LÉSIONS INFLAMMATOIRES ET TUMEURS HÉMATIQUES
11 y a, tout d’abord, une catégorie de faits dans lesquels l’hystérectomie est la vraie solution d’un des problèmes les plus difficiles de la chirurgie abdominale, et constitue certainement une ressource de plus pour tirer les malades d’un mauvais pas. La chose est incontestable et n’a été que faiblement contestée. Je veux parler des suppurations complexes et des adhérences étendues.
La cavité pelvienne est le siège de lésions multiples. 11 y a du pus dans les trompes plus ou moins dilatées, quelquefois dans les ovaires transformés en coques purulentes, quelquefois aussi dans des lacunes péritonéales limitées par l’intestin, les annexes ou l’utérus lui-même. 11 est bien établi que le tissu cellulaire peut suppurer au voisinage de la salpingite, mais cela n’est pas ordinaire ; le phlegmon d’origine utérine ne coïncide [las généralement avec les suppurations de la trompe et du péritoine. J’ai soupçonné quelquefois cette coïncidence au cours de mes liystérectomies, je n’en ai [las eu la preuve. La
DISCUSSION
cellulite accompagne cependant les altérations graves des annexes, mais sous la forme d’une périmétrite sèche, d’un épaississement qui rend la dissection laborieuse.
Au milieu de ces désordres, Tutérus est enclavé, immobile. Les organes pelviens sont soudés entre eux; les anses de l’intestin grêle, fortement agglutinées, forment un dôme solide au-dessus d’eux et U U plastron dur sous la paroi abdominale. Si on aboi'de ces lésions par l’ouverture sus-pubienne, on trouve un magma inextricable d’adhérences, qu’il est très difficile ou même impossible de dissocier sans déchirer les parois intestinales. Si les poches purulentes sont petites et enfouies profondément, il faut renoncer à les atteindre ; si elles sont plus développées, 011 arrive, en louvoyant avec douceur, à en ouvrir une et à la drainer, mais on risque toujours d’en laisser d’autres, et souvent on en laisse, en effet, pour ne pas multiplier les manœuvres dangereuses et prolonger l’opération outre mesure. Celle qu’on a ouverte guérit en plusieurs mois ou reste indéfiniment fistuleuse.
Dans une variété très voisine, il n’y a pas de suppuration ; mais, à la suite de plusieurs poussées inflammatoires et de longues années de souffrance, on
LÉSIONS INFLAMMATOIRES
trouve le petit bassin rempli de masses épaisses, au milieu desquelles Tutérus est pris comme dans du mastic. La disposition des organes et leurs adhérences sont les mêmes ; seulement, au lieu de poches purulentes, il y a des trompes énormes, à parois hypertrophiées et à lumière étroite, ou petites, ratatinées, scléreuses, avec de gros ovaires parsemés de petits kystes. Le plastron n’est pas très élevé audessus du pubis ; par l’incision abdominale, on tombe sur un magma de consistance ligneuse ; c’est un véritable « processus fibreux » qui envahit la cavité pelvienne. On sent bien vite l’impossibilité de rompre les adhérences ; ou bien on dissocie péniblement quelques parties de l’intestin, on fait couler du sang, et la malade peut mourir de « choc ». -Mieux vaut s’arrêter et refermer le ventre.
Je sais bien qu’avec de l’expérience on vient à bout de laparotomies très ardues. Un de mes collègues me disait même un jour qu’il n’en laissait |)lus d’inachevées ; mais « certaines de ses malades étaient mortes », et c’est justement pour que certaines malades ne meurent pas qu’il est bon quelquefois de ne pas aller jusqu’au bout. De gré ou de force, il faut bien admettre que |)lus d’une laparotomie est dangereuse (piand on veut l’acbevei* cofite ([ue coûte.
DISCUSSION
OU insuffisante quand on s’arrête en-deçà du danger.
Il est bien entendu que je parle ici des cas extrêmes, dont la complexité défie l’habileté des meilleurs opérateurs, et non des cas simplement difficiles où on se trouve aux prises avec un pyosalpinx volumineux, adhérent, mais dont l’extirpation totale n’esi qu’une affaire d’habitude, de sang-froid et de patience. Le diagnostic, après tout, n’est pas impossible ; on peut souvent prévoir les écueils et les surprises que réserve la laparotomie, et si le diagnostic s’est trouvé en défaut, si,' après une opération incomplète, on a des fistules rebelles, des douleurs, un état septicémique persistant, alors la preuve est faite, l’incision abdominale a manqué son but ; et, comme une seconde tentative serait plus difficile encore et plus incertaine que la première, il faut abandonner la partie ou chercher une autre méthode.
Or, dans ces conditions, l’hystérectomie vaginale est merveilleuse ; elle guérit d’emblée les désordres les plus graves, ou complète les guérisons inachevées. Je ne veux pas dire qu’il n’y ait aucun danger à courir ; mais il est de toute évidence que la voie vaginale est plus sûre. On a révoqué en doute cette bénignité relative, en disant, au cours d’une laparotomie: a Voyez quels malheurs j’aurais faits.
LÉSIONS INFLAMMATOIRES
si j’avais tiré à l’ave iigle, à travers la filière pelvienne, sur ces poches auxquelles l’intestin est tellement uni qu’il serait déchiré à la moindre violence. » Ceux qui parlent ainsi n’ont pas encore bien compris la question. Il est facile de sentir, après l’extirpation de l’utérus, le degré de fixité des poches purulentes, et il est dans le programme de l’opération de les laisser en place. Elles s’ouvrent d’elles-mêmes au cours du morcellement, et versent leur contenu dans la loge centrale qui leur sert de confluent et d’où le pus s’écoule directement au dehors sans contaminer le péritoine. Puis, après quelques jours de drainage à la gaze iodoformée, elles reviennent promptement sur elles-mêmes par le seul fait de la disparition de l’utérus. La simplicité des suites immédiates et la rapidité de la guérison, obtenue à peu de frais à l’aide de quelques injections vaginales, font un heureux contraste avec l’étendue des lésions, la violence des douleurs et la gravité de l’état général. On n’a pas les transes que donne l’inondation du péritoine, accident contre lequel nous ne sommes pas désarmés, sans doute, mais qui fait cependant quelques victimes. S’agit-il d’un de ces |)rocessus fibreux de la cavité pelvienne, sans suppuration, nous avons vu (jue l’incision abdominale ne mène à i*ien et demeure
DISCUSSION
exploratrice ; or, quand on a sculpté, morcelé Tutérus par les voies naturelles, constaté la fixité absolue des annexes, leur fusion en un bloc immobile à droite el à gauche et rimj)ossibilité de les extraire, on voit bientôt, par la suppression de rutérus, les congestions et les douleurs cesser, le plus gros des produits inflammatoires se résorber et les masses latérales s’assouplir. Bref, les grandes suppurafions et les adhérences compliquées sont l’écueil de la laparotomie et le triomphe de l’hystérectomie vaginale ; mais, pour le savoir, il faut en avoir fait l’expérience complète, c’est-à-dire avoir pratiqué les deux métliodes et pouvoir les comparer entre elles autrement que par un effort d’imagination.
Abordons maintenant une autre série, celle des Usions ènucléahles ^ dans laquelle la supériorité de l’bystérectomie est tout d’abord moins évidente, où l’opérateur peut réussir également par les deux voies, et choisit d’instinct la méthode qu’il possède le mieux. Beaucoup de pyo-salpingites peuvent être données en exemple. Elles sont de moyen volume, dépourvues de plastron, séparables de l’enceinte pelvienne; on sait que l’intestin grêle n’est pas étroitement collé aux annexes et ne doit pas gêner la ma-
LÉSIONS INFLAMMATOIRES 539
nœuvre ; on est à peu près sûr d’atteindre an but désiré, l’extirpation totale des parties malades. Pourquoi, dans ces conditions, vouloir innover, déranger nos habitudes, détrôner l’opération qui nous a donné à tous de si beaux succès? Où trouver la raison d’une préférence en faveur de l’hystérectomie? Elle existe pourtant, c’est la qualité variable du pus et la souillure obligée du péritoine dans certaines laparotomies. Malgré l’aspiration et les éponges, quand la trompe se déchire a sa partie déclive, la séreuse est touchée. Or, l’accident n’est pas toujours grave, mais il est mortel avecles pus très virulents. Au début de mes laparotomies, j’étais frappé de voir guérir facilement des femmes dont j’avais inondé le péritoine; plus tard j’en ai perdu quelques-unes, et j’ai compris ce que tout le monde sait aujourd’lmi, c’est que les pus ne se ressemblent pas. Il y en a d’horriblement fétides, avec lesquels lavage, drainage et tamponnement sont peines perdues. Et comment le prévoir? Un état aigu et fébrile donne à penser (pie le pus est virulent, mais les conditions inverses ne permetleni pas d’annoncer qu’il est stérile. On est, en somme, à la merci du liasard et jamais absolument garanti. C’est une ari*ière-pensé(i ipii me suffit, je l’avom', j)onr indi({uer neltement uhîs jiréférences.
