OPÉRATIONS INCOMPLÈTES

de fois l’opération est restée incomplète ; j’ai fait pressentir l’intérêt de cette recherche en parlant des « processus fibreux ».

Je trouve quarante-deux extirpations bilatérales intégrales, sept unilatérales, huit dans lesquelles j’ai tout enlevé sauf un ovaire, une trompe ou un fragment tubaire, enfin onze castrations utérines sans aucune ablation d’annexes. La proportion des opérations complètes est, comme on le voit, beaucoup plus forte que dans les suppurations pelviennes, ce qui tient au moins grand nombre d’adhérences compliquées, inextricables.

Je remarqjLie de plus qu’à l’exception d’un cas où le fond de l’u férus fut laissé en place (n'’ 22), je n’ai pas trouvé de loges en fièrement closes après la castration utérine, et mon écarteur a loujours péné-

tré en plein péritoine.

Mais ce que je veux surtout noter, c’est la franchise des guérisons après les o{)érations incomj)lètes. J’ai perdu de vue liien peu de malades avant d’avoir eu le temps de les observer sérieusement ; je les fais revenii*, je les examine de loin en loin, je trouve qu’elles guérissent aussi bien (ju’après les supj)urations pelvieniHis, et je ne vois aucune dilféreuce entre celles (jui ont tout |)erdu et celles à qui j’ai

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

1 laissé tout ou partie de leurs annexes. Voilà qui met bien en lumière rimportance du rôle joué par l’utérus : lui disparu, les organes s’atrophient, les exsudais se résorbent, tout s’assouplit merveilleusement dans le petit bassin ; l’essentiel est de ne pas laisser quelque foyer purulent, et cette crainte est la princi})ale raison qui doit nous faire désirer l’ablation intégrale toutes les fois qu’elle est possible.

Je n’ai pas même noté que les « bouffées de chaleur » fussent plus fréquentes ou plus incommodes quand les ovaires sont restés; mais c’est là, bien entendu, une recherche minutieuse et que je n’ai pu faire sur l’ensemble des malades.

11 est arrivé à beaucoup de chirurgiens d’opérer des femmes qui leur paraissaient très malades, et de ne pas constater, pièces en main, les altérations profondes auxquelles ils s’attendaient. Bien vite on désigne le cas sous le nom de « salpingite » et on le comprend dans la masse des lésions plus graves, de peur d’être accusé d’avoir agi sans motifs suffisants.

Je déclare ouvertement que j’ai opéré quelquefois pour des lésions minimes en apparence ; et je vais montrer ce que veulent dire les faits réunis dans cette classe. Pour les bien comprendre, il faut partir de ce principe que l’hystérectomie vaginale est une opération comme une autre. Ceux qui aujourd’hui même se la représentent comme une entreprise aveugle, mal réglée, pleine de surprises, dans laquelle les doigts vont au hasard dissocier des organes et déchirer des vaisseaux dont ils ignorent le siège et les connexions, peuvent m’accuser d’avoir fait, chez des malades qui n’étaient pas en danger, des opérations dont la gravité était hors de propos. N’a-t-on pas ainsi traité la cure radicale des hernies? Et n’est-il pas établi maintenant qu’elle est sans mortalité pour tout chirurgien qui sait la faire, et que les soucis et les périls des hernieux dépassent de beaucoup la responsabilité qu’elle entraîne? Ceux qui ont vu sans prévention, entre des mains autorisées, l’hystéreclomie vaginale et ses suites conviendront aussi bien qu’on peut la faire en dehors des tumeurs malignes et des grandes lésions menaçantes. Mais, comme il y a là une grave question d’op|)ortuuité et de conscience chirurgicales, je m’attaclierai à bien déterminer dans quelles conditions je l’ai faite.

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

11 y a des lésions relativement simples, mais anciennes, rebelles et que nous savons difficiles à guérir. Un curage, une intervention limitée sur le col peuvent donner des résultats incomplets ; la persistance des douleurs, la récidive du catarrhe et des pertes sont choses possibles, nous le savons par expérience ; il faudra des ménagements, de la patience, peut-être une intervention nouvelle que la femme, aujourd’hui mal préparée et ne se livrant pas sans réserve, nous demandera elle-même au bout de quelques mois. Si toutes nos malades étaient riches et avaient le temps de se soigner, nous n’aurions aucun embarras: les petits moyens, le repos au lit, les opérations de la gynécologie dite conservatrice, viennent à bout de situations qui paraissaient d’abord assez graves. Mais nous sommes à l’hôpital, en présence d’une ouvrière qui soutient son ménage et garde ses enfants ; le temps qu’elle passe avec nous est désastreux pour elle ; déjà elle a couru les consultations, traîné dans quelques services d’où elle est sortie à peine reposée. Encore une fois, il ne s’agit pas d’une métrite simple et récente, et dans les conditions susdites, qui sont loin d’être rares, la conduite du cliirurgien est malaisée. C’est ainsi que, chez une femme (n" 52) qui souffrait depuis son

PETITES LÉSIONS i 39

deuxième enfant, c’est-à-dire depuis quatre années, j’ai enlevé un gros utérus que j’ai dû morceler et qui était le siège d’un catarrhe franchement purulent, avec des annexes à peu près saines et mobiles, mais prolabées dans le cul-de-sac de Douglas. Une autre fois (n® 43), c’était un utérus très volumineux et friable, dont la paroi s'est déchirée au moment où je le faisais basculer en arrière, et dont s’est échappée une quantité énorme de fongosités. ?s’aurais-je pu tout au moins commencer par le curage ? Oui, mais quand la métrite fongueuse revêt de pareilles allures, on sait que le curage peut être suivi de rechutes, qu’on est souvent obligé d’y revenir et que les malades guérissent à longue échéance. Or, cette ouvrière de trente-deux ans a trois enfants à nourrir; elle soiilTrait et maigrissait depuis cinq ans, devenait inapte au travail ; aujourd’hui elle n’a plus de douleurs. elle est vaillante, et je ne puis me repen tir de l’avoir guérie en quinze jours.

Ce n’est pas seulement l’impossibilité d’appliquer à loisir les moyens conservateurs, c’est aussi leur iiisuftisance éprouvée qui peut nous décider à l’action. \ eut-on la preuve, en etfet, (pie ces états morbides ne sont fias si sinpiles qu’ils (ui ont l’air et nous mettent quehpiefois au j)i(;d du mur? .le la Irouviî

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

chez une malade i n® 145) qui a eu quatre grossesses normales, une fausse couche il y a six ans et de graves accidents puerpéraux à cette époque ; métrite soignée par Peyrot; il y a deux ans, métrorrhagies et curage par le même chirurgien. Aujourd’hui, pertes abondantes et continuelles depuis deux mois et demi, douleur et incapacité de travail ; insuccès de l’ergotine et des irrigations chaudes ; le toucher provoque l’hémorrhagie. L’utérus est volumineux, mobile ; l’opération est facile et dure vingt minutes ; je ne trouve pas de fongosités, mais un utérus à parois scléreuses, avec des trompes et des ovaires petits. En somme, il n’y avait pas de grosses lésions, mais la gravité des pertes, les longues souffrances de la malade, l’échec des traitements palliatifs me forçaient de prendre une décision. Or, le curage renouvelé n’aurait sçrvi de rien, car la muqueuse était saine. La castration ovarienne, contre ces métrorrhagies «essentielles », aurait pu très bien réussir, mais je sais qu’après elle l’utérus peut encore saigner ; l’hystérectomie, à mon sens, était plus sûre et tout aussi bénigne.

Plus récemment (n'’ 265), il s’agissait de métrorrhagies persistantes chez une femme de quarantedeux ans ayant eu treize enfants à terme et fait une

fausse couche dix mois avant son entrée à l’hôpital . Un de mes internes lui avait fait le curage un mois après l’accident; un autre, l’opération de Schrœder quatre mois plus tard. Les hémorrhagies continuaient et devenaient graves; hystérectomie en novembre dernier; je viens de la revoir en parfait état (février 1894j.

Dans les deux cas précédents, je n’étais pas loin de croire à quelque fibrome caché dans la paroi utérine; j’y croyais positivement dans celui-ci (n® 216). Pertes sanguines depuis quatre ans, petites et continues, quelquefois abondantes; douleurs de plus en plus vives depuis six mois, affaiblissement, marche difficile. L’utérus énorme fait saillie au-dessus du pubis, il est dur, très sensible à la palpation, mobile ; son col est hypertrophié, scléreux, sa cavité très agrandie. La consistance et le volume exagéré de l’organe (tête de fœtus à terme), enfin les symptômes me font admettre un ou plusieurs fibromes interstitiels. Je procède au morcellement, qui est facile et i*a])ide ; le segment inférieur est ti'ès dévelop})é, les parois du corps sont très épaisses, leur tissu est fibi'eux, coriace, mais ne contient aucune tumeur; la muqueuse est exempte de fongosités, les annexes petites el mobiles. P>i*ef, il

s’agit d’une forme peu commune de métrite hyper- Iropliique ou d’a utérus géant », dont l’ablation était parfaitement indiquée et fut suivie d’un complet rétablissement. On voit qu’ici mon diagnostic a, pour ainsi dire, dépassé le but sans être absolument erroné, car ces grands utérus fibreux et ceux qui contiennent des fibromes interstitiels sont, au fond, de la même famille.

Viennent maintenant quelques faits où aux lésions de médiocre importance s’ajoute un élément nerveux ([ui domine la scène. La femme a des douleurs névralgiques disproportionnées, des troubles sympathiques, un état général à peine légitimés par l’état anatomique des organes. Ces cas-là nous mènent par une transition insensible à la classe des « névralgies pelviennes » que j’aborderai plus loin ; mais il y a des lésions positives, reconnues, qui servent de substratum à la douleur et qui passent pour en être la seule cause. C’est une erreur; les malades sont aussi des arthritiques nerveuses sur lesquelles j’aurai à m’expliquer ; seulement, leurs petites lésions rassurent la conscience des chirurgiens qui prétendent n’opérer que « s’il y a quelque chose ». En tous cas, elles sont singulièrement rebelles et se jouent des traitements ordinaires.

Je mentionnerai (rabord quatre malades à ovaires polykystiques^ avec des trompes à peu près normales ; c’est une maladie que les laparotomistes ont bien souvent rencontrée et qui passe généralement pour rendre l’intervention légitime. Les deux premières (n"® 19, 33) avaient de grands symptômes : leucorrhée abondante, douleurs vives et métrorrhagies depuis deux années ; l’une avait trente-cinq ans et était stérile, l’autre était mère de huit enfants; leurs ovaires étaient vraiment énormes, et il est bien entendu que je ne confonds pas cette « maladie kystique » avec l’état banal caractérisé par deux ou trois vacuoles et un peu de tissu fibreux, état qu’on appelle scléro-kystique et [)ar lequel on a justifié beaucoup d’opérations. La troisième fn"" lOSj avait des ovaires plus petits, mais totalement dégénérés; elle se plaignait de douleurs continuelles et d’une complète incapacité de travail; elle a guéri sans couj) férir et continue de se bien porter. Chez la (juatrième (n® 211), (pii marchait })liéc en deux cl (pii dejiuis cinq mois ne Iravaillait plus, rovair(‘ gauche était gros comme une mandarine, l’autre un peu moins; j’ai trouvé de jilus dans la cavité utérine un produit fœtal putréfié, (pii donnail des p(u*tes félidés (le|)uis sepl mois.

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

Un kyste par ovarien (n^ 64) avait été pris pour un liydrosalpinx, chez une femme qui avait depuis longtemps des douleurs hypogastriques et lombaires. La tumeur était grosse comme un œuf de dinde, et les annexes gauches étaient saines ; mais, comme le dernier enfant remontait à Tâge de vingthuit ans et que la femme en avait quarante-deux, je ne pense pas qu’on puisse m’accuser d’avoir trahi sa confiance en la mutilant.

Enfin, les métrites douloureuses accompagnées de troubles nerveux souvent excessifs. J’ai opéré une domestique de vingt-sept ans (n” 147) qui, après une grossesse normale et une fausse couche de cinq mois et demi, souffrait d’une métrite de cette espèce et, ne pouvant ni cesser ni continuer son travail, arrivait à un degré de nervosisme intolérable ; elle quitta l’hôpital en bon état, mais je n’en puis dire davantage, l’ayant aussitôt perdue de vue.

J’ai suivi, au contraire, une opérée (n° 67) qui n’avait, elle aussi, qu’un utérus hypertrophié et fongueux, avec des annexes congestionnées, à peine adhérentes et en somme peu malades ; jeune femme ayant deux enfants de cinq et sept ans, et qui depuis trois années, à la suite d’une fausse couche, n’avait cessé de souffrir et de consulter des méde-

€ins. Courageuse, persévérante, elle s’était soumise à des traitements nombreux, toujours inefficaces, dont elle parlait avec regrets et non sans mauvaise humeur. Depuis un an, et surtout depuis quatre mois, les pertes sanguines étaient fréquentes, si bien qu’elle sortait à peine de son lit, devenait irritable et avait souvent de « petites attaques de nerfs ». L’état nerveux, d’ailleurs, paraissait d’ancienne date et remontait, d’après son dire, à l’époque de la puberté. Devais-je, après tout ce passé morbide, recommencer une thérapeutique dont la malade était rassasiée? Aujourd’hui, rendue à la vie commune, sans douleurs et sans crises, disant qu’elle « n’a plus de ventre », elle s’applaudit d’avoir pris un parti radical et trouve que deux enfants lui suffisent.

Ln autre exemple est celui d’une femme de quarante ans (n° 187), malade depuis dix-huit mois, loujours souffi*ante, agitée, ayant des pertes sanguines irrégulières et à loul instant des flux de sérosité (jui l’obligeaient àgai'der la chambre et qu’on atti’ibuait à l’évacualion subihï d’une liydro[)isie tiibaii*e. Divers moyens, sauf le cm*ag(i, avaieni élé (unployés, notamment les grandes irrigations d’('au cliaïuh;, cjui jiar hasaral avaient été bien faites, .h'

HYSTKHP;CT()MIK.

trouvai un gros col entr’ouvert, et jugeai querutérus contenait des fongosités ; il y avait une grande sensibilité aux mouvements imprimés à l’organe et au moindre attouchement des culs-de-sac, mais aucune tumeur au niveau des annexes. Les caractères de cette douleur, l’état névropathique, les Iroubles digestifs, appétit nul et constipation opiniâtre, m’ôtèrent toute confiance en un simple curage. Je me décidai â l’extirpation totale. Il s’agissait bien d’une métrite fongueuse avec des trompes légèrement adhérentes, mais petites et n’ayant jamais contenu de sérosité. La guérison est aujourd’hui complète et solide ; non seulement les douleurs pelviennes ont disparu et la marche est facile, mais les fonctions intestinales, qui donnaient â la malade un souci continuel, sont parfaitement régularisées.

C’est encore â une métrite fongueuse, avec des trompes normales et quelques adhérences celluleuses, que j’avais affaire chez une femme de trente-cinq ans maladedepuisseptans â lasuite d’une couche ( n®2i9). Douleurs abdominales continuelles; hémorrhagies petites et fréquentes; une seule a duré trois mois. L’histoire est banale, mais toujours édifiante: cette malheureuse a été deux fois cautérisée au fer rouge, mais son extrême sensiliilité l’y a fait renoncer bien

vite ; puis, elle est tombée entre les mains (riin charlatan, qui a pendant neuf mois cultivé ses nerfs et vidé sa bourse. Depuis six mois, perte de Tappétit, surexcitation, incapacité de travail. Après riiystérectomie vaginale, tout s’apaise, elle retrouve son calme et ses forces et reprend un métier très actif.

