je trouve, en la décomposant, une surface arrondie qui représente la trompe, mais elle va si loin qu’il faudrait introduire toute la main pour la contourner. Bien que je n’aime pas cette manœuvre, cependant je me décide à enlever les écarteurs, et je pénètre avec tous mes doigts juste assez pour saisir la masse et la faire un peu descendre. Enfin, j’arrive à contourner la partie de la trompe qui fait suite à la corne utérine; elle se décolle et s’énuclée, mais à la condition de se séparer par déchirure du reste de la masse occupant la concavité du sacrum, ce qui me suffit pour la pédiculiser et l’extraire. C’est un énorme bloc cliarnu, très dur, sans trace de collection ni cavité visible à l’œil nu. C’est une véritable transformation fibreuse de la trompe.

Reste à savoir ce que je ferai de l’autre moitié; elle est d’une dureté parfaite, absolument collée au petit bassin, et je n’imagine pas qu’on puisse la séj)arer du rectum sans risquer de le blesser. Jusqu’ici l’opération a été laborieuse, mais sans accroc; le fond de la plaie est constitué par la déchirure de la

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masse tubaire, qui regarde le vagin ; l’intestin grêle apparaît au-dessus du foyer opératoire, mais ne s’y précipite pas; les tampons vont combler le foyer, panser la déchirure et maintenir l’intestin. J’en reste là, et dans les délais ordinaires la malade guéiât parfaitement..

Femme de trente-six ans (n° 246) ^ malade depuis dix- sept ans, après une fausse couche ; toujours souffrante, avec des pesanteurs pelviennes, des règles difficiles ; plusieurs mois de cautérisations au nitrate d’argent il y a une huitaine d’années; alitée enfin depuis trois mois avec un manque absolu d'appétit, un ballonnement continuel, une constipation opiniâtre, des lèvres décolorées et une faiblesse menaçante. xV mon premier examen, elle traverse une crise violente; elle n’a pas de fièvre, mais le ventre est gontlé et tellement sensible qu’on ose à peine l’eftleurer ; la douleur extrême au toucher vaginal empêche de rien distinguer, si ce n’est l’utérus immobile entre des annexes confuses. J’attends huit jours que le calme soit un peu revenu, et je n’hésite pas à croii*e à une suppuration pelvienne compliquée. L’opération est une des plus difficiles que j’aie faites : l’utérus fuyant est morcelé à |)etits couj)s; le vagin se détache difficilement en arrière, où le tissu cellulaire est épaissi

IIVSÏKnKCTOMIK.

130 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

et le cul-de-sac de Douglas oblitéré ; en avant, l’écarteur pénètre à la longue dans le péritoine très haut situé, par suite des adhérences de la face antérieure elle-même ; les cornes sont détachées laborieusement d’une coque formée par les annexes. Après l’extirpation de l’utérus, j’ai deux massifs à droite et à gauche, très durs, sans points arrondis ou dépressihles, et reliés enti^e eux par un autre massif occupant la concavité du sacrum. En pénétrant avec le doigt par la brèche de mon écarteur et cherchant partout la surface lisse du péritoine, je poursuis mon diagnostic et j’aiparfaitement conscience que les annexes parenchymateuses et de médiocre volume sont intimement fusionnées avec les ligaments larges, qui eux-mêmes sont rigides et épaissis par l’inflammation chronique. C’est une véritable cellulite pelvienne, qui est venue depuis dix-sept ans compliquer les lésions tubaires, et qui n’occupe pas seulement les parties latérales, car elle s’étend en arrière au-devant du rectum qu’elle englobe, constitue le massif médian dont j’ai parlé et complète la ceinture fibreuse qui, de concert avec les adhérences péritonéales, enclavait l’utérus. C’est elle qui est maintenant déchiquetée en face de moi, formant la partie profonde d’une loge utérine presque complète, l’écarteur occu-

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piint une brèche étroite et fermant sans peine la grande cavité abdominale. Aucune trace de pus, aucun soupçon de cavité fluctuante dans ces masses de périmétrite, que je crois destinées à une atrophie progressive après la castration utérine. La manœuvre a duré une heure et demie ; je n’ai vu ni l’épiploon ni l’intestin grêle, et le péritoine a été peu touché. xVprès l’opération, la température n’ajamais atteint 38% et seuls l’estomac rebelle et l’intestin paresseux m’ont donné quelque peine. La malade est aujourd’hui entièrement ressuscitée, et c’est merveille de voir, au bout de six mois, comme toute la cavité pelvienne est assouplie et revenue à l’état normal.