DISCUSSION
J’ai bien le souvenir q ue plusieurs fois rablation vaginale, à cause de la forme ou de la situation élevée des annexes, m’a paru plus longue et plus difficile que ne l’eût été, dans le même cas, une laparotomie. Mais l’inverse n’est pas moins vrai : certaines annexes prolabées, ou dont la partie déclive tapisse le cul-de-sac de Douglas, sont attirées sans coup férir par le vagin, tandis qu’il eût été laborieux de les poursuivre jusqu’au fond du petit bassin et de les extraire par une incision abdominale. Il est aisé d’en juger après coup; mais ce qui manque, c’est un signe faisant prévoir assez exactement la disposition des organes pour adopter l’ime des deux voies en connaissance de cause. Alors que reste-t-il, et quel argument faire valoir qui puisse nous faire oublier la souillure du péritoine? Si, par les voies naturelles, j’ouvre les foyers à leur partie déclive sans m’inquiéter de leur degré de virulence, parce que la protection de la séreuse est presque toujours facile et parce qu’il dépend de moi qu’elle ne soit pas touchée, on m’accordera, j’espère, que l’hystérectomie vaginale est, sinon F unique méthode, au moins la méthode de choix dans toutes les suppurations pelviennes.
En cas de lésions non suppuratives, parenchyma-
LÉSIONS INFLAMMATOIRES
teuses, hydropiqiies, etc., la situation n’est plus la même. Le danger d’infection étant réduit au minimum, il semble en vérité que les deux opérations aient un égal mérite, que leurs bienfaits soient comparables et que chacun soit libre de suivre son instinct, son tempérament, ses habitudes. Oui, s’il considère seulement la difficulté d’exécution et le pronostic o|)ératoire ; mais ici intervient un élément nouveau dont il est impossible de faire bon marché, c’est le résultat thèra'peutique .
Les suites éloignées sont plus constammenl bonnes, les guérisons plus franches après l’ hystérectomie vaginale; j’en suis convaincu maintenant et je le dis avec assurance. Il y a, en effet, des utérus qui, débarrassés de graves lésions salpingieiines, mais toujours flanqués de tissu ovarien, demeurent en activité ; d’autres qui, bien et dûment privés de leurs ovaires, ne s’atrophient pas du tout, restent gros, congestionnés, bémorrhagiques et douloureux ; d’aulres qui s’exposent aune infection secondaire; d’aulres qui s’atrophient et semblent passés a l’état de coi’ps étrangers insignifiants dans le j)etit bassin, avec une muqueuse saine et un corps ininuscuhg (d (jui cejxuidant continuent de saigner et de faire souIlVir. \ oilà
qui infirme singulièrement ro|)iuiou d a|)r(*s hupuûhî
HYSTKMKCTO.MIK.
DISCUSSION
Tutérus, « quand on y regarde d’un peu près, ne paraît pas propre à donner lieu à des manifestations symptomatiques bien intenses ». L’utérus, au contraire, est un organe riche en nerfs et en vaisseaux; que le mal s’étende par la muqueuse ou par les voies lymphatiques, il n’en est pas moins, par les déchirures de son col et parles souillures qu’on lui inflige, le point de départ des infections pelviennes, et son rôle au milieu du petit bassin n’est pas une quantité négligeable. Il faut, dans l’hystérectomie vaginale, considérer deux points : le grand trou, le large débridement qui permet l’évacuation des cavités, leur retrait et leur envahissement par le tissu de cicatrice ; d’autre part, la suppression d’un organe qui, par ses connexions vasculaires et nerveuses, réagit sur les organes voisins. De telle façon qu’on a pu dire : les trompes et les ovaires s’atrophient plus sûrement après la disparition de l’ulérus que l’utérus après la disparition des annexes.
Terrier, dans le travail qu’il a présenté au dernier Congrès de chirurgie \ n’admet pas l’infériorité thérapeutique de la laparotomie. Sur cinquante-deux
' F. Terriek et Hartmann, Remarques cliniques, anatomiques et opératoires à propos de 59 cas consécutifs de laparotomie, etc. Steiiilicil, 1895.
LÉSIONS INFLAMMATOIRES
guérisons de suppurations pelviennes, il a revu quarante-sept malades : « Quarante-trois n’ont })lns souffert depuis l’opération, deux souffrent encore bien réellement, deux ont de petites douleurs de temps à autre, deux ont eu des pertes pendant dix et onze mois, deux ont eu des métrorrliagies qui ont nécessité un curage secondaire, une a des règles plus abondantes que normalement... » Voilà qui est bien. .Je passe condamnation sur les petites douleurs et sur les règles plus abondantes; mais les autres ne sont pas sans faire quelque ombre au tableau. Néanmoins, l’auteur a raison d’aftirmer que les résultats éloignés de ses laparotomies « sont, en somme, excellents ». Excellents relativementàquoi? Arex|)ectation, à la cbirurgie d’il y a vingt ans et à celle des maladroits. Il s’avance beaucoup, à la page suivante, en les disant a parfaits », tout comme il a tort, au point de vue de la mortalité opératoire, de compai*er exclusivement la statistique de Segond à la sienne.
Terrier nous laisse entendre ([u’il suftil de bien opérer pour avoir des guérisons irréproclia])les, el il dit : Ce qui n’est pas |)0ssible j)our uu cliirui'gieu l’est pour un autre, ai*mé d’une meilleur(‘ (eclimàjue. .. Vraiment, nous ne savons coimmuit s’y pieniuml dans leurs laparolomies les proueurs de l’IiysIércM*-
DISCUSSION
tomie, pour trouver tant de cas où cette opération devient secondairement nécessaire. » Oui, sans doute, ceux qui ont de mauvais résultats sont en général ceux qui font de mauvaises laparotomies. Mais la question n’est pas là seulement. L’extirpation la plus habile et la plus radicale des annexes peut laisser la malade incomplètement guérie, à cause de V utérus. K ce point de vue, j’aurais voulu que Terrier fît porter son enquête, non seulement sur les laparotomies pour suppurations pelviennes, mais sur celles qu’il a faites pour des lésions non suppuratives. Car ce n’est pas uniquement la présence du pus qui fait souffrir les malades, c’est l’ensemble des lésions utéro-ovariennes ; et le degré de persistance de l’affection utérine, des congestions et de la sensibilité, après l’ablation des ovaires, dépend moins de l’opérateur que du tempérament de l’opérée et de ses aptitudes morbides. Voyez la statistique de Reynier, au cours de la discussion sur les névralgies pelviennes : (( Sur quinze laparotomies faites pour des lésions caractérisées, salpingites supp urées ou hémorrhagiques, salpingo-ovarites, ovaires polykystiques très adhérents, six malades ne se plaignent de rien ; cinq ont des douleurs moindres qu’avant l’opération ; quatre continuent de souffrir comme avant, et pour
LÉSIONS INFLAMMATOIRES
deux même l’état général s’est aggravé. » L’infection puerpérale ou blennorrhagiqne peut s’attaquer à des femmes lymphatiques et peu sensibles ; que le hasard vous favorise tant soit peu, et sur une cinquantaine de malades vous n’en aurez qu’un petit nombre « qui souffrent encore bien réellement ». Qu’il se glisse dans votre série deux ou trois arthritiques nerveuses, et voilà de gros utérus qui ne s’atro})hient pas, des fongosités qui saignent encore, des malades qui continuent de souffrir, quelques-unes au point de réclamer une opération nouvelle.