On le voit, j’admets qu’il y a des méUdtes contre lesquelles on ne peut rien faire, d’autres surtout contre lesquelles on atout fait, d’autres qu’on a malmenées et aggravées comme à plaisir. Pour guérir ces lésions invétérées, dont les arthritiques nerveuses nous fournissent les plus nombreux sjiécimens, nous pouvons et nous devons même, à l’occasion, nous servir des armes nouvelles qui sont entre nos mains, à la condition de savoir les manier et d’en user avec mesure.

Dans la classe des petites lésions viennent se ranger deux faits disparates. P/est d’abord un cas déjà ancien dernéfrite hémori*liagi(iue prise pour un cancer (n'’ 17) et qui n’otfre pas d’antre intérêt. Puis un fait exceptionnel, où je me suis encore trom|)é et qui vaut la peine d’être analysé en détail. I^en d(‘ rnétrite, anenne douleui* viv(î ; il s’agissait d’niu'

148 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

antéversion extrêmement prononcée (n'" 69). L’utérns, flanqué d’ovaires sains, était, dans la station debout, absolument horizontal ; il se redressait, mais incomplètement, dans le décubitus. Cela durait depuis les dernières couches, c’est-à-dire depuis sept ans, et avec cette position vicieuse existait une infirmité déplorable. Depuis sept ans, la malade ne pouvait se tenir debout ni marcher sans perdre son urine ; au moment où elle se levait, il lui semblait qu’ (( un corps pesant tombait sur sa vessie et la vidait comme une poire en caoutchouc qu’on presse entre les doigts ». Quand elle se couchait, au contraire, la vessie n’étant plus comprimée gardait parfaitement l’urine. La pauvre femme avait consulté tout Paris, couru toutes les cliniques, épuisé ses faibles ressources ; on l’avait opérée, cousue et décousue, je ne sais pourquoi ni comment. Toujours souillée, dégoûtée de l’odeur qu’elle répandait, désappointée et indignée contre tous, elle en était arrivée au plus complet découragement.

Ce n’était pas le cas, j’imagine, d’essayer un pessaire. Même en présence d’une déviation moins complète, je me serais trouvé bien honteux et bien impuissant, je l’avoue, si, après toutes les misères que cette femme avait subies, je n’avais eu à lui

proposer qu’un moyen si précaire, un palliatif, un instrument destiné à masquer son infirmité sans la guérir, et dont l’usage même est une infirmité nouvelle. On sait, d’ailleurs, combien les antéversions modérées sont déjà difficiles à contenir; celle-ci défiait toutes les tentatives, et je ne songeai pas un instant à l’attaquer de cette façon.

Je ne voyais là, cependant, qu’un phénomène mécanique, sans lésions inflammatoires. C’était le poids d’un organe tombant sur la vessie et la vidant par pression ; l’influence du décubitus etde lastation debout, les termes expressifs dont la malade se servait, tout semblait le démontrer. J’arrivai à cette conclusion que la suppression de l’utérus avait chance de réussir, et je ne crus ni léger ni imprudent de faire, dans un cas pareil, cliez ime femme de quarante-trois ans, et si peu ordinaire que fût l’indication, une liystérectomie des plus bénignes. Elle dura dix minutes et fut d’abord suivie d’un plein succès; la malade resta guérie pendant deux mois. Puis la miction involontaire se reproduisit. Toute pesanteur pelvienne avait dis[)aru, ce (jui était un mince liénétice ; mais le spliincter vésical, malgi'é l’absence de compression, avait re|)ris ses liabitudes de ])ai*esse et d’insuffisance. J’étais naturellenumt forf décon-

certé. Plusieurs de mes^ collègues furent appelés à donner leur avis; l’électricité fut essayée avec persévérance et ne réussit pas ; on fit des diagnostics divers, cystite chronique, affection de la moelle. Je songeais, pour ma part, à proposer une opération plastique sur l’urèthre (Gersung-Duret-Pawlick), récemment discutée à la Société de chirurgie \ lorsqu’un beau jour la malade vint me dire qu’elle retenait son urine. Elle avait consulté un magnétiseur, et quelques séances d’hypnotisme avaient suffi pour rendre à son sphincter vésical un fonctionnement régulier, disparu depuis tant d’années.

Malheureusement ce résultat imprévu, quelque peu humiliant pour la chirurgie, ne dura lui-même que six mois. La malade revint, et cette fois j’eus recours à l’opération plastique; le méat urinaire fut porté en avant, le canal coudé et tordu sur lui-même. Je crus alors qu’elle était au bout de ses peines, car pendant une nouvelle période de six mois la vessie fonctionna parfaitement; toute infirmité avait dis- |)aru. Nouvelle illusion ! Je l’ai revue récemment, perdant ses urines un peu moins qu’autrefois, mais nullement guérie. Je lui ai conseillé de revenir avec

I Soc. de Chir., 6 avril 1892.

NEVRALGIES PELVIENNES loi

courage à l’hydrothérapie qu’elle a déjà mise vainement à l’épreuve.

On me demandera pourquoi je n’ai pas mis cette observation au chapitre des accidents nerveux, car l’infirmité de cette malade n’a pas d’autre caractère. Si je ne l’ai pas fait, c’est que j’ai opéré expressément pour une affection utérine à laquelle j’attribuais les symptômes. L’accident nerveux, sans douleurs pelviennes et indépendant de l’appareil génital, si je l’avais bien interprété, ne pouvait à aucun titre me conduire à l’extirpation de l’utérus.

NÉVRALGIES PELVIENNES

.l’arrive à la question la plus délicate et la plus dangereuse à traiter.

Le chirurgien qui propose une opération pour combattre les douleurs sine matériel dont soufiVent l’utérus et les ovaires, prend une grave responsabilité. Les femmes qui ont ces douleurs ont des organes sains ou très peu malades, elles sont souvent jeunes et peuvent avoir des enfanls; de sorte qu’une mutilation n’est justifiée que si elle est absolument nécessaire. Quand la femme a j)assé un certain âge,

152 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

il reste, pour modérer L’ardeur des chirurgiens entreprenants, la gravité immédiate de l’opération^ couramment admise, et plus encore l’incertitude du résultat thérapeutique.

Il est évident que, si les opérations radicales doivent toujours céder le pas aux moyens conservateurs, tant que ceux-ci n’ont pas démontré leur impuissance, c’est bien en présence des névralgies pures que cette loi trouve sa meilleure application. D’ailleurs, la phrase est toute faite, et il n’est pas de chirurgien qui propose d’extirper un organe avant d’avoir « épuisé toutes les ressources de la thérapeutique ». Le difficile est de s’entendre sur le moment précis où la thérapeutique est épuisée.

Les termes dont je me sers sont exactement pesés dans toutes mes observations, et rien n’est écrit à la légère. Quand je dis que les douleurs sont violentes et continuelles, qu’il y a un état de nervosisme intolérable ou une incapacité de travail absolue, cula ne veut pas dire que la malade peut encore travailler ni qu’elle souffre modérément. Cela veut dire que je l’ai opérée parce que j’ai eu la conviction qu’elle ne pouvait guérir par d’autres moyens. A cetle règle de conduite, je n’admets qu’une réserve, celle que j’ai déjà faite. Nous sommes quelquefois

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mis en demeure de guérir par les voies rapides de pauvres femmes pour qui l’éloignement de leur ménage est un désastre, et qui ne sauraient dire lequel de ces deux maux est le plus funeste, ou la maladie elle-même ou les soins prolongés qu’elle exige. Pour elles, la chaise longue, les traitements d’attente, les essais thérapeutiques ne sont pas de mise. Nous sommes donc amenés, à l’hôpital et plus rarement en ville, à proposer des interventions que, plus libres, nous pourrions éviter ou différer de quelques mois. De làpeuvent sortir, selon notre sens clinique et la rigueur de nos examens, de grandes imprudences ou de grands, bienfaits.

J’ai noté avec soin Page des malades, le nombre de leurs enfants et de leurs fausses couches, afin qu’on apprécie dans quelle mesure l’ablation des organes peut être considérée comme un sacrifice.

Enfin, je déclare expressément n’avoir en vue que les grandes névralgies pelviennes, c’est-à-dire les j)liènomènes douloureux graves^ permanents^ rebelles^ qui ont gour siège Vutèrus et les ovaires^ ne correspondent à aucune lésion définie^ et s' accompagnenl d/un état névropal J tique plus ou moins accentué. Je ne sais comment faire, parmi les nerveuses, des catégories nettes et tranchées; mais mon inten-

154 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

tion formelle est de laisser de côté riiystérie vraie, à grandes attaques, sans localisations douloureuses dans le petit bassin.

.l’ai eu cependant un beau succès, par la castration ovarienne, chez une hystérique dont j’ai raconté l’histoire au Congrès de chirurgie h II s’agissait d’un cas vraiment désespéré, sans douleurs pelviennes, avec grandes attaques, suicides, etc. Les circonstances m’ayant amené à tenter l’opération, la malade fut absolument transfigurée; elle devint calme, sérieuse, exempte de tout phénomène nerveux, et sa guérison, qui pouvait être considérée comme une rémission trompeuse, ne s’est pas démentie depuis quatre ans. Mais un fait pareil est exceptionnel et en désaccord avec d’autres faits; j’ai dû l’entourer des réserves les plus formelles, j’ai dû me défendre de vouloir le généraliser tant soit peu. prévoyant les attaques dont il devait être l’objet et qui d’ailleurs n'ont pas manqué de se produire.

Pour les névralgies, la question n’est plus la même. On aura beau s’étonner qu’un chirurgien enlève des ovaires douloureux, tandis qu’il n’ampute pas un bras pour une douleur de l’épaule; on

* CotKjrès français de chirurgie, session, 1891, p. 201.

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aura beau dire, pour expliquer les succès de l’intervention, qu’avec les nerveuses il faut s’attendre à tout, qu’elles guérissent à propos d’une opération comme à propos de rien, quand on s’occupe d’elles et qu’on les satisfait ; pour moi, si une femme a été longuement traitée, si on l’a satisfaite ou martyrisée par tous les moyens sans calmer sa douleur, si, clouée dans son lit avant l’opération, elle voit après celle-ci disparaître son mal, se lève et reprend la vie commune, il m’est bien difficile de ne pas considérer cette transformation comme un résultat positif et un bienfait de la chirurgie.

La question posée en ces termes, il n’est pas indifférent de rechercher laquelle des deux méthodes, laparotomie ou hystérectomie vaginale, a le plus de chance de réussir, et je n’y faillirai pas. La première peut donner la guérison durable, mais souvent aussi elle ne fait que suspendre et laisse revenir les accidents nerveux. La seconde vient compléter son œuvre quand elle est restée impuissante, et peut fournir d’emblée des résultats supérieurs. Voilà ce que j’établirai plus tard ; pour le moment, je me borne à relater les cas d’iiystérectornies vaginales (juc j’ai faites de propos délibéré conti-e les grandes névralgies pelviennes. Et, comme ces faits-là donnent

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lieu aux discussions les plus vives, je citerai tout ce que j’ai vu et n’omettrai, autant que possible, aucun détail important.

Il y a longtemps que j’ai pensé aux avantages que pourrait avoir une extirpation complète. On l’a vu par un fait bien antérieur aux discussions actuelles, puisqu’il date du 10 octobre 1887. J’y ai fait allusion en quelques mots (p. 50); il ne figure pas dans les dix-sept névralgies pelviennes que j’ai annoncées (p. 63), mais il a tous les droits d’y être ajouté.

C’était une fille de vingt-sept ans, qui, avant de me tomber entre les mains, avait déjà subi plusieurs opérations, curage, raccourcissement des ligaments ronds, et qui souffrait toujours. Elle n’avait ni métrite, ni déviation, ni tuméfaction périutérine, et la douleur n’avait pas de localisation précise. L’ablation des ovaires seuls me parut de valeur douteuse contre cette névralgie pure, et je résolus d’enlever l’utérus et les annexes par la voie vaginale (octobre 1887). Avant mon intervention, elle était dans un état pitoyable, elle ne pouvait ni marclier ni à peine sortir de son lit ; aussitôt après, elle fut engagée comme infirmière. A deux reprises et à quelques mois d’intervalle, elle accusa des douleurs dans le ventre et prit un lit pendant huit jours

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dans le service de Landonzy, à l’hôpital Tenon. Klle n’avait aucun accident sérieux, mais au toucher le doigt causait de la douleur en arrivant sur la cicatrice ; et Landouzy, qui ne la connaisait pas avant l’opération et n’avait d’autres renseignements que les miens sur les grands symptômes de cette époque, me disait : « Elle nous débite aujourd’hui la menue monnaie des accidents nerveux qu’elle a présentés jadis. » Après quelques jours de repos, elle reprenait son dur métier et s’en acquittait sans fatigue. Le second orage passé, il ne fut plus question ni d’état nerveux ni de soutfrances locales; je la revis souvent, bien portante et travaillant toujours ; enfin, deux ans plus tard, elle partit pour la campagne, d’où elle m’écrivit pour me demander la permission de se marier. Il ne s’agit donc pas d’une femme qui, toujours nerveuse et mal guérie, serait de guerre lasse retournée dans son pays pour y retrouver le calme et la santé, mais bien d’une malade ([ue la chirurgie a mise, du jour au lendemain, en état de travailler activement, et qui longtemps après, poui* des raisons toutes personnelles, a quitté Paris et continue hï-bas de se bien porter. Tels sont les termes ne varielur de cetle observation, qui oui été faussés et que je tenais à tixei* une fois pour toutes.

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

parce qu’ils montrent la valeur de l’hystérectomie vaginale contre des accidents que d’autres soins et même des opérations n’avaient pu guérir, et afin qu’ils ne puissent être altérés légitimement à l’avenir, même sans mauvaise intention et dans l’entraînement d’une cause à défendre.

Depuis les succès récents de l’hystérectomie vaginale, j’y suis revenu et l’ai faite plusieurs fois sur la même indication, alors que les circonstances la rendaient légitime, et ayant toujours l’idée qu’elle me donnerait des résultats plus sûrs que l’ablation des ovaires seuls. Voici les faits :

(N'’ 34). Femme de trente-trois ans, qui, depuis une première couche heureuse à l’âge de vingt ans, a été enceinte deux fois et n’a pu mener ses grossesses à terme. Ménorrhagies, douleurs névralgiques violentes et continuelles sans lésions apparentes, sensibilité extrême à l’examen, constipation, état nerveux. Elle s’est fait soigner depuis longtemps, mais comme peuvent le faire les « ménagères » qui fréquentent nos services. Faut-il la faire venir à l’hôpital de semaine en semaine, pour lui donner des conseils illusoires et des remèdes inefficaces ? Les souffrances, qui durent depuis la première fausse couche, il y a deux ans, n’ont rien de banal et ne

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ressemblent pas aux douleurs ordinaires de la métrite ; elles contrastent singulièrement avec Tintégrité anatomique des organes ; leur intensité et leur permanence me décident à enlever l’utérus mobile, les trompes saines, les ovaires contenant une ou deux petites vacuoles insignifiantes. L’opération réussit pleinement (19 mai 1891), et nous revoyons la malade au bout de six mois, très bien portante et ne se plaignant de rien. Malheureusement, je n’ai pas de nouvelles plus récentes, car elle a changé de domicile et j'ai perdu sa trace.