Voilà, en résumé, des opérations très sérieuses; mais l’état des malades était grave, et clœz aucune le diagnostic de suj)puration ne pouvait être éliminé avec certitude, .le ne sais ce qu’on aurait fait par la voie sus-pubienne : ici, castration incomplète, laissant des foyers anfractueux, saignants, difficiles à traiter, (d surtout laissant l’utérus; là, rien du tout — laj)ai*otomie exploratrice • — ou de périlteuses ruptures d’adhérences intestinales. f)r, pai* la voie vaginale, j’ai fait des opérations incomplètes, j’ai laissé des parties enflammées, des organes malades, mais dans tous les cas j’ai enlevé l’utérus, et les femmes ont

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guéri sans réserve. Je viens de les revoir toutes (février 1894) : elles sont franchement bien portantes, les masses qui remplissaient leur cavité pelvienne sont évaporées, disparues; tout est souple, et les doigts se rejoignent par le palper bi-manuel.

RÉTROVERSIONS COMPLIQUÉES

Dans les rétroversions compliquées, l’attitude de l’utérus ajoute quelques symptômes et rend la malade encore plus souffrante ; mais, au demeurant, il s’agit toujours de maladies anciennes des annexes avec adhérences rebelles, oblitération du cul-de-sac de Douglas, prolapsus des ovaires et des trompes, altération profonde de leur tissu. Je trouve notés chez presque toutes les métrorrbagies, les crises nerveuses à la moindre fatigue, les douleurs atroces dans les reins et dans les cuisses, le ténesme rectal, la difficulté même de la station debout.

Quatre femmes (n"’® 37, 41, 135, 242) ont vingtquatre, vingt-neuf et trente ans, mais aussi des trompes épaisses, de gros ovaires, des adhérences totales du cul-de-sac de Douglas. Trois malades âgées de trente-cinq, quarante-trois et quarante-sept

RETROVERSIONS

ans (n""® 55, 193, 214) n’ont pas d’enfants ; quatre seulement (n®® 37, 40, 82, 104), âgées de vingtquatre, trente-quatre, trente-cinq et trente-huit ans, n’en ont qu’un ; toutes les autres en ont deux, trois et quatre. Neuf femmes ont de trente-huit à cinquante et un ans ; la plus âgée — gros utérus en rétroflexion complète — a de petites annexes peu altérées et mollement adhérentes, mais son impotence et sa douleur sont telles, depuis un an surtout, qu’elle est réduite au désespoir et qu’elle a voulu se tuer.

Il y a encore six utérus mobiles et répondant mal, au moins par l’importance des lésions anatomiques, au titre de rétroversions compliquées. Je suis loin de vouloir donner l’hystérectomie comme le traitement normal des rétroversions mobiles; mais telles circonstances peuvent se présenter où l’intervention radicale inspire plus de confiance que toute autre pour le succès thérapeutique à venir et n’est défendue par aucun scrupule. Mes six malades étaient difficiles à guérir. La première (n^Sl) avait trente-quatre ans, trois enfants el une fausse couche, elle édait pâle, exsangue, épuisée par de grosses pertes, et ra[)pelait une de mes |)lus anciennes o|)érées, pour laquelle j’ai tenu, presque d’ui-gence, une

134 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

conduite analogue (p. 49). La seconde in® 160) avait quarante-trois ans, de graves hémorrhagies, et le traitement électrique d’Apostoli lui avait fait beaucoup de mal. La troisième (n'’ 193), âgée de quarante-sept ans et ne pouvant plus ni travailler ni marcher, m’était envoyée par Rigal, qui jugeait nécessaire une intervention décisive. Chez celle-ci et les trois suivantes m”" 258, 259, 274), l’état nerveux jouait un rôle prépondérant, et je devrais sans doute les rapprocher des malades à petites lésions dont je parlerai bientôt. L’extirpation de l’iitérus n’était pas dangereuse ; elle était mieux indiquée et plus sûrement utile qu’une opéra tion de redressement.

On comprend que je donne ces détails, comme je l’ai déjà fait tout à l’heure (p. 119), pour répondre aux arguments des adversaires de la castration utérine: curabilité par d’autres moyens, respect de la fécondité. Arguments fort légitimes, sans doute, mais à la condition d’être appliqués à propos.

J’ai réuni dans les trois classes précédentes — hématosalpinx, salpingo-ovarites, rétroversions — soixante-huit exemples de lésions non suppurées des annexes. Il est intéressant de chercher combien de fois j’ai enlevé tous les organes malades, combien