Voilà comment j’ai été conduit à pratiquer vingt hystérectomies vaginales secondaires (p. 194). On a vu qu’après l’extirpation des annexes, tantôt l’iitérus était resté malade, tantôt il n’y avait ni lésions de sa muqueuse ni reliquats intlammatoires autour de lui [)Our expliquer les douleurs et les hémorrliagies persistantes. Or, à l’exception d’une morphinomane dont rexem])le ne |)eut servir d’argument, la su[>pression de l’utérus a toujours amené la guérison complète. C’est là un fait cliuicjue dont il (‘st impossible de nier l’importance.
.le pourrais citer d’auti*es malades (jui n’ont pas voulu subir une seconde' interve'iition ; notamment une o|)éi‘ée du 20 juillet 1890, (jui avait un j)y()sal-
DISCUSSION
pinx du côté gauche et des annexes parenchymateuses à droite. J’ai enlevé les deux trompes et les deux ovaires ; donc, le péril de la suppuration était conjuré, mais la malade ne se trouvait nullement guérie, car elle avait encore des règles ménorrhagiques et très douloureuses. L’année suivante, elle a refusé l’hystérectomie vaginale, mais elle se plaignait toujours au même degré ; puis, elle a quitté la France et je l’ai perdue de vue. Une femme de vingt-cinq ans, opérée le 25 janvier 1890 — extirpation intégrale d’un double pyosalpinx, — a tiré de l’opération un bénéfice immédiat ; ses règles ont duré jusqu’au mois de février 1891, puis ont disparu ; les douleurs étaient réduites à quelques points névralgiques sans importance, et la guérison, en somme, était acquise. Mais, cette année même, elle est venue me trouver à Saint-Louis : gros col, périmétrite, empâtement du tissu cellulaire, utérus à demi enclavé. Ce n’est pas un état inflammatoire passager; la cellulite et les douleurs sont établies depuis une année et réclament un traitement local, mais la malade reste indécise et continue de souffrir. Je pense qu’elle a été bien guérie d’abord et s’est infectée secondairement; ceci n’est plus une question de pathologie générale, mais il est clair que, si l’utérus avait été supprimé, il n’y
LÉSIONS INFLAMMATOIRES
aurait pas d’infection secondaire et de périmétrite ; et cette considération toute pratique a bien aussi sa valeur.
Existe-t-il maintenant une classe de malades clie/. lesquelles l’hystérectomie est contre-indiquée et doit oéder le pas à l’incision sus-pubienne ? Assurément : la laparotomie est obligatoire si la lésion bilatérale n est pas démontrée et si la femme est jeune. Nous allons voir, par des exemples, dans quel es])rit et dans quelle mesure il faut obéir à cette loi.
Au mois de mars 1890, une jeune femme de vingt-huit ans, mariée depuis seize mois et désirant beaucoup avoir des enfants, souffrait violemment du côté droit, surtout au moment de ses règles. Elle avait un utérus petit, un col ordinaire ; le côté gauche paraissait indemne; il y avait à droite une grosse tumeur rénitente, faisant saillie dans le cul-de-sac* de Douglas, et une vive douleur au paljcer bi-inanuel. J’enlevai cette tumeur par la la])aj*o(omie. Si la discussion actuelle eût été soulevée à celte épocpu;, j’aurais pris la même décision et re|)Oussé l’Iiystéi’cctomie, car cette malade n’avait pas une inélrih' avec* propagation bilatérale aux aimexcs. I*daul clonncM's l’intégrité de l’iilériis, la tumeur à ciroilcq la s<>u-
DISCUSSION
plesse et Findolence du côté gauche, je devais penser qu’il s’agissait d’une lésion primitive n’ayant rien d’infectieux, et que l’autre ovaire pouvait être sain. Or, je trouvai un kyste gros comme une orange, enclavé, mais sans adhérences, développé aux dépens de la partie moyenne de la trompe, avec intégrité du pavillon et de la corne utérine, et contenant à sa face interne une série de végétations papillaires. L’ovaire gauche fut laissé en place ; la femme devint enceinte quelques mois plus tard et accoucha heureusement.
En novembre 1891, j’avais dans mon service deux femmes, de trente et un et de vingt-quatre ans, ayant une tumeur douloureuse dans la région des annexes, la première à gauche et la seconde à droite. Elles n’avaient ni métrite ni cause apparente d’infection. Parles signes physiques, par l’évolution du mal, je soupçonnai chez l’une et j’admis chez l’autre un hématosalpinx ; la femme de vingt-quatre ans avait même présenté des symptômes de grossesse au début. Or ces hématomes, quand il s’agit de grossesses tubaires, sont franchement unilatéraux ; ils paraissaient bien l’être ici, car de l’autre côté on ne trouvait rien, ni douleur ni empâtement. D’autre part, l’âge des malades commandait la prudence.
LÉSIONS INFLAMMATOIRES 249
Je leur fis à toutes deux la laparotomie, le 15 et le 21 novembre. J’enlevai à chacune un gros kyste hématique de la trompe, et je laissai les annexes du côté sain. Il n’y avait pas d’autre conduite à tenir.
Le 17 novembre de la même année, j’opérai une femme de trente et un ans, après de violentes douleurs et une métrorrhagie abondante. Elle avait à gauche une tumeur adhérente, grosse comme le point. J’hésitai entre un hématome tubaire et un pyosalpinx ; à cause de l’âge de la malade et de la souplesse parfaite du côté droit, j’adoptai la laparotomie, etje fis l’énucléation, assez difficile, mais très régulière, d’un vieux kyste purulent de la trompe, contenant de la sérosité louche et un magma jaunâtre étalé â sa face interne. Du côté droil, la tromj)e était normale, perméable au stylet, et l’ovaire suimonté d’un kyste â paroi mince qui douhlail son volume. Je réséquai cette petite tumeur, et sulurai au catgut le tissu ovarien. Du moment (|U(' j’avais pu laisser une trompe saine, un ovaire iucomplel, mais de bonne apparence, le choix d(i l’opération était justifié. Néanmoins, cette malade figure j)armi les hystérectomies vaginales secondaires (u” 109), parce* ({u’elle conserva un g!*os utérus, un col catarrheux,des
poussées de |)érimétri te el des sou nVancjîscon tin u(‘ll(‘S.
DISCUSSION
Le 2 janvier 1892, laparotomie chez une jeune fille de dix-huit ans qui avait eu, trois mois auparavant, une vaginite blennorrhagique et présentait depuis cette époque un état fébrile continu et des douleurs lancinantes à gauche. On trouvait de ce côté une masse épaisse, une trompe enflammée sans doute, peut-être même suppifrée, vu la rapidité de certaines infections blennorrhagiques. A droite, elle ne souffrait pas et on ne sentait presque rien; cependant, l’origine du mal ne me laissait guère de doute sur la propagation bilatérale. Mais je n’avais pas de certitude absolue, je pouvais croire à une lésion commençante et capable de se résoudre, et l’àge de dix-huit ans m’imposait la plus grande réserve. Je trouvai à gauche une trompe énorme, parenchymateuse, adhérente et un gros ovaire dégénéré ; je fis l’extirpation totale. De l’autre côté, procédant avec mesure, je rencontrai des lésions semblables, mais moins avancées ; mon doigt décolla doucement un ovaire adhérent et congestionné, puis une trompe encore petite, mais dure, bosselée, déjà parenchymateuse à un faible degré. Je rompis toutes les adhérences, je libérai entièrement les organes et laissai tout en place. Il me serait difficile de dire si j’ai bien fait, si le mal ne doit pas évoluer de ce côté
LÉSIONS INFLAMMATOIRES
et la douleur venir, si la jeune fille ne sera pas obligée plus tard de subir une nouvelle opération. J’augure assez mal de sa fécondité ultérieure. Cependant, la résolution n’est pas impossible, et, si petites que soient les chances du retour à l’état normal, son âge, encore une fois, m’engageait à les lui laisser.