(N® 73). Femme de vingt-six ans, un enfant et deux fausses couches ; douleurs abdominales progressives depuis sept ans, ayant amené un état nerveux des plus pénibles. Ici les soins n’ont pas manqué ; la malade est domestique dans un château, choyée par une maîtresse bienveillante et dirigée par un médecin des plus éclairés; mais rien n’a pu réussir. L’intensité du mal a fait croire à une })yosalpingite; les culs-de-sac vaginaux sont très sensibles, mais sans tumeur ni empâlcmeiiL L’opération (15 octobre 1891) est faite eu un (piart d’iieure ; utérus volumineux, trompes el ovaires à peu près sains. Retournée dans son pays, la malade se plaint encore un peu ; mais en novembre « elle n’a plus

lüO AFFECTIONS NON CANCEREUSES

de douleurs, elle mange et dort très bien ». Dans le courant de l’année 1892, à diverses reprises elle m’annonce des troubles nerveux et sa prochaine arrivée à Paris ; mais elle ne vient pas. Je la vois enfin le 22 octobre 1892 : elle est bien portante et n’a plus trace de névralgie pelvienne. Seulement, toujours nerveuse, elle se plaint d’une douleur singulière autour de l’ombilic, qui « l’empêche de s’asseoir et contre laquelle je dirige d’abord une thérapeutique tout à fait inoffensive. Puis, sur la persistance de cette douleur qui l’obsède et la rend impotente, je me décide à faire, immédiatement au-dessus de l’ombilic, une courte incision qui me donne accès dans le ventre et que je referme aussitôt. Comment cette laparotomie a-t-elle pu agir ? Est-ce par la suggestion, est-ce en modifiant la circulation et l’innervation locale? Toujours est-il que la malade est sur pieds depuis cette époque et travaille activement. N’exagérons pas la beauté du résultat: je ne puis faire que cette malade ne soit pas une neurasthénique. Elle a une grande dilatation de l’estomac, du ballonnement, des digestions difficiles. Mais c’est déjà beaucoup d’avoir guéri sa névralgie pelvienne et de l’avoir mise en état de gagner sa vie.

(N" 85). Femme de quarante et un ans, deux

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grossesses normales et une fausse couche. Après avoir eu des attaques d’hystérie dans sa jeunesse, elle est restée très nerveuse et a eu des douleurs vives depuis son premier accouchement. Les règles sont anormales : aménorrhée complète de février en mars, et depuis cette époque métrorrhagies peu abondantes, mais à peu près continues. 11 y a de plus des troubles dyspeptiques, des vomissements opiniâtres, une incapacité de travail absolue. De nombreux médecins l’ont traitée, mais ce qui paraît avoir dominé, c’est la cautérisation répétée de prétendus ulcères du col. L’état névropathique s’est encore accentué depuis quelques mois ; la malade croit avoir une tumeur, elle est sans courage et sans forces. Devant cette pénible situation, et malgré l’absence de lésions pelviennes, je n’hésite pas à prendre les voies rapides, en enlevant rutérus et les annexes (17 novembre 1891). L’opération, très facile et de onze minutes de durée, est suivie d’une prompte guérison; la dyspepsie, les douleurs })elviennes et avec elles le découi*agement dispai*aissenl; je revois la malade après six mois, après deux ans (12 décembre 1893) ; elle ne soulfre plus et s’a])plaudit sans réserve d’avoir subi l’opération.

(X”87). Lemrne de vingt-huit ans, trois cnfaiils.

HYSTÉHKCTOMIK.

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Il serait difficile, je crois, de trouver un cas plus^ démonstratif que celui-ci en faveur de l’intervention chirurgicale. La malade est, depuis huit ans, presque toujours couchée ; la souffrance est si grande qu’elle peut à peine quitter son lit quelques heures de suite et qu’elle marche pliée en deux. Les règles, très* diminuées aujourd’hui, étaient fort abondantes et eonstamment douloureuses ; les trois grossesses ont eu lieu dans ces conditions et se sont heureusement terminées. Depuis deux ans, elle ne se lève plus du tout; elle se nourrit à peine et a beaucoup maigri. Tout a été mis en œuvre ; on l’a portée en Suisse, mais elle n’a retiré du voyage aucun profit. Félizet, l’ayant vue en province, admet chez elle une forme grave d’hystérie, avec douleurs pelviennes excessives, anté flexion mobile, crises vésicales sans lésions de l’appareil urinaire. Quelques mois après cet examen, elle vient à Paris et se remet entre mes mains ; je lui trouve un utérus petit et mobile, penché en avant, une sensibilité exquise du tissu utérin, des cnls-de-sac vaginaux et de la paroi abdominale, au niveau des fosses iliaques, le moindre contact j)rovoquant des nausées; une cystalgie violente revenant par accès, avec fréquence des mictions, et sans altération de l’urine. Elle est faible, pale, immobile

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dans son lit et se nourrit d’nn peu de lait et de bouillon.

L’opération est faite le 21 novembre 1891 avec l’assistance de Félizet, et dure dix minutes ; ablation intégrale de l’utérus et des annexes. Le troisième jour, elle n’a plus l’air d’une opérée, à peine d’une malade; elle boit du champagne, du lait stérilisé, accepte bientôt des aliments solides, ne souffre plus à la palpation, oublie sa vessie, reprend des couleurs et des forces. Avant son départ, cependant, une nouvelle crise vésicale la tient au lit quelques jours ; mais elle est bientôt sur pieds, marche, va et vient, et retourne cliez elle absolument transformée. Depuis ce moment, il y a eu q'uelques retours atténués de la cystalgie, quelques plaintes relatives au sommeil ou aux fonctions digestives; le contraire ne serait pas vraisemblable. Il faut dire qu’elle n’a pas, au fond de sa })rovince, les distractions et les plaisirs qui lui feraient sans doute oublier bien des maux. .Mais elle vit, en somme, dans des conditions normales, s’occupe, se promène ; les letlres (ju’elle m’adi*esse, les personnes qui la voient me la dép(‘ignent comme une ressusci(é(‘. File est venue^ j)lusieurs fois à Paris, et je l’ai toujours vue en [)arfait état.

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(N" 90). Femme de Ireijte-neiif ans, trois enfants et une fausse couche. Les douleurs, qui durent depuis treize ans, ont doublé après la fausse couche ; elles sont continuelles, paradoxales, étant données la mobilité de rutérus et l’intégrité des annexes. Le col est un peu gros et scléreux, l’ensemble de l’organe légèrement hypertrophié ; rien de plus. Il n’y a pas d’indications pour le curage utérin, et je ne sais quel autre moyen conservateur adopter qui ait chance d’être efficace. L’âge de la malade, qui rend l’utérus inutile, me décide à une opération radicale et en même temps fort simple (26 novembre 1891) ; elle est achevée en cinq minutes, et cette fois je laisse dans le ventre les deux ovaires, petits et mobiles, auxquels je n’attache pas d’importance. La malade nous quitte à la fin de décembre en parfait état, sans douleur; puis elle m’échappe et je la cherche en vain. Heureusement, elle est venue se montrer au bout de huit mois environ ; je l’ai revue encore le 30 mai 1893, et j’ai pu constater la solidité de sa guérison.

(N° 137 j. Femme de trente-sept ans, deux grossesses difficiles. Mariée à dix-sept ans, malade aussitôt après. Sa mère affirme qu’elle n’était pas nerveuse, mais il semble bien qu’elle a eu en 1891 une

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« crise de nerfs » sur laquelle je n’ai pas de renseignements précis. Elle tait cependant très souffrante et se plaignait sans cesse de son ventre. Elle a mené une existence agitée, cherchant partout la guérison, commençant jadis par Depaul, allant de Bourges à Paris et à Bordeaux, passant en revue les guérisseurs et les médecins de bonne renommée. L’électricité, à deux reprises, paraît lui avoir fait quelque bien ; lavages de l’estomac, cautérisation du col, plaques dynamodermiques, tout y a passé.' Elle s’adresse à moi en mars 1891 ; je lui trouve un utérus légèrement adhérent, une grande sensibilité avec très peu de lésions, somme toute une névralgie pelvienne invétérée. Elle reste encore une année à la campagne, puis, lasse de souffrir et encouragée par son médecin, elle revient à Paris et subit l’opération. L’utérus, retenu par quelques vieilles adliérences au cul-de-sac de Douglas, est enlevé par morcellement, et les annexes avec lui; les trompes sont normales, un ovaire « scléro-kystique » et l’autre augmenté de volume par un kyste hématique de la grosseur d’une noix. Bien, dans ces quelques altérations, n’est en raj)])ort avec la violence et l’ancienneté des douleurs. Je n’ignore j)as ce qu’ou peut dire sur le petit kyste et les vieilles

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adhérences : il y avait « quelque çliqse », mais' e’élait moins que les mélrites signalées plus haut (p. 136), et je dirai mon avis, en temps utile, sur la valeur de ces lésions minuscules (p. 275).

L’opération (10 avril 1892; eut les suites les plus bénignes; de plus, la douleur disparut franchement, et déjà la malade s’applaudissait du résultat obtenu, lorsqu’au bout d’une quinzaine de jours elle fut prise d’étouffements et d’accès fébriles que rien ne pouvait expliquer. Je lui connaissais bien une arythmie cardiaque singulière, que son médecin m’avait signalée; mais elle ne s’accompagnait ni de souffle ni d’aucun symptôme alarmant; nous l’avions considérée comme un phénomène nerveux et nous étions loin d’y voir le signe d’une sérieuse affection du cœur. La malade quitta Paris, délivrée de sa névralgie el ne sentant plus son ventre, mais encore ébranlée par ces troubles inattendus.

Retournée en province, elle eut bientôt une insuffisance mitrale avérée, avec souffle intense, œdème malléolaire, albuminurie, cachexie progressive ; elle mourut enfin dans le courant de l’année suivante. Je ne crois pas que les ennemis les plus déclarés de l’hystérectomie l’accusent d’engendrer les maladies organiques du cœur; je n’ai donc qu’à enregistrer

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€ette coïncidence malheiireuse, en regrettant amèrement qu’elle soit venue rendre inutile une intervention dont le résultat s’annonçait comme très nettement favorable.

(N*" 152). Femme de trente et un ans, une fausse couche et un accouchement laborieux. Depuis ce dernier, c’est-à-dire depuis cinq ans, douleurs utérines violentes, avec leucorrhée, sans métrorrhagies ; traitements variés, qui ne changent rien à son mal et qui la laissent découragée. En avril 1892, conseillée par une ancienne malade de Tenon, elle quitte le département du Var et vient à Paris. C’est une femme qui souffre constamment, qui marche pliée en deux; ce n’est pas une hystérique. L’utérus et les ovaires sont mobiles, sans lésions ajiparentes, et d’une sensibilité exquise. Après une opération d'un quart d’heure (24 mai 1892) et rablation d’organes à peu près sains, elle cesse de souffrir et retourne chez elle bien portante. En se[)temhre, on m'écrit que le mieux s’est toujours accentué. Il est vrai qu’elle a eu, dans un avant-bras, des douleurs vives, surtout la nuit, qui ont duré deux semaines et qui ont passé avec de l’antipyrine et des manches de flanelle; il est vrai qu’un peu [)lus tard elle a a été [)ris(î, en se redressant, d’une douleur aiguë

168 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

« dans le bas du dos et vers le côté », qui lui a fait garder le lit pendant quelques jours et qui m’a l’air d’un simple lumbago. J’en conclus qu’elle est rhumatisante ; mais l’opération n’en a pas moins supprimé une névralgie pelvienne rebelle et qui durait depuis cinq ans.

(X® 167). Femme de trente-six ans, mère de plusieurs enfants, déjà venue à l’hôpital Tenon pour se faire soigner d’une « métrite simple ». Le curage, fait par un de mes internes le 23 mai, ne donne pas de résultat, sans doute parce que la métrite est peu de chose et l’indication mal définie. Il est vrai qu’on n’a pas fait d’opération sur le col, qui est dur et augmenté de volume. Deux mois après, devant la continuité des douleurs, j’hésite sur la conduite à tenir; une amputation sus-vaginale, destinée à supprimer les tissus sclérosés et à produire Fatrophie du corps utérin, serait assez bien indiquée dans l’espèce. Toutefois, l’intensité et la continuité des douleurs, l’état nerveux très accentué, y compris la sensation de boule hystérique, le souvenir des cas où j’ai dû faire, après une intervention limitée, Thystérectomie vaginale secondaire, me déterminent à aller plus loin. L’utérus est enlevé d’un seul bloc (1(3 juillet 1892), malgré les adhérences molles du

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cul-de-sac de Douglas, et avec lui les deux ovaires scléro-kystiques et les trompes saines. La malade, qui est concierge, retourne à sa loge, et d’abord je la crois guérie ; mais quelque temps après son fils m’apprend qu’elle se plaint toujours, se désole, s’attribue une maladie grave, en un mot qu’elle a toutes les allures d’une liypocbondriaque, chez laquelle l’opération a été impuissante à modifier l’état nerveux. C’est la moins heureuse de toutes mes interventions dans cet ordre d’idées, celle dont la valeur est le plus contestable.

(X"* 182). Je venais de publier les faits qui précèdent et la Société de chirurgie les avait discutés C lorsque j’observai une malade dont l’iiistoire emprunte à cette discussion, comme on va le voir, une partie de son intérêt.

Mon opérée est une femme de trente-cinq ans, vive, intelligente, mondaine, arthritique nerveuse dans toute la force du terme. Il y a neuf ans, quatre années après une couche normale, elle a commencé par des « évanouissements » sans douleur. Un spécialiste fort connu lui dit qu’elle n’avait rien à l’utérus, qu’elle était anémique, lui fit pi endre du fer (!)

' L.-G. Hiciielot, De VinLervenlioii chhuirrjicale dans les f/i'ande* névralfjies pelviennes, Soc. de cliir., 0 novciul)rc 18'J:2.

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et lui déclara qu’elle en vivait pour trois ans (?). Elle se mit à souffrir; un confrère instruit et des plus honorables, à qui elle s’est confiée depuis lors, lui fit quelque bien avec des tampons de glycérolé au tannin, mais ne réussit pas avec un pessaire, qui la rendait « folle, enragée » et qu’elle finit par abandonner. Elle avait alors de vives douleurs et consulta Siredey, qui lui dit : « Vous n’avez rien, vous êtes nerveuse, » et lui conseilla l’hydrothérapie et les

fortifiants ». L’hydrothérapie fut longtemps continuée et, comme de juste, produisit de bons effets; on l’envoya à la mer, qui heureusement ne lui fit pas trop de mal.

Cependant la tristesse, les idées noires l’envahissaient. Î1 fallait toute son énergie, sa volonté de vivre pour les siens et de faire bonne figure à ses amis pour triompher de la souffrance, du découragement, du fer et du quinquina. Siredey lui conseilla d’aller en Suisse ; elle partit, « hurlant de douleur » dans la voiture qui l’emportait à la gare.

Xous sommes en 1887. Elle retourna en Suisse tous les ans, s’imposa des excursions, des courses de montagnes. Elle revenait à Paris pour s’occuper de son fils, faire ses visites et cultiver ses amis. Siredey lui répétait qu’elle n’avait rien, et bientôt

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elle était reprise et absolument immobilisée. Siredey tomba malade et mourut.

Il est bien rare, dans Thistoire compliquée d’une névropathe, de ne pas voir apparaître un charlatan. Ces périodes-là sont même ordinairement les plus longues, mais aussi les plus faciles à résumer. Chez notre malade, nous gagnons ainsi dix-huit mois, pendant lesquels la douleur du côté gauche devint prépondérante et fît porter le diagnostic de « salpingite ».

Un jour, comprenant qu’elle faisait fausse route, elle alla trouver un accoucheur célèbre, qui lui dit : « Je vais vous traiter, commençons, » et en même temps fit sur futérus, avec le doigt, une poussée violente qui détermina une « douleur horrible » et le fit traitei* d’assassin. Puis il recommanda les douches et un pessaire; les douches furent seules reprises.

Alors, })onr la première fois, un cliiiairgien entre en scène, mais c’est pour lui dire qu’elle n’a rien, qn'elle est nerveuse, et qu’il faut aller à Néris. La juimiière saison lui fait un « liien énorme », la seconde réussit moins, la tioisième n’a aucun elfel. (( L’ovaire est tout à fait jiris, » la vie est entravée plus que jamais, la famille désolée, si bien (|ue la

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chirurgie apparaît enfin comme le seul refuge, et que la malade vient me trouver en octobre 1<S92. Elle a un petit utérus mobile, à peine incliné en arrière ; tout est souple dans la cavité pelvienne, aucune tuméfaction, aucun empâtement des culs-desac ; le seul symptôme est une légère sensibilité du col au doigt qui l’explore, et une douleur très nette à gauche, en déprimant le cul-de-sac vaginal. Celleci est tolérable au moment de mon examen, mais elle se réveille et devient terrible pendant les paroxysmes. La malade est pleine d’entrain, elle sait son histoire par cœur et la raconte avec esprit, juge et apprécie très sainement les événements et les hommes, examine tranquillement les chances que peut lui donner la chirurgie, la valeur relative de la castration ovarienne et de l’extirpation totale, et se déclare absolument prête, après tous les maux qu’elle a subis et les déceptions de la thérapeutique, â une intervention décisive. L’état général est bon, la constitution solide, les règles prolongées, mais assez régulières. 11 y a eu souvent des migraines ; Lestomac est difficile, surtout au moment des crises, et elle suit un régime approprié, mais sans être obligée â une grande rigueur. Elle n’a jamais eu d’attaques d’hystérie.

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En présence d’une telle situation, le conseil que je donnai se devine aisément. Mais où l’histoire devient curieuse pour moi, c’est quand la malade, après avoir recueilli mon opinion, se mit en devoir de consulter divers chirurgiens, y compris ceux, qui au même instant, à la Société de chirurgie ou dans la presse médicale, discutaient mes observations et faisaient de grandes réserves sur la possibilité de guérir par une opération les névralgies pelviennes. Tous lui déclarèrent qu’il fallait l’opérer; ce qui me donne à penser que, si la question revenait sur le tapis, il y aurait au moins une de mes observations qui trouverait grâce devant eux.

Seulement, tous ne furent pas du même avis sur le choix de la méthode. Un des plus autorisés lui dit que, si on faisait l’hystérectomie vaginale, « on lui crèverait la vessie, on lui décroctierait les reins » [sic) ; un autre, partisan à peu près exclusif de la laparotomie, lui déclara que, dans son cas, l’hystérectomie vaginale était la seule opération rationnelle, ce qui me donna un instant l’espoir que j’avais fait une conversion encore inavouée. Bref, la malade additionna les avis, trouva une majorité en faveur de l’hystérectomie vaginale, et vint se remettre entre

mes mains.

j74 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

J’enlevai, le 1" décembre 1892, rutérus et les annexes. Le premier n’avait rien d’anormal, les trompes étaient saines, les ovaires « scléro-kystiques », altération banale et qui ne signifie rien; il V avait à gauche de petites adhérences celluleuses, et voilà tout. Remise sur pied, la malade prit aussitôt la clef des champs et jouit sans réserves de la santé qui lui était rendue, allant au bal plusieurs fois dans line semaine, allant à Londres et écoutant à la file Lohengrin, la Walkyine, Siegfried et les Maîtres Chanteurs, ce qui prouve qu’elle a les nerfs solides. Douleurs et troubles nerveux ont disparu ; à part quelques précautions dont son estomac a besoin, elle est vaillante, consolée, radicalement guérie.

(N'’ 184). Quelques jours après cette opération, Ricard m’envoyait à riiôpital Tenoirune malade de province âgée de vingt-neuf ans, pourvue de trois enfants et malade depuis huit années. Premier médecin : morphine, teinture de noix vomique, antipyrine, sulfate de quinine; cautérisations du col avec le nitrate d’argent ; liniment d’huile de jusquiame et de chloroforme. Ces premières tentatives durent cinq ans. Deuxième médecin : eau de Contrexéville, sels de lilhine, noix vomique ; deux ans. Troisième médecin : badigeonnages du col avec la teinture

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d’iode ; bromure de potassium et chloral. Quatrième médecin : vésicatoires, pointes de feu ; six mois. Cinquième médecin: cachets de naplitol, bismuth, belladone et magnésie calcinée ; propose le drainage de rutérus, mais la malade s’y refuse et vient à Paris adressée à Ricard, qui, n’ayant pas alors de service et jugeant que « les ressources de la thérapeutique ont été épuisées », me la confie et assiste à l’opération, le 10 décembre 1892.

Opération facile, utérus mobile, trompes et ovaires petits qui viennent avec l’utérus. La femme n’avait aucune lésion tangible, ni déviation, ni métrite, ni tuméfaction des annexes ; mais des douleurs continuelles, toujours entravée, incapable de marcher ni de faire aucun travail; constipation, digestions pénibles ; règles abondantes et très douloureuses. Aujourd’hui la guérison est complète, « tous les symptômes se sont dissipés » et « elle se croit dans un monde nouveau après huit années desoufTiaances ».

(X® 185). Femme de trente-cin([ ans, trois enfants, deux ans de maladie. Les douleurs ont commencé à se faire sentir pendant les règles, ont augmenté progressivement et sont à peu près conlinuelles dej)uis six mois. Files ont pour siège les lombes, l’iiypogastre, les régions inguinales et crurales. Les règles

durent de huit à quinzQ jours ; il n’y a pas de leucorrhée. La malade, qui est « ménagère », a déjà fait plusieurs séjours à l’impital ; elle est sérieusement empêchée dans son travail et ne peut s’occuper de ses enfants ; aussi l’opération radicale me semble-t-elle légitime, en présence d’un appareil génital qui n’offre pas de lésions et contre lequel je n’aurais à diriger que des traitements empiriques et probablement sans aucune valeur. L’opération est faite le 22 décembre 1892 par mon interne Dudefoy et réussit parfaitement ; les ovaires, d’apparence normale, sont laissés en place. La malade est revenue bien portante en février 1893; elle travaille sans fatigue. Un an plus tard (février 1894), elle accuse çà et là des points névralgiques, de petits maux qui ne sont rien auprès de ses anciennes douleurs.

(N® 224). Femme de trente-sept ans, deux enfants, onze ans de maladie. Elle croit avoir commencé par une (( péritonite », quatorze mois après sa première couche. En tous cas, les douleurs sont devenues de plus en plus intolérables, et elle garde le lit, à peu près sans interruption, depuis quatre ans. Elle a très souvent des crises violentes, qu’on appelle des poussées de péritonite ». Le médecin fort distingué qui la soigne me décrit avec étonnement les symp-

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tomes qu’elle éprouve; il croit à une forme singulière d’ « hydrosalpinx intermittent. » Presque chaque mois il se forme à gauche, me dit-il, une grande poche oblongue qui remonte vers le rein, les douleurs s’exaspèrent, le ventre augmente de volume, puis tout à coup elle est soulagée par une évacuation abondante de sérosité, et la poche disparaît. Il y a là, sans doute, en même temps que la douleur extrême et prédominante à gauche, dir météorisme, de la contracture musculaire, puis, à la fin de la crise, une exsudation séreuse, qui donnent le change et font croire à une tumeur abdominale. Quoi qu’il en soit, je ne trouve rien qu’un utérus mobile et bien placé, sans trace de lésions annexielles. Mais le tissu utérin et les culs-de-sac vaginaux sont très sensibles au toucher ; la femme est, non pas une hystérique vraie, mais une arthritique nerveuse avec congestions utérines et grave névralgie pelvienne, condamnée depuis quatre ans à l’immobilité, llystéi'ectomie vaginale très facile (25 mai 1893) ; les trompes saines n’ont jamais été distendues pai* la moindre collection; les ovaires sont « scléi*o-kystiques ». ])e[)uis son retoui* en pi*oviuce, la malade est sur |)ieds, sans douleurs et sans troubles nerveux, c’està-dire de[)uis huit mois.

IIYSTKHECÏO.MIE.

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(N*" 236). Femme de , trente-quatre ans, fausse couche gémellaire de six mois il y a dix ans. Depuis cette époque, métrorrhagies fréquentes et abondantes ; il n’y a cependant ni métrite ni lésion appréciable des annexes. Le toucher, les mouvements imprimés à Futérus sont très douloureux ; il n’y a pas de localisation précise. La malade ne présente aucun signe d’hystérie ; elle est mariée, courageuse, et ne demande qu’à retourner à son ménage, mais elle souffre constamment, ne peut rien faire, et au moindre effort pour se remettre au travail elle est obligée de s’arrêter et de se mettre au lit. Elle a séjourné dans plusieurs services de médecine et se désole d’être à ce point « pilier d’hôpital ». Je la garde plusieurs semaines en observation, je n’arrive à trouver ni déviation, ni catarrhe, ni aucune lésion pelvienne à laquelle je puisse m’attaquer; en fin de compte, je lui propose l’hystérectomie vaginale, qu’elle accepte avec joie, et j’enlève un utérus qui ne porte aucune altération visible, avec des annexes également saines et mobiles (7 juillet 1893). Peut-être me dira-t-on que le fait est bien récent ; toujours est-il que la femme ne souffre plus du tout et qu’elle est en parfaite santé.

(\"217). Bien qu’il mérite le même reproche de

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n’être pas ancien (4 août 1893), le cas suivant est d’ores et déjà très heureux ; mais il est si bizarre que, jusqu’aux dernières nouvelles reçues, je voulais à peine y croire. Il s’agit, en effet, d’une malade de cinquante et un ans, et c’est la première fois que je rencontre à cet âge une névralgie pure, ayant pour siège l’appareil génital, sans lésions pouvant lui servir de prétexte, une névralgie violente et rebelle au point de créer une impotence complète et de faire désirer le secours de la chirurgie.

11 est vrai que cette femme était parfaitement réglée tous les mois et que, chez elle, l’activité des fonctions utérines se prolongeait au-delà du terme ordinaire. Peut-être faut-il dire, sans chercher d’autre raison, qu’elle était profondément arthritique.

Quoi qu’il en soit, lorsque cette malade me fut annoncée, je ne mis pas en doute un instant l’existence de lésions abdominales. Puis, l’examinant à tête reposée et ne trouvant. rien, j’en conclus d’abord (ju’il ne fallait pas m’occuper de son utérus, et passai en revue toutes les affections, médullaires ou autres, qui pouvaient expliquer ses douleurs. A])rès toutes les éliminations, j’étais encoi*e si près de me croii*e le jouet d’une illusion, (pie j’hésitai beaucoup

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avant de poser rindication chirurgicale. Lorsqu’enfin j’eus la certitude qu’il n’y avait pas d’autre parti à prendre, j’étais fort peu satisfait et surtout très sceptique sur le résultat de mon intervention.

Et cependant, il fallait bien en arriver là. C’était une femme solide et vigoureuse, ayant souffert autrefois d’une sciatique, ayant maintenant quelques douleurs dans les poignets et les coudes, un peu de catarrhe bronchique et de la leucorrhée depuis vingt ans. Elle se disait « très impressionnable », mais n’avait jamais eu d’attaques d’hystérie. Aucun trouble de l’urine, ni albumine, ni sucre; l’estomac et l’intestin fonctionnaient assez régulièrement.

Depuis deux ans malade, avec des pertes blanches plus abondantes et « sentant mauvais », mais sans bydrorrbée ni odeur cancéreuse, elle souffrait d’une douleur continuelle et excessive dans tout le basventre et la région lombaire. La douleur hypogastrique était générale, sans localisation, mais plus violente à gauche; celle des lombes était plus cruelle encore. En somme, la malade ne pouvait faire trois pas sans être arrêtée et obligée de se remettre au lit; quand je voulais l’examiner debout, elle mettait pied à terre avec précaution, toute pliée en deux, puis se redressait lentement sans arriver à l’exten-

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sion complète, avançait une jambe, puis Fautre, et bientôt demandait grâce. Au toucber, le tissu utérin et les culs-de-sac étaient très sensibles ; au palper, les fosses illiaques, le fond de Futérus l’étaient également. Mais il n’y avait ni tumeur ni déviation, ni gros col, ni annexes malades, ni soupçon d’adhérences dans l’excavation.

Après cet examen négatif, tout fut étudié avec soin, organes abdominaux, racbis, force musculaire, coordination des mouvements, actes réflexes, et chacune des pistes suivies dut être abandonnée. Restait la douleur seule, dont la nature arthritique n’était plus douteuse pour moi. Or, le lumbago le plus clironique et le plus violent m’aurait trouvé désarmé; mais il y avait aussi la névralgie pelvienne, intense et grave par elle-même, et entre les deux existait sans doute une étroite relation. Voilà ce qui pouvait ouvrir à la chirurgie une voie salutaire; mais je n’y entrai pas sans défiance, ni sans me demander quelle était l’importance de cette relation, et jus(|u’à quel point la su[)[)ression de Futérais avait chance de guérir la névralgie lombaire et de rétablir bîs fonctions.

.le fus déterminé par Finefficacilé absolue de lous les inovfms qu’on avail em|)loyés : bromui e, iodure.

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pointes de feu, écouvillonnage de rutérus, injections chaudes longtemps continuées. Celles-ci avaient beaucoup diminué le catarrhe utérin, mais n’avaient eu sur la douleur aucune influence. La malade, ne sachant plus à quel saint se vouer, avait entrepris le voyage de Paris, très pénible pour elle, et se déclarait prête à tout. Je pensai bien à l’hydrothérapie, à l’électricité, qui n’avaient pu être appliquées là-bas et qui maintenant pouvaient l’être avec méthode. La connaissance que j’ai maintenant des névralgies pelviennes dans leurs formes les plus graves et les plus tenaces me porte à croire qu’elles auraient échoué. Toutefois, il était rationnel d’en faire l’essai, et volontiers j’aurais mis la malade en traitement d’une façon ou de l’autre. Mais elle était à bout de patience et ne voulait rien entendre ; c’étaient, d’ailleurs, de pauvres gens qui ne pouvaient s’installer à Paris dans les conditions requises pour que le traitement eût chance de réussir.

On le voit, l’opération n’était pas, à la rigueur, la seule cimse à tenter ; c’était la seule qui, dans le cas particulier, fût possible. Je l’aurais regretté, si j’avais trouvé dangereux d’enlever un utérus mobile chez une femme encore vigoureuse ; or, ce péril n’existait pas, mais encore une fois c’était le succès

NÉVRALGIES PELVIENNES 183

lliérapeiitique qui m’inspirait une médiocre confiance.

Cependant, la malade sorlit de riiôpital sans douleurs et marchant droit. Elle sortit au bout d’un mois ; c’est dire que la plaie vaginale n’élait pas entièrement cicatrisée, et qu’elle avait encore des soins à prendre. L’aptitude à la marche, depuis si longtemps perdue, ne pouvait revenir du jour au lendemain. Mais elle ne soutTrait pas, ne demandait plus son lit, se tenait debout volontiers et se redressait sans peine, allait et venait sous mes yeux pour me montrer ses forces nouvelles. Le changement avait été si complet, si rapide, qu’elle en était toute joyeuse et ne trouvait pas de mots pour exprimer sa reconnaissance. Elle retourna en province dans les premiers jours de septembre, et j’en ai reçu tout récemment d’excellentes nouvelles.

(.V 250). Ma dernière opérée de l’année 1893 est absolument typique ; elle donne un exemple parfait (les grandes névralgies pelviennes, avec leur évolution clinique et les erreurs dont elles sont la cause.