On voit que j’arrive à des cas où mes raisons pour tenter l’ablation unilatérale sont un peu « tirées par les cheveux ». Le 31 juillet 1891, il s’agissait d’une fdle de vingt ans, ayant eu déjà un enfant et une fausse couche, et actuellement très malade, avec une grosse tuméfaction à droite et des signes moins précis à gauche. Après l’incision, je trouvai des adhérences intestinales et épiploïques difficiles à dissocier, et, cherchant d’abord du côté gauche, il fallut bien extirper une trompe parenchymateuse et un gros ovaire collés au petit bassin. De l’autre côté, magma inextricable, isolement pénible de quelques anses, et ouverture d’une cavité pui*ulenlc grosse comme une noix. J’enlevai plusieui*s lambeaux membraneux, et je me trouvai dans un foyer à jiai’ois rugueuses, entouré par l’intestin , el au milieu diupud je ne distinguais ni trompe ni ovairiL Après l’avoii* épongé et vidé, je fis un lavage à l’eau salé(‘, id j(*
DISCUSSION
refermai le ventre sans' drainage ni tamponnement. La guérison fut simple et rapide. Dans ce cas, en vérité, je ne pouvais guère m’attendre à respecter les annexes gauches, bien qu’elles fussent les moins malades, et j’avais choisi l’ouverture abdominale surtout pour obéir aux instances d’un de mes internes, moins édifié que moi sur la marche habituelle de ces lésions. Je ne me repens pas d’y avoir cédé, mais il faut reconnaître que cette laparotomie n’avait sur l’autre méthode aucune supériorité.
Je pourrais citer bien d’autres faits semblables, où la laparotomie entreprise avec l’idée de ne pas aller trop loin m’a conduit h la castration double : le 5 avril 1892, chez une fille de vingt-quatre ans qui avait des ovaires polykystiques et de grosses trompes oblitérées; le 27 juin 1891, chez une femme de vingt-cinq ans, ayant à gauche un pyosalpinx et à droite des lésions non suppurées, mais qu’il était impossible de laisser dans le ventre, et dont l’ablation, d’ailleurs, ne l’a pas dispensé d’une hystérectomie vaginale secondaire (n*" 163). Avec les propagations infectieuses de la métrite, il faut s’attendre h voir ainsi les meilleures intentions déçues, à se trouver mis en demeure de renoncer à la castration unilatérale qu’on espérait, quelquefois à regretter
LÉSIONS INFLAMMATOIRES
de n’avoir pas fait d’emblée riiystérectomie vaginale, pour n’avoir plus à y revenir.
Depuis un an (février 1893), à l’hôpital Saint- Louis, j’ai fait vingt-huit laparotomies pour des affections tubo-ovariennes, et ce nombre me défendra, j’espère, contre le reproche d’ahuser de la voie vaginale et de sacrifier d’avance des organes peutêtre sains. Trois cas sont hors de cause : une femme de trente-six ans, qui me demanda expressément la laparotomie; une péritonite enkystée, consécutive à une castration ovarienne faite par un de mes collègues ; une suppuration bilatérale des ovaires, compliquée d’un énorme hydrosalpinx et m’ayant fait croire à des fibromes. Ces faits mis à part, j’ai opéré vingt-cinq fois avec l’intention formelle d’épargner l’un des ovaires, cliez des femmes entre dixhuit et trente-deux ans ; mais (piinze fois seulement j'ai atteint mon but. Il y avait, sur ce noml)r(‘, quatre suppurations unilatéi'ah‘s, et un cas dans lequel je n’ai rien enlevé, me bornani à i-omj)i‘e d(‘s adhérences multiples, .l’ai du neuf fois sacriticr h's deux côtés, quatre fois [)onr une suppuration l)ilalérale que j’avais crue siiuj)le. Lutin, dans h‘ vingtcinquième cas, mes sciaijuih^s m’ont mal servi, car la malade est moi*te. C’élait iiiui fille (h; vingt (d.
DISCUSSION
un ans, qui avait un utérus enclavé en rétroversion. Après avoir temporisé, cherché à ne rien faire, j’ai voulu faire le moins possible, examiner, redresser et fixer futérus, que sais-je? Mais j’ai dû, au milieu d'un magma d’adhérences, énucléer à grand’peine une trompe suppurée, fétide, à pédicule friable. Aucun Ilot de pus n’a souillé le péritoine, et je ne vois pas bien ce que le plan incliné ou tout autre moyen technique m’aurait donné de garanties. Mais la région était infectée ; toute effraction, toute rupture d’adhérences était un prétexte à l’inoculation septique ; bref, malgré lavage, tamponnement et drainage, sans vomissements ni météorisme, sans extension aux parties voisines du péritoine, la malade a succombé rapidement. Si j’avais, au-dessous des adhérences et par la voie vaginale, évacué le même pus fétide, je compterais un échec de moins.
J’insiste encore : dans les faits que je viens d’analyser, le motif de mon choix n’a pas été le pronostic bénin de la laparotomie en présence d’une lésion circonscrite. Je sais bien qu’au fond de beaucoup d’argumentations, c'est le sentiment qui règne; on a peur de l’hystérectomie, on la trouve difficile et grave. Mais j’ai dit que cette peur n’était pas justifiée; le vrai motif, c’est que la lésion bilatérale n’est
LÉSIONS INFLAMMATOIRES
pas démontrée et que la femme est jeune. Or, cette préoccupation de respecter Tun des ovaires s’impose naturellement quand les signes physiques et les signes rationnels semblent d’accord pour démontrer qu’il est sain, quand il n’y a pas d’endométrite, quand on suppose une tumeur liématique, séreuse, une lésion spéciale de la trompe; tels sont les premiers exemples que j’ai rapportés (p. 247). La conduite à tenir est moins claire dès qu’il s’agit des i)ropagations infectieuses de la métrite; il faut beaucoup de chance pour tomber sur une lésion fraiichemeiit unilatérale. Quand on cède au désir de faire le moins possible, on s’expose à laisser dans le ventre une salpingite qui paraissait bénigne, mais qui évoluera fatalement et ramènera les douleurs. Il y a longtemps que les chirurgiens ont mis à l’épreuve la castration incomplète; mais il a fallu recoiiiiaîlre qu’on peut faire ainsi d’assez mauvaise besogne. A telle enseigne que, chez une femme d’un certain Age et ayant fait ses jireuves de fécondité, cette i'ecliei*clu‘ de l’opération parcimonieuse devient un préjugé condamnable. Si, au coniraire, la femme es! j(‘une et s’il y a l’ombre d’un doide, il est de l()ut(‘ évidence qu’on doit raisonner autiement el leiihu* la conservation. Il ne faut [)as se leurrer, alors, sur la
DISCUSSION
valeur de rincision exploratrice du cul-de-sac de Douglas; de quelques précautions qu’on entoure l’hystérectomie, il est impossible de faire par cette voie les distinctions délicates, et de reconnaître exactement l’état du tissu ovarien ou la perméabilité de la trompe. Ayons donc recours à la laparotomie, « opération de contrôle » qui permet de saisir les moindres chances favorables et d’éviter sûrement les sacrifices inutiles.
J’ajouterai que le doute sur la lésion bilatérale n’existe pas aussi souvent que le disent les adversaires de riiystérectomie. Il semble, à les entendre, que le diagnostic des affections abdominales soit devenu tout à coup impossible. Des auteurs qui écrivaient de longues pages, il y a quelques années, pour nous dire qu’on doit reconnaître la place, le volume, la direction des organes avec une précision mathématique, prétendent aujourd’hui qu’on ne sait jamais ce qu’il y a dans le ventre. Nous ne sommes ni si clairvoyants ni si aveugles. Bien souvent, il est vrai, le détail des lésions nous échappe; il nous arrive de confondre la trompe et l’ovaire, de ne pas savoir s’il y a du liquide, etc. ; les plus fins y ont été pris, et il est toujours bon de faire des diagnostics réservés. Mais, en tenant compte des signes
NÉVRALGIES PELVIENNES
physiques, de l’origine et de rancienneU' du mal, du degré et de la continuité des soutlVauces, nous savons ordinairement reconnaître si les deux côtés sont pris, et quelle étendue peut avoir notre inlervention. Et comme souvent, dans les situations douteuses, l’àge de la femme, sa fécondité depuis longtemps passée ou sa stérilité reconnue intervienneiil pour enlever tout scru])ule, ou voit qu’il ne faut pas s’exagérer le nombre des cas où le chirurgien a d’autres soucis en tête que le pronostic o])éraloire et la perfection du résultat thérajieutique.
NÉVRALGIES PELVIENNES
Si la crainte dé sacrifier un ovaire sain ou moins malade suffit pour détourner de la voie vaginale, à plus forte raison faut-il hésiter (juand rexislence même d’une lésion pelvienne n’est pas démon liée.
Je pense avoir fait déjà toutes les réservi's ipie la ipiestion comjiorte (p. 151); avoir himi fail enhmdiH* que, dans les ])iircs névi*algies pelviennes. h‘ ehilairgien doit agir avec la plus extrême priahmciL h' plus souvent s’abstenir el n’o|)ér(U‘ qii a lili‘(‘ (‘\c(‘ptionuel ; avoir montré qmg si on pimse an nonihrii
IIYSTKRKCTOMIK.
DISCUSSION
(le femmes nerveuses qui nous passent entre les mains, la somme de mes observations ne peut donner ridée d’une pratique tumultneuse et aveugle.
On m’a fait, cependant, des objections graves et pressantes. On m’a dit que la question était pleine d’obscurités ; j’ai soutenu qu’elle me paraissait claire, et, pour le démontrer, je vais reprendre en quelques mots les arguments qu’on m’a présentés et les réponses que j’y ai faites.
Je répète que j’ai en vue, exclusivement, « les phénomènes douloureux graves, permanents, rebelles ([ui ont pour siège l’utérus et les ovaires, ne correspondent à aucune lésion définie, et s’accompagnent d'un état névropathique plus ou moins accentué », et ([ue j’ai l’intention formelle de laisser de côté « l’hystérie vraie, sans localisations donlonrenses dans le petit bassin ».
Le mot dont je me suis servi, grandes névralgies pelviennes, a été traité de « néologisme fâcheux ». Je ne pensais guère, cependant, faire une innovation en appelant névralgies les douleurs sans lésion déterminée, non pins qu’en distinguant par un adjectif les formes les plus graves. X’y a-t-il pas aussi des migraines tolérables qui laissent le malade aller et venii*, et d’autres qui l’anéantissent, le rendent inca-
NÉVRALGIES PELVIENNES
pable de tout travail, rohligeiit à changer do carrière ? De même, nous voyons des femmes qui souffrent modérément, et que je me garderais bien d’opérer ; si j’ai dit « grandes névralgies pelviennes », c’est précisément pour faire entendre (pie seuls les cas extrênies peuvent amener une intervention.
On m’a dit qu’il n’y avait plus de névralgies sine materia^ que toute douleur avait pour cause une lésion anatomique. Je veux bien qu’il soit très scientifique de nier la névralgie pure comme on la comprenait autrefois ; mais il n’en reste pas moins des douleurs qui ne correspondent à aucune lésion matérielle appréciable. Les minimes altérations qn’on signale dans le tissu ovarien sont incons la nies et n’ont pas de signification pi*écise. Uanvier, Malasse/, Ouénu, etc., sont d’accord [lour trouver sains ou bien peu malades la plu|)art des ovaires doulouiauix (pi on enlève. Pourquoi nous écriei* toujouis (pi(‘ nous ne savons rien, que nous vivons dans les ténèbres? Si Uanvier et Malassez n’onl ri(‘n trouvé, c’est ajqiaremmenl qu’il n’y a pas grand’clios(‘. Quand on ani'a pénélié plus avant dans l’inlimib* du cvlindre-axe (d de la myélim*, |)eut-êli-e l(‘s chirurgiens n’en seront-ils pas plus forts. Quand on aura, aux détails liislologbjues (l(‘jà vus, ajoub*
DISCUSSION
quelques détails de plus, la lésion se dérobera toujours à l’examen clinique, les femmes ne souffriront ni plus ni moins, et les indications chirurgicales seront les mêmes. Je suis loin de contester l’intérêt des fines recherches et leur utilité pour l’avenir ; mais c’est maintenant, c’est aujourd’hui même, que nous sommes tenus d’être cliniciens.
On m’a dit que je confondais fout, que j’oubliais les diverses variétés, que je méconnaissais la névralgie ilio-lomhaire (qu’on s’obstine à écrire iléo-lomhaire), que cette manière de grouper tout ensemble (( est antiscientifique et heurte de front les tendances analystes de notre époque ». Or, quand une femme souffre modérément, quand il s’agit, non de chercher un remède plus ou moins radical à une situation grave, mais de faire le diagnostic d’un utérus congestionné, d’une lésion annexielle au début ou d’un simple point névralgique, il faut sans doute localiser avec soin la douleur et apporter dans les recherches une grande précision ; chacun peut et doit satisfaire ses tendances analystes. Mais le propre des grandes névralgies est d’être mal localisées ; elles peuvent prédominer quelque part et l’ovaire gauche ne perd pas ses droits, mais elles sont partout à la fois, et cela surtout pendant les crises. Si
NÉVRALGIES PELVIENNES 261
le maximum de la douleur se fait sentir en un point fixe, on aurait tort d’y ajouter tro|) d’importance et d’oublier la part qui revient aux autres pai'lies ; névralgie ovarienne, hystéralgie n’expriment pas la vérité, c’est l’appareil tout entier qui est responsable.
On m’a demandé comment j’établissais mon diagnostic, à quels signes principaux, à quel ci*iterium j’avais recours pour justifier mon intervention. Pour que j’admette une grande névralgie pelvienne, il faut d’abord que l’examen local soit resté aégatif. L’utérus est à sa place, non dévié ; le col est de volume ordinaire, sans déformation; les culs-de-sac vaginaux ont conservé leur souplesse et n’otfrent ni saillie ni empâtement d’aucune sorte. Mais il y a, sauf de rares accalmies, une exquise sensibilité au toucher du' col et des cids-de-sac, au palper bi-manuel du corps, aux mouvements imprimés à l’utérus. La pression sur les fosses iliaijues est aussi ti'ès douloureuse, et souvent la paroi abdominale se laisser à peine effleurer.
Quels sont les cai'actères de la doubuir sj)outan(Mr.^ C’est d’abord son intensité. lx‘S malad(‘s soutirent terriblement. Ions les jours, av(‘c des redoublemeids et des crises ; les rémissions iucomplél(‘s lu* finir jiei-
DISCUSSION
mettent pas de s’occuperserieusement; elles marchent pliées en deux, quelques-unes sont immobilisées et gardent le lit. L’histoire de plusieurs d’entre elles est curieuse: elles ont été vues au début de leur maladie
par un médecin autorisé, et leur première crise a été désignée sous les noms de péritonite, salpingite, phlegmon du ligament large; elle s’est reproduite, plus ou moins fréquente, pendant plusieurs années, et toujours le diagnostic a été celui d’une lésion anatomique positive et d’un état général menaçant. Puis, un jour, on m’appelle pour un cas très grave: c’est une pelvi-péritonite qui fait mine d’envahir l’abdomen, c’est une femme « qui fait quelque saleté » dans son petit bassin, c’est un pyosalpinx avéré, une grosse tumeur à côté de l’utérus et qu’on sent dans la fosse iliaque ; pouls, faciès abdominal, ballonnement, rien n’y manque ; il y a certainement du pus, etc. J’arrive au déclin du paroxysme, et je ne trouve rien ; l’iitérus est mobile, on ne sent même pas les annexes. Mais le touclier éveille encore une vive douleur; la malade est pale, déprimée, commence à peine à se nourrir; elle a eu tous les symptômes qu’on rappelle devant moi, ceux du (( péritonisme » le plus effrayant; et, comme la sensibilité extrême du vagin rendait le toucher difficile.
NÉVRALGIES PELVIENNES
comme le balloniiemeiiL iiiiisail au palper et que la moindre pression faisait contracter le muscle droit, on a cru sentir une tumeur.