C’était une femme de trente-huit ans, accouchée une jiremièrc fois d’un enfant mort, ayant aujoiird’Imi trois filles. Mai’iéc depuis vingi et un ans cl malade dej)uis vingt ans. Sa deuxième couche, il y a dix-sept ans, fut « terrible » ; |)eudant six mois

184 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

elle fut soignée par Budin, qui parla de a cellulite pelvienne » et de « pelvi-péritonite ». Troisième couche, non moins difficile, il y a quinze ans, et quatrième il y a dix ans.

La malade se dit elle-même très rhumatisante, elle a souvent des migraines, des douleurs dans les bras, les épaules ; « ses filles ont aussi des névralgies ». Elle n’a jamais eu la moindre « attaque de nerfs » et n’offre pas les stigmates de l’hystérie. Abondantes pertes blanches, règles de huit jours dont elle sortait affaiblie. Son estomac est un peu difficile et la force de choisir ses aliments. Elle a surtout, depuis dix-sept ans, des «crises » analogues à celles d’aujourd’hui ; une d’elles, il y a deux ans, fut très grave, la plupart sont moins violentes; mais parmi elles figure, cependant, une soi-disant « colique de miserere » qui survint pendant un voyage en Suisse et parut de la dernière gravité. C’était, selon toute probabilité, une crise nerveuse pareille aux autres, avec une erreur de diagnostic.

Aujourd’hui, la malade est au lit depuis cinq semaines ; elle vient de subir un rude assaut : douleur abdominale subite, excessive, généralisée, ballonnement, nausées continuelles, vomissements, anorexie, constipation absolue, pouls filiforme, faciès

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grippé; on ajoute fièvre au début », mais je n’en suis pas sûr. Son médecin la voyait trois fois par jour et ne pouvait l’alimenter ; le lait même n’était pas supporté ; la malade, moribonde, a reçu l’extrêmeonction et respire tout juste avec des ballons d’oxygène. Tel est son état au moment où je la vois, se relevant à peine, absorbant un peu de kéfir, ayant encore un pouls rapide, misérable, et une extrême faiblesse. Diagnostic porté avant mon examen et pendant la crise: pyosalpinx bilatéral et pelvi-péritonite des plus graves.

Au déclin de ces accidents tumultueux, l’erreur eût été moins excusable : je lui trouve un utérus mobile, en antéversion légère, des annexes petites et mobiles que les doigts atteignent facilement à travers une paroi alidominale mince et dépressible ; la face antérieure du cor])s utérin et les culs-de-sac vaginaux offrent une assez vive sensibilité à la pression, mais il n’y a ui tuméfaction, ni poche, ni aucun empâtement (pii mérite d’être noté. La malade vient de traverser une crise violente de névralgie pelvienne, avec un état de << péritonisme» qui a fait croire à des lésions inflammatoires menaçantes, et (jui, en fait, l’a rendue très malade et a dé[)rimé ses forces au j)oint de me faii e liésiler un moment sur l’opportunité d’une intervention.

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Cependant, le pouls restant faible et l’alimentation insuffisante, je crains que la malade ne continue à dépérir, et je sais par expérience (n" 87, p. 161) que l’opération peut transformer du jour au lendemain ces femmes affaiblies par la souffrance. J’opère le 23 septembre 1893, et je trouve un utérus un peu gros et congestionné, sans fongosités, qui descend très bien sous mes tractions ; des annexes qui viennent avec lui, parfaitement mobiles et sans la moindre adhérence celluleuse ; des ovaires et des trompes d’apparence normale. Les suites de l’opération marchent naturellement et sans fièvre ; le jour de l’ablation des pinces, le pouls est à 120, la figure fatiguée, il y a un peu de ballonnement ; tout s’arrange avec un verre de limonade.

Il y a cinq mois que l’opération est faite ; les crises nerveuses, les troubles gastriques sont oubliés, la santé paraît solidement rétablie.

(N“ 170). Cette fois, j’ai gardé les deux échecs pour la fin. 11 s’agit, en premier lieu, d’un cas où la mort vint dénouer, après l’opération la plus simple, une situation désespérée. Ce n’est pas la cliirurgie qu’il faut accuser, c’est la malade ellemême, c’est la peur exagérée de l’opération, qui porte un si grand nombre de malheureuses àrepous-

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ser nos soins tant qu’elles ne sont pas à bout de forces et à les réclamer quand il n’est plus temps. Cette malade, âgée de trente-cinq ans et vierge, était venue me voir en 1889, fatiguée par ses visites à l’Exposition et ayant de vives douleurs dans le côté gauche du ventre. Elle pensait avoir eu, en 1886, une péritonite (?) qui l’avait tenue neuf mois au lit. C’était une grande nerveuse sans attaques, déjà très souffrante et très découragée, mais n’ayant pas trop mauvaise mine. Je ne lui trouvai pas de lésions abdominales, mais une névralgie pelvienne inquiétante par ses retours et son intensité ; je conseillai un traitement palliatif, car je n’étais nullement disposé à recourir d’emblée aux moyens extrêmes. Mais je n’aurais pas voulu qu’elle attendît si longtemps. Elle passa dans son lit presque toute l’année suivante; au mois d’avril 1891, elle m’appela en Seine-et-Oisc et je la trouvai immobilisée parla douleur. Elle vivait sans manger, Imvait un peu de bouillon, et toutes ses fonctions semblaient ralenties, immobilisées comme elle. La situation me parut si grave que je proposai d’iulervenir au plus vite; mais elle refusa net. Ibiis elle resta dans son lit. On m’ai)prit à la tin de l’année (ju’elle allait un peu mieux et })i*enait quelque nourriture ; mais en 1892

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il y eut une telle aggravation qu’elle se décida et me lit venir le 24 juillet. Elle était couchée depuis vingttrois mois, souffrait sans repos ni trêve et continuait à ne pas manger. Quand je voulus l’examiner, elle pouvait à peine tourner la tête vers moi ; elle était très amaigrie et beaucoup plus faible que je ne l'avais encore vue ; son ventre était creux et d’une extrême sensibilité au-dessus du pubis. En pareil état, l’opéralion était bien risquée, sans doute ; cependant, comme elle devait être assez simple et rapidement faite, je comptais un peu qu’elle n’excéderait pas la résistance de cet organisme appauvri, mais sans fièvre, sans altération de l’urine, sans lésions matérielles. Ajoutons que je ne pensai à la castration ovarienne que pour la rejeter comme insuffisante, et que je résolus d'extirper à la fois l’iitérus et les annexes.

L’opération, faite le 24 juillet 1892, ne fut gênée ({ue par l’étroitesse du vagin ; ovaires et trompes enlevés des deux côtés, la malade fut remise dans son lit en très bon état et sans avoir perdu de sang. Pendant un jour et demi, tout alla bien, elle-même se croyait sauvée. Mais, dans l’après-midi du second jour, le pouls faiblit à diverses reprises, malgré les injections d’étber. Il n’y avait ni ballonnement, ni

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douleur, ni la moindre élévation de température, mais simple collapsus, et la mort vint doucement au bout de quarante-huit heures.

Je ne crois pas avoir besoin d’insister beaucoup pour montrer que, dans cette issue malheureuse, la chirurgie n’a rien à se reprocher, que la malade abandonnée à elle-même était absolument perdue, qu’une certaine opération était dangereuse, mais avait encore des chances de succès, et qu’un chirurgien capable de la faire n’avait pas le droit de s’abstenir.

(X® 245). La seconde malade que j’ai perdue, femme de trente-cinq ans, avait eu six enfants qui tous étaient morts. Elle était continuellement malade depuis sept ans, avec des paroxysmes douloureux qui revenaient plusieurs fois par mois, l’obligeaient à garder le lit pendant des périodes plus ou moins longues, la mettaient dans un état des plus graves en apparence, avec météorisme, vomissements, faciès abdominal, et qu’on appelait des « poussées pelviennes ') ou des « péritonites ». La douleur utéro-ovarienne prédominait à gauclie ; la malade ne pouvait marcher et vivait j)i*esquc dans son lit; elle avait aussi des maux de reins, des névralgies intercostales, nu estomac difficile, intolérant, et depuis un an (piehjues petites « allacjucs

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de nerfs », espacées, sans jamais perdre connaissance. Depuis quatre mois, les crises se renouvelaient plus souvent, avec plus de violence, et je fus appelé au moment où Tune d’elles finissait.

Je la trouvai pâle, amaigrie et dans un piteux état. C’était une femme de caractère doux et traitable. Aucune lésion apparente; utérus mobile, non dévié, sans catarrhe, sans tumeur des annexes. Les règles étaient assez régulières et peu douloureuses; l’urine ne contenait ni sucre ni albumine. Le toucher éveillait partout une . vive sensibilité; le médecin fort éclairé qui la soignait avait trouvé de temps à autre, au niveau des culs-de-sac, une trompe ou un ovaire paraissant augmenté de volume, peut-être un peu congestionné, peut-être aussi quelque œdème du tissu cellulaire pelvien. Au moment de mon examen, la souplesse des tissus était à peu près entière et je ne sentais pas les annexes.

La malade, entourée des meilleurs soins, n’avait pu guérir par aucun traitement; ni médicaments, ni repos, ni injections chaudes n’avaient diminué ou retardé les crises. La situation était fort périlleuse, sinon désespérée comme la précédente, et me rappelait par l’intensité du mal la dépression des forces, la nutrition languissante, deux cas presque aussi

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difficiles (n® 87, p. 161 ; n° 250, p. 183). Dans la maison de santé où elle fut transportée la veille de l’opération, elle jetait des cris de douleur et passa une nuit sans sommeil et sans repos.

Néanmoins, je comptais sur le succès, car l’opération devait être simple, et ne présenta, en effet, aucune difficulté. Tous les organes étaient mobiles, sans adhérences, les ovaires « scléro-kystiques ». Pendant les deux premiers jours, les vomissements semblaient dus au chloroforme et n’avaient rien d’inquiétant; mais le troisième, le quatrième jour et au delà, ils continuèrent violents, incessants, incoercibles, tandis que le ventre était souple, sans douleur ni ballonnement, la température normale, le faciès naturel et le pouls encore solide. Puis les événements se précipitèrent, je tentai en vain de calmer les vomissements qui rendaient toute alimentation impossible, et, rien ne survenant du côté du ventre, l’intelligence absolument nette jusqu’à la dernière nuit, le pouls faiblit et la malade succomba le matin du sixième jour.

.Pai pensé à l’empoisonnemeiit iodoformé, j’y ai même cru un instant, n’ayant pas sur lui, ou du moins sur ses formes graves, d’expérience personnelle. Mais je n’ai [)as trouvé, chez mon opérée, les

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symptômes décrits dans la thèse de Brun \ goût d’iodoforme, « signe de l’argent, » insomnie absolue, délire nocturne et agitation extrême suivis d'un abattement profond, etc. ; et je reste persuadé que j’ai eu affaire à des vomissements « nerveux », que je ne saurais mieux comparer qu’aux vomissements incoercibles de la grossesse, chez une femme qui depuis longtemps ne se nourrissait plus, dont l’estomac fonctionnait à peine et dont le système nerveux était épuisé.

Si maintenant on me disait que deux morts sur dix-sept opérées ne sont pas encourageantes et ne plaident pas en faveur du traitement chirurgical des névralgies pelviennes, ma réponse serait facile. Je n’ai pas soutenu qu’en opérant ces malades on ne prenait jamais de grave responsabilité. Bien au contraire, j’ai dit que l’opération était légitime, parce que les femmes que j’ai en vue ont une existence pitoyable ou immédiatement menacée. L’opération est simple ; elle peut devenir périlleuse par le défaut de résistance d’un organisme profondément troublé. Or, quand le mal est fait, ne devons-nous pas nous conduire ici comme dans toutes les situations

1 Brun, Des accidents imputables à l'emploi chirurgical des antiseptiques^ thèse d’agrégation, 1886.

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compromises et donner à la malade sa dernière chance de saint? Mais aussi n’est-il pas raisonnable d’agir avant que la femme en soit arrivée là? C’est alors que l’opération réussit à peu de frais. Les services rendus sont incontestables, et j’en ai donné assez d’exemples.

Sur seize malades guéries de l’opération — quinze du tableau (p. 63) et une ancienne (p. loGi — une seule (n° 167) n’en a retiré aucun bénéfice ; onze, chez lesquelles le succès n’est pas niable, sont antérieures à l’année 1893 ; et les quatre plus récentes (n^"® 224, 236, 247,, 250j sont dans un état d’intégrité fonctionnelle qui n’inspire aucune réserve pour l’avenir.

Si ces dernières, cependant, paraissaient trop neuves, il y en aurait toujours onze qui ne mériteraient pas ce reproche. Parmi elles, une malade (n" 137) ne souffrait plus du ventre, mais elle a succombé à une affection organique du cœur ; une autre (n® 73), fort améliorée depuis deux ans, présente encore des troubles neurasthéniques ; neuf sont des exemples de guérison franche, qui durent dejiuis quinze mois, (hnix ans et six ans. 11 v en a deux fn'’* 87, 250) cpii élaimit fort gravement malades (d que l’oj)ération a ressuscitées; deux au moins

IIYSTKHKCTOMIK. j

AFFECTIONS NON CANGÉREXJSES

182, 247) dont les troubles paraissaient défier tout essai d’intervention, et qui sont encore, pour la chirurgie, un véritable triomphe.

Je suis loin d’avoir épuisé tous les commentaires; mais ils viendront plus tard. J’ai voulu réunir avant tout les documents et les montrer sous leur vrai jour, avec les détails nécessaires pour servir de base à la discussion.

HYSTÉRECTOMIES VAGINALES SECONDAIRES

J’ai fait vingt fois l’extirpation vaginale d’un utérus resté malade après la castration ovarienne. Les femmes ont été opérées sur des indications diverses, mais il y a avantage à les réunir en un chapitre, car ce sont là de pures castrations utérines qui forment un groupe naturel et seraient difficiles à classer d’autre façon; de plus, elles concourent à démontrer l’insuffisance possible de la laparotomie et le triomphe de sa rivale dans certaines conditions, et à ce titre encore il est utile de les rapprocher.

Sur ce nombre, il y en a quatre chez qui la laparotomie, faite pour des lésions matérielles sérieuses, salpingo-ovarites avec mélrorrliagies fn"21), pyosal-

HYSTÉRECTOMIES VAGINALES SECONDAIRES 195

pinx (n*’® 109, 169), hématosalpinx avec adhérences étendues (n“ 174), avait laissé après elle de gros utérus fongueux et saignants, rétroflécliis, adhérents au cul-de-sac de Douglas, et chez qui les douleurs n’étaient pas de la névralgie pure. Une d’entre elles cependant (n“ 174) est un type de névropathe en proie à des angoisses continuelles, que l’ablation de rutérus a merveilleusement calmées.

Il y en a sept que j’avais opérées pour des lésions positives, rétroversion et ovaires polykystiques (n° 53), rétroversion adhérente ( n" 96), double hydrosalpinx (n" 62), kyste paroN arien (n° 124), maladie kystique des ovaires (n°® 159,228), pyosalpinx (n'' 163), mais qui n’avaient aucun reliquat inflammatoire ; leurs utérus étaient petits et mobiles avec une muqueuse saine, et cependant elles souffraient cruellement, preuve (jue l’élément névralgique dominait la situation.

Il y en a neuf enfin qui doivent être ajoutées au chapitre des névralgies pelviennes. Chez elles, la névralgie seule est à considérer, car leurs annexes étaient saines ou à peu [)rès. Trois d’entre elles (n”® 95, 129, 165) avaient gardé un ulérus congeslion ué, hémorrhagique, et les auli*es (n'’" 36, 45, 148, 155, 255, 262j un ulérus |)etit, atrophié el j)urement douloureux.