Un second point, c’est la durée. Une seule de mes malades souffrait depuis deux ans; cliez les autres, il fallait remonter à cinq, dix, treize et vingt ans. C’est alors que le mal est invétéré, et qu’on a bien peu de cbances de le voir disparaître un beau jour par une émotion morale ou paj* une médication jusque-là négligée. Il ne m’est jamais venu à res})rit d’opérer des femmes qui soulfraieiit depuis six mois, ni même depuis un an, ni de penser qu'une extirpation d’organes fût alors nécessaire. Et, quand ou nous raconte l’bistoire de ces malades (|ui, après avoir imploré notre intervention, déjouent siil)itement toutes les prévisions en guérissant loutes seides, il faudrait bien nous dire non senlemeiit la (piantité, mais l’ancienneté de leurs douleui*s, e( s’il s’agit d’un organisme depuis lougiernps alfaibli, dompté, incapable de réaction, ou l)ieu d’un élat nei*vcux sans racines jirofondes et pouvant s’évanonii* comme par encbantemeni , sous (jnebjiie in II mm ce inattendue.
Enfin, V incurabilité reconnue, biS malad(‘s aNanI « épuisé toutes les l'essources de la tlié‘rapeuli(pi(‘
DISCUSSION
Cette formule est assez banale. N’a-t-on rien oublié? A-t-on mis en œuvre, surtout, les traitements les plus rationnels? Ici, j’avouerai qu’un bon nombre d’entre elles ont été soumises aux pratiques les plus inutiles : injections, tampons, cautérisations, électricité. Mais, d’autre part, il en est bien peu qui n’aient pris tous les médicaments qui réussissent contre la douleur : le sulfate de quinine et surtout le bromure de potassium, l’antipyrine et toutes les clioses en ine de la thérapeutique moderne. Elles ont passé de mains en mains, ont été soulagées par quelques-uns, exploitées par beaucoup d’autres ; on leur a conseillé de se distraire et d’oublier qu’elles sont malades. Elles ont été aux eaux, mais n’en ont tiré qu’un mince bénéfice. Et alors, découragées, ayant perdu toute confiance, elles viennent à nous et réclament à grands cris une opération qui les délivre. Quelques-unes même, clouées dans leur lit et se nourrissant à peine, s’affaiblissent de jour en jour et sont gravement compromises. J’en ai cité une qui était presque mourante quand je lui ai porté secours fn” 170, p. 186), une autre qui ne valait guère mieux (n'’ 245, p. 189), et je ne les ai pas sauvées. Une troisième, qui est un triomphe pour la chirurgie, marchait à grands pas
NÉVRALGIES PELVIENNES
vers la même solution quand j'ai pu intervenir (n*" 87, p. 162j.
Telles sont les grandes névralgies pelviennes, et voilà dans quelles situations j’ai pu, sans être excessif, conseiller rintervention chirurgicale. Je pense que les plus sages d’entre nous peuvent consentir, devant le tableau que j’ai tracé, à })rendre le bistouri. Cependant, on m’a signalé de grands écueils et fait prévoir des désillusions.
D’abord, comme il arrive souvent, la discussion a quelque peu dévié. On m’a cité, par exemple, des malades opérées pour des lésions abdominales diverses, alors qu’elles présentaient des symptômes de lésions médullaires, tremblement, pai'ole saccadée, figure hébétée, pleurs et rires ; les clioses ont mal tourné, je le regrette, mais ces cas n’ont rien à voir avec les névralgies [)elviennes.
On m’a cité les neurasthéniques, les hypochoudriaques, qui souffrent ou croient soutfrir de leurs ovaires et de bien d’auti’es [)oints, (]ui ont (h‘s craintes et des idées fixes, (}ui s’attiibiumt ou semblent avoir, à un examen su|)erficiel, des troubhîs iitéro-ovariens, et (jui ikî sont (pie (h‘s « finisses utérines ». L’expression est fort just(; ; nuiis il tant (‘lr(^ bien léger [)Our faii’c miivimumt h‘ diagnostic (pu* la
DISCUSSION
malade propose, bien peu clinicien pour ne pas discerner Texagération de ses paroles, le peu de valeur de ses plaintes, et croire à des localisations qui n’existent pas.
Que dire de ces malades qui sont de véritables aliénées? Elles sont bizarres, préoccupées avant l’intervention chirurgicale; elles sont ensuite des persécutées, des lypémaniaques qu’il faut envoyer à Sainte- Anne, et cela après les opérations les plus diverses, fibrome utérin, kyste ovarique, pyosalpinx. Quand on les voit devenir tout à fait folles, on apprend qu’elles ont été enfermées trois ans auparavant ou qu’elles ont voulu se couper la gorge. Moimême, j’ai cité des faits de ce genre (p. 105) ; mais quel rapport avec les névralgies pelviennes?
On m’a dit enfin qu’après les médullaires, les liypocbondriaques et les aliénées, il ne restait plus, pour souffrir du ventre, que les hystériques. « L’hystérie est à l’heure actuelle une maladie si commune, qu’elle n’en est plus une. Peu de femmes en sont indemnes... Supprimez l’hystérie, vous verrez vite se désemplir le cabinet des gynécologues. » Voilà qui est net et tranché: toute douleur sans lésions anatomiques sérieuses, en un mot toute névralgie pelvienne, a pour origine l’hystérie. Or, les opérations
NÉVRALGIES PELVIENNES
chez les hystériques ne réussissent pas ; donc, elles ne peuvent réussir contre les névralgies pelviennes. Syllogisme parfait; reste à savoir si les prémisses, et par suite la conclusion, ])euvent être admises.
Je proteste absolument contre cette manière d’esquiver les recherches délicates et les subtilités nécessaires de la clinique. Xous sommes des scej)tiques et des gens })ressés ; devant une femme (jui souffre sans raisons bien claires el ({ui nous semble exagérer ses douleui's, le mot est vite lâché : « C’est une hystérique. » Oi*, il y a déjà longues années que, suivant les leçons du dimanche à la Salpêtrière, j’ai entendu dire àCliarcot: « L’hystérie est une névrose déterminée, ayant ses symptômes, son évolulion ; elle n’est pas n’importeajuoi, et tout ce qui est nerveux n’est pas elle. »
Mes contradicteurs, à la Société de chirurgie, oubliaient tout bonnement l’arthritisme. DÜ-on, par hasard, que la migraine, la sciatique ont toujours l’hystérie [)Our cause? Depuis quand les névralgi(‘s ])elviennes obéiraient-elles à une loi spéciahi ? (’Ikîz une de mes malades (iC 155, p. 10(S), les douleuis avaient commencé, huit ans aupai'avjiut, par un rlinmatisme articnlaii'e aigu ; il y avail en, <‘n janvier 1S91, une névralgie inlercostale ; puis elle avail
DISCUSSION
séjourné ù Xecker pour une bronchite, et finalement à riiôpital Tenon, dans un service de médecine où, loin d’en faire une hystérique, on avait supposé une lésion grave des annexes. Une autre (n° 137, p. 164), malade depuis vingt ans, avait eu, pour la première fois, en 1891, une « attaque de nerfs » sur laquelle je n’ai pas de renseignements précis, et qui d’ailleurs n’était pas revenue ; mais elle avait surtout, à part ses douleurs pelviennes, des troubles dyspeptiques (lavages de l’estomacj et une affection mitrale qui a fini par l’emporter. Une troisième (n'' 152, p. 167), depuis son opération, eut dans un avant-bras des douleurs qui passèrent avec de l’antipyrine et des manches de flanelle, puis un lumbago qui l’obligea de rester quelque temps au lit. Je citerai encore une vieille rhumatisante (n° 247, p. 178), ayant souffert autrefois d’une sciatique, ayant maintenant quelques douleurs dans les poignets et les coudes. Je rappellerais enfin l’aspect de ces malades, leur constitution, leur « diathèse » en un mot, si pareilles considérations, dans la gynécologie actuelle, n’étaient presque démodées.
Ce n’est pas ma faute si tant de médecins méconnaissent l’arthritisme, et si les malades, chapitrées à faux, nous demandent toujours de les « fortifier ».