196 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

Parmi les cas où j'ai commencé par la voie suspubienne, il en est qui datent d’une époque antérieure aux applications noin elles de Phystérectomie vaginale, et d’autres plus récents où j’avais des motifs — j’en aurais encore aujourd’hui — pour choisir l’incision abdominale, c’est-à-dire une opération d’abord exploratrice.

Telle une jeune fille de vingt ans qui m’est amenée par sa mère (n° 159), toutes deux à bout de patience et préparées à tout. La jeune fille est vierge, elle a des organes parfaitement sains d’apparence ; mais, depuis l’âge de treize ans, elle a des ménorrhagies prolongées, douloureuses et ne peut faire aucun travail. « Enlevez-lui la grappe, » me dit la mère. Xaturellement, je me fais prier; je la tiens en observation, je fais une dilatation et un curage inutiles; enfin, à la longue et sur de nouvelles instances, je me décide à intervenir. Xaturellement encore, je préfère la laparotomie, par laquelle j’éviterai toute mutilation ou la ferai aussi restreinte que possible. L'incision me conduit sur deux ovaires polykystiques, absolument dégénérés, sans un atome de tissu normal; je les enlève sans scrupule {26 mars 1891). Les bémorrliagies s’arrêtent, mais la douleur revient au bout de quatre mois et persiste aussi vive, comme

HYSTÉRECTOMIES VAGINALES SECONDAIRES 197

pour nous démontrer qu’elle n’avait aucun rapport avec la maladie ovarienne; si bien qu’il faut en venir à l’extirpation de l’utérus (14 juin 1892). Aujourd’hui, la jeune fille est parfaitement guérie. Donc, le sacrifice était inévitable, et j’aurais eu avantage à faire immédiatement l’hystérectomie. Mais il faut avouer que je n’en savais rien ; aucun signe ne me prouvait la dégénérescence des ovaires, et c’était bien le moins, chez une vierge de vingt ans, de ne pas choisir d’emblée le chemin qui conduit à la suppression des fonctions génératrices.

Une femme de trente-cinq ans (n° 95) souffre cruellement et depuis neuf années au niveau de l’ovaire gauche ; règles fréquentes et extrêmement pénibles. C’est une mère de famille au caractère doux, régulier, docile, n’ayant pas les allures d’une liystérique, néanmoins très hypnotisable; quand elle souffre trop, elle vient demandera son médecin de l’endormir pour obtenir quel(|ue soulagemenl. Je ne lui trouve rien d’anormal dans les annexes, l’utérus est à peu près sain. La persislancc et l’acuité de la douleur délerminent son médecin et elle-même à recourir à la chirurgie; la fixité de ce symptôme, loujours à gauche, m’engnge à une castralion unilalérale, que j’entreprends sans avoir un diagnostic

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absolu, mais croyant à un ovaire altéré. Je trouve deux organes d’une intégrité parfaite; Je laisse le droit et j’enlève le gauche, qui est de volume ordinaire, sans adhérences, et dont la coupe nous montre un tissu normal avec le corps jaune de la dernière menstruation. Le confrère qui m’avait amené cette malade était presque confus de m’avoir poussé à une opération qui maintenant lui semblait à peine justifiée. Néanmoins, la douleur fut supprimée pendant sept ou huit mois. Malheureusement les règles venaient encore trop souvent, presque tous les quinze jours, et je me repentais d’avoir épargné l’autre ovaire; puis la névralgie reparut à son tour, aussi vive et aussi rebelle, ce qui nous conduisit, le 5 décembre 1891, à une hystérectomie vaginale secondaire suivie d’une guérison complète.

J’ai traité avec la même réserve (n° 155) une fille habituée à la morphine et ayant une douleur extrême et permanente au niveau de l’ovaire gauche, mais chez laquelle un minutieux examen ne me révélait rien d’anormal. Après plusieurs séjours inutiles dans des services de médecine, la chirurgie était mise en demeure d’intervenir; sa famille et ses médecins croyaient à des lésions graves et me demandaient une opération radicale, qu’elle-même dési-

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rail ardemment. Mais‘je ne me souciais pas d’aller si vite, je voulais voir ses ovaires et ne l’en priver qu’à bon escient; je voulais exploiter la confiance qu’elle avait dans l’opération, en me bornant, si possible, à une de ces laparotomies exploratrices qui donnent quelquefois des résultats inattendus. Je trouvai l’ovaire gauche, où existait la douleur, absolument sain ; le droit avait le même aspect, mais il était allongé par un petit kyste occupant son extrémité externe et doublant son volume. C’était un vieux corps jaune rempli de sérosité ; je l’enlevai et suturai le tissu avec du catgut, puis je bornai là mon intervention, et la malade garda ses deux ovaires. Sortie de l’hôpital, elle retourna en province, eut les mêmes douleurs et se remit à la morphine, dont elle ht un tel abus qu’elle devint blafarde, sans appétit, sans sommeil et sans forces. Bientôt elle me fut ramenée dans un état pitoyable, et je ne vis plus d’autre parti à prendre que celui auquel je m’étais refusé d’abord : l’hystéreclomie. Dès ce moment, la malade ne souffrit j)lus, (d, j)araissani désiuibituée de la morj)hine, elle |)rit dans mon service le métier d’infirmière, (ju’elle exerça tout d’abord avec zèle et sans se plaindre. Malheureusement, l’amour de la morphine datait chez elle de

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trop loin pour s’éteindre, et bientôt je découvris que, malgré l’absence de douleurs pelviennes, elle continuait de s’empoisonner. Je me résigne donc à ne pouvoir la citer comme une malade guérie par mon intervention, et je ne rapporte le fait qu’au point de vue des indications respectives de la laparotomie et de l’hystérectomie vaginale. Ici, la réserve que j’avais apportée dans mes actes, en évitant d’abord une mutilation, a manqué son but, et j’aurais pu aller plus vite en besogne ; mais je ne crois pas avoir eu tort de procéder avec lenteur et de me laisser forcer la main par une situation de plus en plus grave et compromettant la vie. J’aurais pu agir autrement si l’âge de la malade m’avait imposé moins de ménagements, ou si, dès le début, son état physiologique m’avait paru désespéré.

Voilà des observations qui montrent que l’utérus laissé en place peut être une entrave à la guérison, et son ablation mettre fin à des maux que la suppression des ovaires n’avait pas dissipés. Il est curieux de voir, plus souvent qu’on ne le dit, des congestions et des hémorrhagies prolongées après l’ablation facile et intégrale des deux ovaires ; plus curieux encore de voir de petits utérus atrophiés, sans trace de lésions, donner lieu à de si vives douleurs.

FIBROMES UTÉRINS 201

Et c’est bien eux qui font souffrir, car toutes les malades à qui je les ai enlevés secondairement — avec la seule réserve que j’ai dû faire au sujet d’une morphinomane — sont aujourd’hui parfaitement guéries. Mais cela ne veut pas dire, encore une fois, qu’il eût fallu, dans tous ces cas, faire d’emblée riiystérectomie, car il peut être sage, pour des raisons multiples, de commencer par une laparotomie discrète et n’entraînant qu’un sacrifice limité.

FIBROMES UTÉRINS

Nous voici bien loin des affections inflammatoires ou névralgiques. L’ablation des tumeurs fibreuses par la voie vaginale est une question à part, sur laquelle je ne pourrai dire toute mon opinion qu’en la rapprochant de l’tiystérectomie abdominale et de la castration ovarienne fp. 292). Son manuel ojiératoire est aussi très spécial, et j’y consacrerai, à la lin de ce livre, les développements nécessaires, tci, je veux seulement noter sa grande bénignité, qui la fait ressembler à rextirfiation des utérus mobiles dans les condilions les plus simples, et cela malgi*é la longueur el la difficulté de cei taim^s opéralions.

202 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

J’eii donnerai un exemple, choisi parmi les cas les plus laborieux. C’est celui d’une femme de trentecinq ans (n*" 149), chez laquelle un de mes collègues, qui assistait à l’opération, fut un peu étonné, je crois, de me voir choisir la voie vaginale. Le fibrome atteignait l’ombilic, et on sentait vers la gauche, audessus du pubis-, une tumeur simplement rénitente qui paraissait être le corps de l’utérus dévié. Au toucher, une masse énorme remplissait le cul-de-sac de Douglas ; c’était le fibrome occupant la paroi postérieure de rutérus et se prolongeant dans le segment inférieur. Le col était presque effacé et repoussé derrière le pubis. Certes, on pouvait hésiter et choisir la laparotomie ; c’est la saillie vaginale de la tumeur et la mobilité assez grande de toute la masse qui fixèrent ma ligne de conduite.

Je pus saisir le col, l’attirer un peu, le dégager comme à l’ordinaire et placer sans trop de peine les deux premières pinces longuettes sur les artères utérines ; puis, par une incision transversale, je divisai le segment inférieur en deux valves, j’abattis d’un coup de ciseaux la valve postérieure et je maintins solidement l’antérieure avec une pince à traction. J’avais devant moi, au fond de la plaie, la surface arrondie de la grosse tumeur encore voilée par

FIBROMES UTÉRINS 203

une couche de tissu utérin. Avec la pince-érigne et les ciseaux, j’arrivai bientôt sur le tissu blanc du fibrome. Alors commença un morcellement très long, très patient, difficile sans doute, puisqu’il s’agissait de faire descendre par petits fragments une tumeur qui affleurait l’ombilic, mais aussi plein de sécurité, car le péritoine, à ce moment, n’était pas ouvert. Après avoir tout extrait, j’attaquai l’iitérus lui-même, devenu flasque et complaisant ; je le traitai facilement à droite, mais je fus gêné à gauche par une grosse masse qui ne voulait pas descendre — celle qu’on trouvait rénitente au palper abdominal — et qui n’était autre que la région de la corne utérine très augmentée de volume. Son tissu était mollasse, dissocié et comme caverneux par la présence de tumeurs fibreuses multiples, grosses comme des pois, quelques-unes comme des noisettes. Cette partie elle-même fut morcelée, et l’opération terminée au bout d’une heure quarante-cinq minutes.

Le poids total delà masse atteignait l,300grammes. Et ce (ju’il y eut de merveilleux, ce fut J’a])yrexie parfaite, le calme absolu, la guérison facile (]ui suivirent ces manœuvres [)rolongées.

Maintenanl, pour êire fidèle à mes habitudes, je citerai in extenso le seul revers que j’aie eu surines

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

quarante-trois cas de fibromes. On verra qu’il ne compromet en rien la méthode. Je le dois à une circonstance bien malheureuse, à une fausse manœuvre. Voici l’histoire : Femme de soixante-deux ans OV 138), de robuste constitution, malade depuis vingt années, vue autrefois par Nélaton, qui avait diagnostiqué une rétroversion utérine. Pendant quinze ans, elle a eu des métrorrhagies fréquentes, excessives, comme les femmes savent en avoir au grand ébahissement de leurs médecins. Depuis plusieurs années, aux pertes, qui n’ont pas totalement disparu, s’ajoutent des douleurs qui vont toujours grandissant et deviennent insupportables. Je passe les détails; médecins et chirurgiens des deux mondes ont été consultés, charlatans mis à l’épreuve, tous les moyens employés sans résultat, y compris l’électricité, qui a fait du mal. L’état général n’est pas trop mauvais, bien que le teint soit jaune; il y a encore un certain embonpoint, Furine est bonne. A l’examen, fait en novembre 1891, je trouve un col porté en avant derrière le pubis, et le cul-de-sac de Douglas, occupé par une tumeur qui semble grosse comme les deux poings, alourdit le corps de l’uténis, le renverse en arrière et aplatit le rectum. Le fibrome est enclavé dans le petit bassin et se laisse

FIBROMES UTÉRINS

à peine soulever par le doigt. Le cas est grave, sans doute, la tumeur volumineuse ; la femme âgée, affaiblie ; mais l’existence est tellement misérable que je n’hésite pas à proposer, dès le premier jour, une opération radicale. L’ablation des ovaires, à cet âge, n’est pas en cause ; l’hystérectomie abdominale est impossible, et une laparotomie aurait toute chance de rester purement exploratrice. Il s’agit donc d’une extirpation de l’utérus par la voie vaginale.

La malade, très effrayée, reste plusieurs mois sans me donner de ses nouvelles. Mais les douleurs vont en augmentant, les forces diminuent, et elle arrive bientôt à un tel degré de souffrance et de désespoir, que, malgré sa terreur extrême et bien des avis contradictoires, elle finit par se remetlre entre mes mains. Opération le 11 avril 1892 : Lutérus ne descend pas du tout ; morcellement du segment inférieur, ouverture du péritoine en avant. Le corps utérin se dérobe et tend à remonter sans cesse au lieu de venir sous mes tractions, si bien qu’à un moment je l’abandonne et le perds de vue, pour saisir avec une pince-érigne le fibrome arrondi (|ui plonge en arrière et dont j’ajierçois la surface blanclie. .le le maintiens doucemenl, je l’explore avec le doigt, je constate que son volume l’empêclie de

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

faire un pas vers moi, et j’entreprends d’en enlever peu à peu de petits fragments avec la pince-érigne et un long bistouri, de l’évider au centre, de l’attaquer à droite, puis à gauche ; bientôt je commence à trouver de meilleures prises; enfin, l’énucléation s’achève, et le dernier morceau entraîne avec lui le fond de l’utérus qui tient par ses cornes et que j’enlève sans difficulté.

L’opération a duré deux heures, mais elle a été d’une régularité parfaite ; la perte de sang est insignifiante, rhémostase complète ; on a versé sur la compresse 90 grammes de chloroforme ; le pouls est excellent quand la malade est remise dans son lit, et le réveil se fait naturellement.

Le lendemain, en voyant la température à 37”, 2 et la malade aussi calme, aussi rassurée qu’elle était agitée et tremblante avant l’opération, j’étais bien près de chanter victoire, et je m’applaudissais d'avoir pris une aussi lourde responsabilité. Au bout de quarante-huit heures, les pinces furent enlevées comme à l’ordinaire, et tout se passa bien. Il y avait eu quelques vomissements les deux premiers jours; le soir du troisième, quelques nausées persistaient, mais le pouls était calme et plein, la langue luirnide, le ventre plat, insensible. C’est ici que je

FIBROMES UTÉRINS 207

fus mal inspiré, en voulant trop bien faire : en présence des nausées, qui n’avaient rien que de naturel, je pensai à l’iodoforme et j’eus peur que, chez une femme de soixante-deux ans, il n’y eût un peu d’intoxication, de troubles nerveux, de gêne dans l’alimentation ; il fut donc convenu que, dès le quatrième jour, j’enlèverais les tampons. Plusieurs fois j’ai fait ou prescrit cet enlèvement avant le terme habituel, qui est pour moi de six jours au minimum, et plus souvent de huit jours; jamais je n’ai observé d’accidents, mais quelquefois une douleur vive à la première injection. C’est assez pour ne rien hfiter sans motifs sérieux, mais j’avoue que je n’aurais jamais cru à un danger véritable, et je reste persuadé qu’il n’y en a pas en général, car le péritoine est très vite protégé par de solides adhérences. One s’est-il donc passé ? Est-ce que l’adhésion, je ne sais pour quel motif, était plus faible qu’à l’ordinaire ? Toujours est-il que l’ablation du dernier tampon s’est accompagnée d’une douleur vive, et que cette douleur a redoublé quand j’ai fait l’injection. N’ayant pas [)révu les événements, j’ai mal observé et je ne puis dire si un peu de licpieur de Van Swiebm est resté dans le ventre, mais j’en suis convaincu. A pailir de ce moment, la douleur, l’agita-

AFFECTIONS NON CANCEREUSES

lion, le pouls et le faciès profondément altérés ne me laissèrent plus aucun doute sur la terminaison fatale, qui survint à la fin du cinquième jour. Inutile d’insister : je tenais le succès, et mon opérée serait vivante si je n’y avais pas touché.

Les deux faits que je viens de raconter donnent une idée suffisante des difficultés avec lesquelles le chirurgien se trouve aux prises. Ils me dispensent de parler des tumeurs petites ou moyennes, qui m’obligeraient à des redites sans intérêt.

PROLAPSUS

On a vu (p. 49) que j’ai considéré autrefois Thystérectomie vaginale comme une ressource — bien entendu chez les femmes relativement âgées — contre les prolapsus rebelles. Ma première opérée (25 juillet 1886) avait eu, malgré l’extirpation de l’utérus, une chûte secondaire des parois vaginales. Le cloisonnement m’ayant permis, trois mois après, d’achever la guérison, je pensai que la suppression du poids de l’utérus nous garantissait la réussite des anaplasties vaginales, et qu’elle serait excellente contre les prolapsus récidivés, ou d’emblée quand le

PROLAPSUS

relâchement des tissus est extrême et fait prévoir l’insuccès des opérations anaplastiques.

Néanmoins, j’attendis trois ans avant de recommencer. J’avais, en 1888, pratiqué la colporrliaphie chez une femme dont l’utérus, tombé depuis vingtdeux ans, m’avait paru sain (n” 1). En mars 1889, elle revint avec une récidive, et je trouvai l’organe volumineux et bosselé ; le développement de petits fibromes jouait sans doute un rôle dans la procidence nouvelle et, de plus, elle avait des métrorrhagies et des douleurs vives. Une colporrliaphie secondaire n’aurait pas empêché l’évolution des tumeurs ; l’hystéropexie n’aurait pas mieux fait ; l’ablation des ovaires n’aurait pas remédié au prolapsus. Bref, l’hystérectomie vaginale me parut seule indiquée. Tout en la faisant, je prévins mes aides que peut-être elle ne me dispenserait pas, dans l’avenir, d’une seconde auaplastie. En effet, la malade resta guérie plusieurs mois, revint en 1890 avec un prolapsus des parois vaginales qui motiva une deuxième colporrliaphie, et depuis lors tout est resté en place.

Bemarquez bien qu’il y avait ici des fibromes. lYuidant les trois années (jui suivirent, j’ai trailé mes prolapsus par la colpori-luqihie, sans[)enser même à

IIYSTKUECTOMIK.

:^10 AFFECTIONS NON CANCEREUSES

enlever rutérus. Puis, en novembre 1892, est entrée à Saint-Louis une femme de trente-trois ans qui avait subi la colporrhapbie au mois de juillet de la même année fn” 177j. L’insuccès de l’opération tenait-il en partie à la présence des lésions annexielles? Le fait est que je lui trouvai une chûte presque totale et un hydrosalpinx très volumineux à droite. J’enlevai la trompe et l’ovaire de ce côté après avoir morcelé l’utérus, et je laissai en place les annexes gauches adhérentes. La guérison, depuis un an, ne s’est pas démentie.

(’Jiez une femme de trente-deux ans (n® 190), qui avait eu six couches et conservé cinq enfants, il s'agissait d’une énorme liypertrophie sus-vaginale ; l’utérus alourdi et descendu partiellement avait un gros col déchiré, et la malade souffrait plusieurs fois par jour de crises violentes qui l’empêchaient de se mouvoir. Je vis là une sorte d’indication ; elle fut opérée le 4 février 1893.

Chez une cinquième plus récente (n° 244) — la quatrième du tableau (p. 63), — c’est le relâchement extrême des parois et la procidence totale qui me firent douter de la colporrhapliie et me décidèrent à enlever l’utérus. Je viens de lui faire sa colporrhapliie secondaire (21 février 1894j.

PROLAPSUS

Enfin, le 20 décembre 1893, j’ai fait pour la sixième fois l’hystérectomie vaginale, sur la même indication, chez une femme de quarante-huit ans qui avait eu jadis une déchirure périnéale complète, et dont le segment inférieur était vraiment gigantesque, avec deux lèvres informes et un orifice largement béant (n"" 272).

Total: six observations. Et, sur ce nombre, il y en a deux où des lésions importantes (fibromes hémorrhagiques et douloureux, altérations bilatérales des annexes) étaient à elles seules un motif suffisant d’exérèse totale. En réalité, je n’ai fait celle-ci que quatre fois pour le seul prolapsus, avec ou sans hypertrophie du col.

DISCUSSION

J’ai terminé l’exposé analytique des faits qui ont passé sous mes yeux, et je n’ai pu me dispenser, chemin faisant, de les commenter dans une certaine mesure. Il me reste à en faire la synthèse, à en discuter la valeur, à en tirer les enseignements qu’ils contiennent. Tout ce que j’ai à dire maintenant s’appuie sur eux, et je ne formulerai pas une opinion qui ne soit le résultat de ce que j’ai vu.

En mettant à part Y inversion totale irréductible^ question fort secondaire sur laquelle je n’ai pas eu l’occasion de m’arrêter, il nous reste, pour motiver l’hystérectomie vaginale, les lésions inflammatoires , les tumeurs hématiques, les névralgies rebelles, les fibromes, les prolapsus utérins. Sous ces rubriques viennent se ranger la plupart de mes opérées; autour d’elles peut se concentrer la discussion.

l’abus des operations 213

Cette discussion doit être impersonnelle et fuir toute polémique. J’ai mieux à faire que de prendre à partie mes collègues et de me livrer à des argumentations fastidieuses. Ayant quelque chose à dire, je le dis, et tout lecteur peut apprécier à «a guise les faits dont je l’entretiens, comme tout médecin peut voir ce que je fais à l’hôpital et juger ma conduite.

l’abus des opérations

On a beaucoup discouru, dans ces derniers temps, sur la « folie opératoire » dont seraient possédés la plupart des cliirurgiens. L’abus ne peut être nié. Il se trouve, dans notre métier, de grands industriels |)Our qui la science des indications repose, non sur l’étude des lésions et des symptômes, mais sur celle de la crédulité des malades, et qui ne voient d’autre danger dans une opération que celui ([u’elle })eut faire courir à leur renommée. 11 s’en (rouve aussi d’un rang moins élevé, qui guettent les malades au coin des rues, qui les 0])èrent sans rime ni raison ; le diagnostic, l’hahilelé manuelle imporhmt peu, car ranlisej)si(; plus ou moins bien faile leui* donne souvent une impunité relalive. C’est d’eux (ju’Ambroise

DISCUSSION

Paré semble dire qii’ « ils seront cent fois plus à craindre que les brigans et meurtriers guettans par les bois et chemins, parce qu’on les peut éviter et chercher un autre chemin ; mais le chirurgien est cherché du pauvre malade qui tend la gorge, espérant avoir secours de celui qui luy oste la vie ». Et que pouvons-nous y faire? Il y aura toujours des charlatans, et s’en plaindre sera toujours prêcher dans le désert.

Mais le reproche d’abus ne s’est pas arrêté là. Les liommes les plus honnêtes et les plus consciencieux ont été, dans un langage vague, assimilés aux exploiteurs, accusés de ne pas savoir ou de ne pas vouloir soigner leurs malades, et de rechercher toujours les opérations brillantes. C’est l’esprit même de la chirurgie moderne qu’on a persiflé, calomnié.

Or, parmi les « ahstentionistes » il faut faire des catégories, et il y aurait mauvaise grâce à ne pas reconnaître, avant tout, la sincérité du plus grand nombre. Des médecins fort instruits s’étonnent de bonne foi et parlent de prurigo secandi dès qu’on leur propose une intervention. Habitués aux médications palliatives, ils doutent que la chirurgie puisse mieux faire ; ils croient même que les procédés chirurgicauv sont d’ordre inférieur, comme s’il

l'abus des opérations 215

était plus décent, plus « honeste au vieux sens du mot, d’administrer un bromure ou un sulfate que d’opérer avec art. Tout acte chirurgical leur paraît une mutilation. Si les médicaments restent sans effet, il leur suffit d’avoir classé les symptômes. Ils trouvent même assez naturel que les malades ne guérissent pas.

Et cependant. Bouchard leur a bien fait entendre qu’il n’est pas plus scientifique d’agir indirectement sur une lésion réputée inaccessible que d’aller la saisir dans la profondeur des tissus. Il leur a dit que le curage des abcès froids, la destruction des foyers tuberculeux valent bien 1’ « inutile dépense » qu’on faisait d’huile de foie de morue, de toniques et d’amers ; quele traitementlocal, touteslesfoisqu’ilest possible, est un bienfait; quele chirurgien moderne a vu son domaine rapidement s’élargir, a appris à connaître un bon nombre de maladies intérieures; qu’il sait, comme le médecin, poser les indications, et qu’il a sur lui l’avantage de pouvoir les remplir f

Si l’amour de l’abslenlion est naturel à celui qui reste incrédule parce ({u’il n’a |)as vu. je le comprends moins chez celui qui est armé pour agir el

* Ch. iloi.’ciiARi), Lei'on d.' ouverture du courn de putltolo(jie et de Ihé^ >‘upeuti(jue f/énérales. Union inôdicale, 27 mars 1888.

DISCUSSION

qui possède réducation chirurgicale. Et je ne fais pas allusion, pour l’instant, à la prudence de quelques-uns de nos maîtres qui sont nos conseillers naturels, et dont rinfluence modératrice est bienfaisante, non seulement pour ceux qui les écoutent avec le désir de les suivre, mais pour ceux-là même qui tiennent le plus à conserver leur indépendance. Autant nous devons d’affectueux respect à ces hommes qui demeurent nos modèles, autant je fais mes réserves sur d’autres sagesses moins autorisées, qui font miroiter aux yeux des malades la guérison de leurs maux sans opération ni douleur. Ceuxlà risquent d’endormir leurs patients dans une fausse sécurité, de prolonger les traitements jusqu’à la désillusion, de discréditer enfin les procédés conservateurs en les appliquant hors de propos. A ceuxlà nous devons dire que l’abstention mal motivée est elle-même un abus, et souvent plus funeste que l’autre.

Sans doute on peut citer quelques fautes commises. 11 y a de jeunes opérateurs à la décision prompte, fiers de leur savoir, entraînés par leur habileté naissante. Mais combien pouvons-nous en compter, sans parti pris? Et combien surtout y en a-t-il en France à qui la sagesse ne vienne vite, et

l’abus des opérations 217

dont les erreurs n’aient pour cause une inexpérience de bonne foi et bientôt corrigée? Est-ce une raison pour ne voir, dans ceux de nos internes qui vont s’établir en province et y répandent les méthodes nouvelles, que des imprudents qui cherchent 1’ « opération à faire » pour étonner le monde et fonder leur renommée? J’en connais plusieurs, dans nos grandes villes, qui ont procédé plus simplement, dont la réputation est grandement méritée, et qui travaillent à « décentraliser » la chirurgie, pour le plus grand bien des malades encore innombrables que nous pourrions sauver, et que l’ignorance ou la peur empêchent de nous demander secours. J’applaudis à leur œuvre, je la crois bonne, et je me félicite d’avoir mis le bistouri à la main de quelquesuns d’entre eux.

A tout âge, d’ailleurs, l’étude des questions nouvelles est entourée d’écueils, et bienheureux serait celui qui, en prenant sa part des reclierclies communes, ne ferait jamais un faux pas. Pour mon compte, je n’ai pas cette prétention ; mais j’ai celle de ne pas opérer à la légère et sans motifs suffisants. C’est par un travail sans trêve, dans un milieu où les cas abondent, que j’ai voulu me faire une opinion sur les faits que j’étudie en ce moment. Si j’ai un

DISCUSSION

grand nombre cbopérations, ce n’est pas que j’aie fait le moindre effort pour les multiplier ni que j’aie tenu pour nécessaire de dépasser un certain chiffre ; c’est que, dans un service d’hôpital dont le chef est toujours présent, le mouvement des malades est tel qu’il n’est nul besoin de guetter les occasions, de saisir des prétextes pour opérer, de se décider sur des examens sommaires. En parcourant mes observations, on peut voir que toutes mes malades souffraient de lésions sérieuses, invétérées, rebelles aux traitements, que leur vie était menacée ou leur aptitude au travail absolument compromise. Dans la pratique de la ville, j’ai toujours procédé comme à l’iiô- })ital et pris les mêmes responsabilités, estimant que la chirurgie n’est pas un métier qui consiste à « tirer son épingle du jeu » et à dire, quand la malade est morte : a Au moins je ne l’ai pas tuée. » îl n’est plus permis au chirurgien de se laver les mains des malheurs qu’il aurait pu conjurer. Il ne faut plus considérer l’acte opératoire comme une abdication de la thérapeutique, mais bien comme un procédé normal pour obtenir la guérison. C’est à notre bon sens de nous dire de quelles hardiesses notre main est devenue capable, et à notre conscience de nous éclairer sur les entreprises légitimes.

l’abus des operations 219

Ceux qui nous gourmandent sur le chiffre de nos opérations prétendent qu’avec de la patience les malades « pourraient guérir autrement ». Il en est cependant bien peu qui, avant de recourir à la chirurgie, n’aient été injectées, tamponnées, cautérisées, électrisées pendant des mois et des années entières; bien peu à qui on n’ait dit, pour les livrer aux traitements les plus divers, que « l’opération est presque toujours mortelle ». Moi qui ne me repens pas d’avoir écrit que l’électricité est le meilleur traitement palliatif des tumeurs fibreuses, moi qui pense que le massage peut faire quelque bien, je consens à n’opérer jamais que des femmes à qui massage et électricité n’auront pas réussi.

J’ai vu beaucoup de malades qui étaient depuis dix ans victimes des « traitements de douceur ». J’en ai vu qui avaient subi le curage utérin, parce qu’il est convenu maintenant que cela guérit sans coup férir les lésions des annexes, et dont les douleurs, les pertes blanches ou rouges avaient doublé. J’en ai vu qui avaient sul)i des opéi*ations variées, dites conservatrices, et qui tiguraient (*ommt3 guéries dans les statistiques j)eudant qu’elles venaient m’exposer leurs souffi*aiices (d me demander une intervention ])lus radicale, (aïs opérations limitées.

DISCUSSION

curages et anaplasties cervicales, dont je suis très chaud partisan quand elles sont bien indiquées, je les ai faites à contre-cœur chez des femmes qui résistaient à mes conseils ou sur l’avis d’un consultant qui ne voulait pas aller plus loin, et je n’ai pas obtenu de résultats sérieux. Je les ai faites de mon plein gré dans certains cas où je les croyais suffisantes, et j’ai dû recourir, l’année suivante, à l’extirpation des organes. Que dirai-je encore? Si quelques malades ont été opérées à tort par des chirurgiens trop pressés, bien autrement nombreuses sont celles qu’une réserve inopportune laisse mourir ou traîner une existence misérable. Si bien qu’en choisissant parmi ces dernières et sans aller plus loin, le chirurgien le ])lus sage, mais convaincu de l’utilité de ce qu’il fait, n’est pas long à recueillir les éléments nécessaires pour juger la question autrement que par des mots.