NÉVRALGIES PELVIENNES
L’anémie, cette explication si commode, est encore à l’ordre du jour ; elle suffit toujours au public, elle répond à ses théories préférées, et on voit celui-ci, on voit les médecins eux-mêmes faire les confusions les plus étranges, accuser de faiblesse et de lymphatisme les plus solides rhumatisantes, les nourrir de vin de Bordeaux et de viande de boucherie, ruiner leur estomac par le fer, le quiiupiiiia, l’iiuile de foie de morue. Il faudrait au moins, pour avoir le di*oit de faire la portion congrue à la chirurgie, soigner les malades par les procédés (jui peuvent atténuer leurs névralgies au lieu de les exaspérer. Or, jugez le cas suivant : une jeune fille de vingt-qualre ans, de grande et forte taille, grasse, musclée, rouge, pléthorique, née d’une mère emi)liysémateuse et de robuste constitution, me consulte le 28 juin 1898; elle a bon appétit, bonnes digestions, bon sommeil; elle mène une vie active el normale. Aucune maladie apparente, aucune lésion d’organe, aucun lroid)le menstruel ; mais elle a, de|)uis li'ois ans, un |)oinl névralgique à l’ovaire droil, fixe, persistant, (pii l’inquiète, lui fait croii*c à une lumeur, el l’a débu’ininée à refuseï* plusieurs mariages, parc(‘ (ju’« vWo lU' veut tromjier pei'sonne )^. Lllc a eu d(‘s poinis inbucostaux, sus-orbitaires, mais jamais aucnin* crise
DISCUSSION
nerveuse. Elle a consulté plusieurs médecins ; je n'ose pas citer les noms. La seule bonne chose qu’on lui ait conseillée, c’est rhydrothérapie ; mais on lui a dit maintes fois qu’elle était anémique et avait besoin de fortifiants, on l'a gorgée de vin de Bordeaux, de viande, de quinquina et de fer, à donner des douleurs à une lymphatique. Mon premier soin fut de l’engager à rompre avec ses mauvaises habitudes et de lui prescrire le régime qui convient aux arthritiques.
Aujourd'hui que les chirurgiens ont maille à partir avec les maladies internes, moins que jamais ils doivent ignorer la pathologie générale. Les notions patliogéniques utiles ne se résument pas dans l’existence du microbe ni dans les infections locales justiciables de la curette ou de la créosote. Il faut connaître aussi les tempéraments morbides». Qu'on donne des états constitutionnels l’interprétation qu'on voudra, qu’il s’agisse de bacilles, de toxines, de ralentissement de la nutrition, que les divers agents pathogènes se plient d'une façon ou de l’autre au o-rand fait de l’hérédité, l’arthritisme existe, il forme une famille naturelle que les tendances analystes de notre époque », si légitimes qu’elles soient, n’ont pas désagrégée, et les malades dont nous parlons sont des arthritiques nerveuses.
NÉVRALGIES PELVIENNES
Je n’ignore pas les relations étroites qui unissent l’arthritisme et l’iiystérie. J’irai même très loin dans cette voie, an risque de donner beau jeu à ceux (pii voient l’hystérie partout. Je pense qu’elle est un aboutissant, une forme, une modalité de l'arthritisme ; et j’en trouverais la preuve dans l’histoire de toutes les malades dont j’ai étudié avec soin les aptitudes morbides, l’hérédité, les coïncidences id les successions pathologiques, si je ne craignais (h^ m’aventurer dans une trop longue dissertation. Mais je crois aussi que les tumeurs, et le cancer en particulier, se développent sur le terrain arthriticpie', et il ne s’ensuit pas que tous les rhumatisants doiveul mourir de cancer. De même, il y a de francs arthiJtiques, il y en a (pii soutïVenl de névralgies cruelles et tenaces, etqui cependant n’ont aucun des attributs de l’hystérie. La [ilupart des malades que j’ai cilé(‘s au chapitre des névralgies |)elviennes (p. lolj soûl des arthritiques nerveuses, et rien de plus; trois ou quatre sont notées comme hystéiaipies, sous (h‘s formes et à des degrés divei's ; (piehpu's- um^s seraient difficiles à classer, cai* c’esi une (puîslioii où abondent les « faits de j)assag(‘ ». Mais c(‘ (pii n’est pas doiihnix, c’est (pi’iin bon noinbri' d(‘ névralgies pelviimnes sont d(‘s névralgi(‘s coin nu*
DISCUSSION
tant d’autres, et ne relèvent pas de l’hystérie.
Et c’est Lien pour cela qu’on obtient des guérisons solides et durables; car le temps marche, et les faits que j’ai cités d’abord avec quelque timidité deviennent de plus en plus démonstratifs. Sans doute, il ne faut pas s’attendre à des résultats constants, absolus, puisqu’il y a des tempéraments divers et entre eux des nuances délicates. On pourrait même établir une division, une sorte de schéma qui ne dirait pas absolument la vérité, mais qui n’en serait pas loin : aux arthritiques pures, les guérisons franches; aux vraies hystériques, les résultats nuis, incomplets, temporaires, les récidives; aux formes intermédiaires, aux « faits de passage », les retours atténués, les petites douleurs persistantes qui sont encore des guérisons.
Cette formule n’est pas d’une exactitude parfaite, car les retours atténués peuvent se voir dans toutes les catégories; et, d’autre part, il n’est pas vrai que toute opération chez une hystérique soit frappée d’impuissance. J’ai des exemples qui prouvent le contraire ( n°® 85, 87j; je citerai bientôt une malade (p. 284 j qui avait tous les attributs de cette névrose, et chez qui la castration mit fin aux douleurs pelviennes, aux grandes attaques, à tous les
NEVRALGIES PELVIENNES
troubles nerveux; elle est parfaitement guérie depuis trois ans. Je l’ai opérée malgré l’hystérie, à cause de sa douleur extrême, et je sais qu’en pareil cas les résultats sont douteux. Néanmoins, les faits heureux ne sont pas niables.
Mais pourquoi les opérer sérieusement, puisqu’elles sont hystériques? Pourquoi les mettre en danger ? Ne savez-vous pas que les lapai*otomies exploratrices, les opérations simulées peuvent donner des résultats surprenants ? Je le sais. J’ai publié, dans VUnion médicale du 15 septembre 1891, l’analyse détaillée d’un important mémoire de Wdiife (de Philadelphie j, où sont étudiés « les elfets curatifs des opérations se ». Avant l’apparition du travail de White, j’avais présenté à la Société de chirui*gie une série d’observations qui montraient liien l’influence merveilleusement curative de certaines laparotomies frustes, sans ablation d’organes, même chez des malades où l’hystérie n’est pas en cause Ces faits ne me sont donc pas inconnus, pas plus que l’observation fameuse d’Israël; je sais (|U(‘ h‘s o|)érations de ce genre [)euvetit réussir, cl j’(‘u sui^ j)artisan (juand il y a des motifs sérieux |)oui* évilri
» lUill. do la Soc. do chir., 29 jiiillot 1S91.
H VSTKUKCTOMIK.
DISCUSSION
une mutilation. Mais il ne faut pas trop s’y fier, même en y ajoutant tout l’appareil de la suggestion. J’ai complètement échoué sur une hystérique, en 1892; vainement j’ai voulu la délivrer, par une incision au-dessus de l’ombilic, de spasmes rythmiques du diaphragme dont elle souffrait terriblement. Dans la série de mes hystérectomies vaginales secondaires figure une jeune fille (n" 155, p. 198) que je voulais absolument guérir par la la})arotomie sans lui rien enlever ; j’ai laissé les deux ovaires et j’ai refermé le ventre, mais la douleur a continué de plus belle. Voilà pourquoi j’ai dit à la Société de chirurgie : « Parmi toutes ces façons d’agir, la plus réservée peut vaincre des accidents graves et la plus radicale manquer son but, tant sont bizarres et capricieux les troubles dont il s’agit; mais les opérations complètes et rationnelles donnent le plus souvent de bons résultats, et c’est ce que je veux démontrer. »
Comme, après tout, j’apportais mes preuves, la controverse a bientôt suivi une autre piste. On a dit (|ue mes observations se contredisaient, parlant de névralgies pures et montrant des lésions positives; que j’avais méconnu les petites lésions accompagnées de grandes douleurs, adhérences, dégénérés-
NÉVRALGIES PELVIENNES 275
cences de Tovaire, etc. , lesquelles nous autorisent à prendre le bistouri, car « toutes les fois qu’en même temps il y a une lésion matérielle, même très })etite, il y a indication ».