Un grief qui est toujours d’un effet certain, c’est que les femmes sont, mutilées et rendues stériles. Or, c’est là un argument très sérieux ou très ridicule, suivant l’usage qu’on en fait. La suppression des ovaire^, à un âge où elle est un sacrifice, est inexcusable si elle n’est pas nécessaire. Mais nous opérons des femmes de quarante ans et au delà; nous opérons des femmes jeunes, mais pourvues de pyosalpinx à

l’abus des opérations 221

la suite de raccoiicliement ou de la blennorrliagie, de lésions parenchymateuses chroniques, avec des masses épaisses, adhérentes, bilatérales, des ovaires polykystiques et des trompes oblitérées ; celles-là sont mutilées d’avance. Enfin, un des types ordinaires, c’est la femme de trente-six ans, mère de trois ou quatre enfants et n’ayant plus de grossesses depuis quelques années. Tant mieux, si nous pouvons la guérir sans lui rien enlever, mais en seronsnous meilleurs citoyens? Extirper l’utérus et ne pas trouver les altérations prévues, c’est toujours une faute, mais il s’en faut que ce soit toujours un crime contre l’espèce. Additionner les chiffres de plusieurs chirurgiens et s’écrier : « Que de femmes perdues pour la reproduction ! », c’est une naïveté grande ou une bien mauvaise plaisanterie.

Enfin, le thème qui revient le plus souvent et qui prête le plus aux variations, c’est celui des névralgies pelviennes. L’opération est fatalement inefficace; les malades restent nerveuses ; les névralgies, elles aussi, peuvent guérir autrement ou sont rebelles à tout.

.le reconnais d’abord que sur ce terrain ont vu le jour les audaces les moins justifiées; que certains opérateui's ont compromis, non pas riiyslérectomie

DISCUSSION

vaginale — trop jeune encore pour avoir été accommodée de la sorte, — mais la castration ovarienne, en l’essayant contre des troubles nerveux et psychiques où elle n’a le plus souvent rien à voir. Mais s’agit-il des névralgies pelviennes dont j’ai montré plusieurs échantillons, sur lesquelles je reviendrai encore, et de leur traitement par l’hystérectomie vaginale dans des conditions nettement définies, c’est nier l’évidence que de contester leur guérison.

« Prenez garde, m’a-t-on dit; les malades guérissent peut-être, mais il ne faut pas le dire si haut. Vanter l’opération contre une simple douleur, c’est ouvrir la porte à tous les abus. » Ainsi, de nos actes il faudrait faire deux parts, l’une que nous pouvons divulguer, l’autre sur laquelle il est mieux de faire le silence, de peur d’être mal interprétés. Quels sont donc ceux qui pourraient travestir nos déclarations et en tirer de si fâcheuses conséquences? Les quelques mauvais esprits dont j’ai parlé tout à l’heure n’ont pas besoin d’être excités pour se livrer sur les malades à des . entreprises défendues. Pour les autres, nous devons savoir parler notre langue assez clairement pour qu’ils ne puissent se méprendre sur les limites que nous assignons à l’intervention chirurgicale.

l’abus des OPÉRATIO^’S 223

Si les faits que je publie sont dangereux, il faut en dire autant de bien d'autres; il faut que la Société de chirurgie se repente amèrement d’avoir discuté un jour et mis en lumière une opération utile et bienfaisante, le curage utérin. Est-ce nous la cause des abus surprenants auxquels cette pratique donne lieu tous les jours? Est-ce nous qui avons mis la curette de Récamier dans la poche de tous les médecins, en leur disant qu’on peut, dès qu’une malade se plaint, la coucher en travers et faire quelques écorchures à sa muqueuse utérine pendant que sa bonne lui soutient les jambes?

Non, il faut que nous puissions dire tout ce que nous faisons. Je sais bien qu’il court, dans les tlièses et les mémoires, deux ou trois récits qui mettent en scène des chirurgiens anglais ou américains et des jeunes femmes mutilées à leur insu ; je sais bien que, sans quitter Paris, nous entendons des allusions discrètes à certains chirurgiens qui ont proposé de but en blanc la castration à des jeunes filles un peu souffrantes. Mais cela ne fait pas qu’il n’y ait, dans nos observations, des névralgies rebelles traitées opj)ortunément et guéries par une o[)ération radicale; cela n’autorise })ersonne à traiter comme des erreurs de conduile les faits positifs

DISCUSSION

et rapportés de bonne foi ; cela n’oblige pas les hommes dont l’expérience est faite sur un point déterminé à cacher les services qu’on peut rendre aux malades par une chirurgie audacieuse à propos.

J’en ai dit assez sur le grief d’abus. Je suppose maintenant qu’en présence d’une lésion du petit bassin nous sommes d’accord pour intervenir. 11 ne s’agit pas d’un simple abcès à ouvrir, d’une inflammation aiguë ou subaiguë dont la résolution est possible ; nous sommes loin du dernier accouchement, la maladie est chronique, invétérée; le repos et les traitements simples n’ont pas réussi : quelle opération choisirons-nous? Puisque j’ai déblayé le terrain en disant mon opinion sur l’incision vaginale simple (p. 95;, je n’ai plus guère à mettre en parallèle que l’incision sus-pubienne et l’hystérectomie.

VALEUR COMPARÉE DE l’h YSTÉRECTOMIE VAGINALE

Beaucoup de chirugiens la condamnent à cause de sa gravité. Pour traduire cette gravité en une formule exacte, nous manquons des éléments nécessaires ; il y a jusqu’ici très peu de statistiques, il n’y en a pas de suftîsantes. Je trouve d’ailleurs que les

VALEUR DE l’hYSTÉRECTO^^IIE VAGINALE 225

laparotomistes, malgré rancienneté relative de leur pratique, sont un peu logés à la même enseigne. Chaque auteur nous donne ses observations par séries ; or, les séries ont entre elles des différences inattendues, et le même auteur n’a pas toujours la même chance. Après avoir publié une cinquantaine d’observations, par exemple, avec deux morts, il en a tout à coup sept ou huit sur un chiffre analogue. C’est que d’abord il avait trouvé des salpingites parenchymateuses, des pyosalpinx énucléables, des pus stériles, et que plus tard sont venues des adhérences complexes et des suppurations fétides. Comment tenir compte de la variété infinie des cas ? Pour comparer une méthode à l’autre, quels chirurgiens et quelles statistiques faudra-t-il choisir? Si on prend les plus nombreuses, celle de Segond ou la mienne, avec quel auteur et quel chiffre de laparotomies nous mettra-t-on en parallèle?

Il faut donc renoncer, quant à présent, à la formule exacte, bien qu’elle semble se dégager de la discussion très judicieuse à hujuellc s’esi livré mon ancien interne Lafourcade et des cliitfres qu’il a réunis C Aussi bien, l’expi'ession mathématique de

' L\FOi;ur;Ai»K, l>e V hyslércrhnnie vayinale dans les snpjn/ralions jtéri-ulérines. Thèse de Caris, IHO.'l.

IIYSTKHECTO.MIE.

DISCUSSION

la mortalité n’est pas le seul moyen que nous ayons pour juger la valeur de nos actes. Un chirurgien qui a souvent pratiqué l’opération sait mieux à quoi s’en tenir qu’un alignenr de chiffres ; il connaît, par le contact avec les malades, leur degré de tolérance, la facilité de leur guérison après des manœuvres compliquées; il sait que les morts arrivent dans les cas de gravité extrême, chez les femmes épuisées, mais que les malhenrsinattendus, les «désastres opératoires » sont presque une quantité négligeable; et il a pardevant lui un nombre important de malades qui, sans l’opération , étaient condamnées à brève échéance et qui par elle ont guéri simplement.

Tl est facile de démêler, dans les discussions soulevées par les tenants exclusifs de la laparotomie, que le reproche de gravité est fondé en grande partie sur la difficulté d' exécution. Beaucoup de nos collègues sont familiarisés avec l’ouverture du ventre, ils l’ont dans la main et n’en ont plus peur. I^’hystérectomie vaginale, au contraire, leur inspire une certaine défiance ; ils l’ont faite nn petit nombre de fois pour des utérus mobiles affectés de cancer, mais ils connaissent moins les utérus enclavés ; il leur faudrait nn effort de plus et quelque patience ])onr arriver à posséder la méthode et avoir cette

VALEUR DE l’hYSTÉREGTOMIE VAGINALE 227

nouvelle corde à leur arc. Il y a injustice de leur part à dire peu de bien d’une opération sur laquelle ils n’ont pas de clartés suffisantes, et à conserver certains préjugés sur le manuel opératoire. On ne peut nier la difficulté d’extraire les utérus très adhérents et qui ne descendent pas sous les tractions. Mais rappelez-vous vos débuts en laparotomie, les écoles que vous avez faites, les termes dans lesquels vous mettez en relief, au cours des observations rédigées par vos élèves, la dextérité et le sangfroid dont vous avez dû faire preuve pour rompre les adhérences pelviennes. N’est-il pas vrai que, dans vos premières opérations, l’abdomen était vaste et tous les organes étaient loin de vous, mais que, par l’habitude, votre doigt devenait plus long, le ventre plus petit et qu’il était facile de le parcourir, à travers une courte incision, dei)uis la face inférieure du foie jusqu’au fond du petit bassin? il en est de même pour l’autre voie : les trompes et les ovaires se rapprochent du doigt dont les mouvements sont plus habiles et le tact plus délicat, si bien que leurs limites supérieures ne [)araissenl plus inaccessibles. Ne diles pas, comme j(‘ l’ai euteiidu, que par l’incision Iiyj)ogastri({ue on ulilis(î la vue et le toiichcr, landis ([ue |)ar la voie vaginale

DISCUSSION

on n’a que le toucher pour se conduire. D’abord, celui qui voudrait voir tout ce qu’il fait serait un mauvais laparotomiste ; c’est au jugé, le plus souvent, et au bout du doigt qu’il faut « trouver le joint » et disséquer le cul-de-sac de Douglas. D’autre part, la voie vaginale, largement ouverte parles écarteurs, donne accès au regard et pas un coup de bistouri ou de ciseaux n’est donné, pas une pince n’est placée sans le secours de la vue. Quand, après l’ablation de rutérus, les trompes et les ovaires semblent se dérober, tes pinces, au lieu de <( gêner l’ablation des annexes », au lieu d’(( encombrer le vagin », sont des auxiliaires qui élargissent la route et attirent les organes. Tant pis pour ceux qui sont partis en guerre contre les pinces et ne peuvent plus trouver bonne une opération qui exige leur emploi.

C’est la difficulté d’exécution, c’est-à-dire l’inexpérience des opérateurs, qui leur a fait imaginer des expédients et des procédés hybrides, le plus souvent inutiles ou même dangereux. C’est ainsi que, pour opérer plus à l’aise, on a proposé de faire souvent, sinon toujours, le « débridement vulvaire », c’est-àdire une grande mutilation, des cicatrices, des relâchements ultérieurs, tandis que l’opération se fait si bien cbe/ les vierges, même pour de gros fibromes,

VALEUR DE l’hYSTÉREGTOMIE VAGINALE 229

et qu’un (le ses mérites, au moins dans certaines conditions, est d’éviter l’altération des formes. C’est ainsi que, dans une opération où la place de l’incision, la pression abdominale, tout concourt à assurer l’écoulement des liquides, on a conseillé de faire de parti pris le « drainage abdomino-vaginal », ce qui veut dire étendre sans raison les limites du champ opératoire, y faire entrer l’intestin, les parties saines du péritoine et la paroi abdominale qui n’étaient pas en cause. C’est ainsi, enfin, qu’on a érigé en méthode de commencer par le vagin l’ablation de l’utérus et des annexes malades, et de l’achever par la voie sus-pubienne.

Entendons-nous bien : quand il s’agit de fibromes, et de gros fibromes ne pouvant suivre la filière pelvienne, même à la faveur du morcellement, il est permis de commencer ou de finir par le vagin l’bystérectomie abdominale. Les uns dégagent le segment inférieur, puis enlèvent l’utérus tout entier par la laparotomie ; les autres font celle-ci d’abord et terminent par l’ablation vaginale du pédicule. Voilà des procédés qui existent, qui ont leur raison d’être et ont donné des succès. Mais nous parlons en ce moment des lésions annexielles. De deux choses l’une: ado[)tez la laparotomie si vous la connaissez

DISCUSSION

mieux, si le plan incliné vous donne de l’assurance, si vous ne craignez pas trop les poches friables et les pus virulents, les adhérences rebelles, les fistules hypogastriques ; préférez l’hystérectomie si vous attachez quelque importance à l’ablation de Tutérus, à la protection facile du péritoine, si vous comptez sur les oblitérations rapides. Mais ce que je ne puis comprendre, c’est qu’au lieu de poursuivre les avantages d’une hystérectomie vaginale commencée, vous posiez en principe de changer de front tout à coup, de multiplier les manœuvres, et pourquoi ? pour enlever rutérus d’un seul bloc au lieu de le morceler, ce qui déjà manque d’intérêt, et pour retrouver du côté des annexes, à travers l’incision hy})Ogastrique, les mêmes dispositions, les mêmes adliérences, les mêmes dangers que si vous aviez commencé par là.

Quant à 1’ « hystérectomie abdominale totale », c’est-à-dire à l’ablation simultanée de l’utérus et des annexes par la seule voie sus-pubienne, quoiqu’elle ait été recommandée en Amérique et tout récemment parmi nous, je ne la crois pas meilleure, sauf pour des cas exceptionnels que je ne voudrais pas nier d’avance. C’est une méthode qui reconnaît l’utilité de la castration utérine, mais qui se donne la peine

VALEUR DE l’hYSTÉREGTOMIE VAGINALE 231

d’enlever riitérus par la voie la plus dangereuse. Ceux qui la préconisent ont fait quelques hystérectomies vaginales — leurs écrits m’en fournissent la preuve — sans bien savoir où ils allaient, méconnaissant le but à atteindre et comprenant mal le mécanisme de la guérison. Leur point de départ est une idée fausse que j’ai réfutée en m’appuyant sur des faits nombreux, à savoir que la femme ne peut guérir que par l’ablation intégrale des annexes malades. Voilà pourquoi, tenant à enlever l’utérus et ne pouvant se désbabituer de la laparotomie, ils ont eu l’idée de cette combinaison, qui leur donnera certainement des revers.

Aussi bien, cbacun doit agir selon ses aptitudes ; il ne faut pas nous copier servilement. Je comprends qu’on n’aime pas beaucoup l’iiystérectomie vaginale, qu’on s’en tienne à la laparotomie, qu’on y revienne a|)rès Liné excursion plus ou moins ]ieui*eusc dans le domaine voisin ; les malades [)ourront s’en l)ien trouver. Seulement, je tiens à signaler deux écueils aux chirurgiens dont rexj)érience n’est [)as faite : exécuter des variations sur une o[)éraliou (ju’ils ne [)0ssèdent pas complètement, ou la déclarer mauvaise parce (ju’ils ne la font pas encore très bien.

Après la gravité et la difficulté d’exécution, je

DISCUSSION

devrais m’arrêter sur un argument qui a défrayé nos polémiques, à savoir les inconvénients de la cicatrice que laisse l’incision abdominale, si je ne trouvais qu’en y revenant maintes fois on lui a fait un peu trop d’honneur. La vérité, c’est que la cicatrice de nos laparotomies pour affection des annexes est insignifiante quand elle n’a pas suppuré, et à peu près pnvisible au bout de quelques mois. Les malades, à cet égard, ne sont pas difficiles à persuader. Il est vrai qu’un point de la suture peut s’infecter malgré nous ; il faut en tenir compte chez certaines malades. Mais, en général, ce n’est pas la coquetterie qui les guide, c’est l’idée que l’opération est plus grave ; elles ont peur qu’on ne leur a ouvre le ventre », elles sont rassurées à la pensée qu’on agira par les voies naturelles. Je vois donc là surtout, en faveur de l’hystérectomie, un subterfuge innocent pour tranquilliser les malades, — à moins qu'on n’en fasse un mensonge pour leur faire accepter une mutilation inutile.

Je vais maintenant quitter les termes généraux de ce parallèle, et mettre les deux méthodes en présence dans certains cas particuliers ; chercher, en un mot, si elles ont des indications respectives bien nettes.

LÉSIONS INFLAMMATOIRES