Dans ces petites lésions qui viennent si à pro})os, je demande à faire plusieurs parts. 11 y a des femmes qui souffrent beaucoup pour des altérations diverses du col ou de la cavité utérine ; je n’ap[)elle pas névralgies pures les douleurs qui acconn)agnent une rétroversion. Les irrigations d’eau chaude, praliquées avec méthode, font résorber les exsudais de la périmétrite et calment, au moins temporairement, des salpingites commençanles. Dilatation, curage, réparation du col, redressement du cor|)s font cesser du jour au lendemain des douleurs intenses. Il y a donc une petite gynécologie qui fait déjà beaucoup de bien; il y en a une moins élémentaire, plus chirurgicale, mais réservée et prudente, (jui aualys(‘ les lésions et les répare sans détruii’e aucun orgaiu'. Celle-là n’est pas aimée des cliiiairgieiis (jui trouvent fastidieux d’examiner l’utérus en détail, (pii voul droit aux grandes ojiérations et lU' jxmseni (ju'au rôle des annexes dans la jiathologie féminine. Iliim loin de considérer l’utérus comme um; (piaiililé négligeable, elle lui attribiu;, au couti’airiL beauc(>u|)
DISCUSSION
d’actes morbides, elle le traite et le guérit patiemment. Elle n’admet pas que l’ablation des ovaires soit le remède à tous les maux et tarisse infailliblement la source des douleurs, des pertes sanguines et de tous les réflexes dont la cavité pelvienne est le point de départ.
Mais, à côté de ces maladies utérines justiciables de la gynécologie utérine, il y a — qu’on me passe l’expression — des petites lésions qui n’en sont pas. La plupart d’entre nous ont fait leur connaissance à l’époque où la castration ovarienne commençait à gagner la faveur des chirurgiens. Aujourd’hui, nous disons d’une façon générale a affections des annexes », mais alors on ne parlait que de salpingites. Or, plus d’une fois, à l’ouverture du ventre, et non sans étonnement, nous avons trouvé la trompe saine. 11 y avait seulement quelques petites adhérences celluleuses, nous les décollions d’un air grave ; ou bien, sur l’ovaire, une petite bosselure transparente et quelques sillons, c’était l’ovaire scléro- kystique. Nous donnions la pièce à un histologiste, qui n’y trouvait rien d’extraordinaire. Les petites adhérences? Quelle femme peut se vanter de n’en pas avoir ? Un peu de tissu fibreux, quelques vésicules dilatées, un vieux corps jaune rempli de sérosité.
NEVRALGIES PELVIENNES 277
c’est monnaie courante à partir d’un certain âge. Pourquoi donc la femme que j’opère en souffret-elle, quand sa voisine ne sent rien?
Si les petites adhérences et l’ovaire scléro-kystique vous suffisent pour dire : « Je n’opère que s’il y a quelque chose, » prenez garde : je dis que c’est une échappatoire, une excuse après l’incisiou faite et l’intégrité des organes constatée. Avouez donc que vous opérez quelquefois sur le symptôme douleur, soupçonnant une lésion, mais n’ayant rien trouvé à l’examen le plus attentif ; et vous n’en êtes pas plus criminels, si la femme était très malade. Ces opérations-là, vous les avez faites comme moi, plus que moi peut-être, et nous les ferons encore lorsqu’il le faudra, parce que nous rendrons ainsi de grands services.
Je vais plus loin : certaines lésions ])etites, mais réelles et incontestables, accompagnent la névralgie, mais ne la créent pas, et ne sont pour l’opération (pie des prétextes. J’ai parlé (p. lidj de ces métritc's douloureuses (fui sont rebelles aux ti*aitements les mieux institués et les mieux suivis, à |)lus forte raison aux manoMivi*(îS eiupiricpies. C’est au tempéi-ameut morbide qu’il faut (huuaiider la caus(‘ de la persistance des douleurs (J (h; l’inutilité* (h* la th(*ra-
DISCUSSION
peutiqiie ; c’est lui qui fait d’une petite lésion une maladie grave, au point de nous pousser quelquefois aux interventions radicales. Ne dites pas alors que c’est (( une lésion matérielle, même petite », qui crée l’indication ; c’est encore le symptôme douleur qui nous force la main.
Quand le toucher vous révèle, à côté de Tutérus, une poche arrondie, fluctuante et de médiocre volume, et qu’en présence de douleurs vives et anciennes vous croyez à une hydro-salpingite ; si vous trouvez, au cours de la laparotomie, entre les deux feuillets du ligament large et sans rapport avec des annexes parfaitement saines, un kyste séreux gros comme un petit œuf, à paroi mince et transparente, me ferez-vous croire que ce petit kyste parovarien est, à lui tout seul, une maladie qui réclamait l’ouverture du ventre?
Tous les chirurgiens disent que l’ovaire polykystique est pai* lui-même très douloureux ; je n’en suis pas convaincu. Et je parle, encore une fois, de la transformation du tissu ovarien en une agglomération de kystes séreux, maladie primitive, sans ovarite ni péri-ovarite, ni adhérences, ni salpingite; et non de ces ovaires malades, infectés en même temps que la trompe, dans lesquels on trouve quelques
NÉVRALGIES PELVIENNES
vacuoles et du tissu sclérosé. La maladie kystique de l’ovaire est comparable à la maladie kystique de la mamelle. A-t-on assez discuté sur la nature de celle-ci, à propos des descriptions de Brissaud, Malassez, Quénu, etc., et des confusions faites au lit des malades! S’est-on assez demandé s’il s’agissait d’une mammite chronique ou d’un épitliéliome, d’une tumeur bénigne ou maligne ! On aurait pu remarquer davantage la bilatéralité, certaines coïncidences pathologiques, telles que des fibromes utéiMiis, l’aspect des malades, leurs antécédents morbides, leur diathèse. Qu’on fasse le même travail poui* l’ovaire polykystique, non moins liilatéral et non moins diatliésique, et on appréciera mieux sa valeur. Il s’agit là d’une altération glandulaire s})éciale, qui n’est pas vraiment intlammatoire el (jui ne survient que chez certaines femmes. Voici une jeune fille de vingt ans (ii” 150, p. 10()) (jiii saigne constamment et souffre le martyr depuis qu’elle est formée. Je noie en [lassant (|u’elle n’iisi j)as hystérique ; elle n’a ni boule ni aulri' sligmale. JVnir les raisons (pie j’ai diles i>lus liaul , je prahàpie la lajiarotomie et j’enlève deux ovairc's p()lykysli(jiies, absolumenl dégénérés, mais liés mobib's dans nin* région saine. La malade est vierge ; où (‘sl la iindrilc
DISCUSSION
initiale, l’inoculation, la propagation infectieuse, les traces d’inflammation sur la trompe ou le péritoine pelvien ? Les douleurs et les pertes ont commencé à l’âge de treize ans ; faut-il insister pour démontrer que la lésion est venue d’elle-même, sans provocation banale ? En supprimant les ovaires, j’ai bien cru enlever tout le mal ; et, cependant, la douleur a repris de plus belle, pour ne cesser qu’après l’ablation de l’utérus, qui était sain. La dégénérescence ovarienne n’était donc pas la vraie, la seule cause des symptômes, tout l’appareil y prenait part. Là encore, c’est la douleur que j’ai visée, c’est une névralgie pelvienne que j’ai guérie.
La petite lésion a pris tout récemment, sous la plume de Stapfer, une forme inattendue L La tendance de son intéressant travail est de rapporter les souffrances et les infirmités des femmes à la cellulite pelvienne, à des « œdèmes localisés, douloureux, apyrétiques, du tissu conjonctif ». Il s’agit d’une variété non suppurative ; ne pas confondre avec le phlegmon. On les trouve autour de l’utérus et des annexes, dans les ligaments de Douglas, sur la paroi abdominale, dans les points où Valleix
1 Stapfer, Cellulite et myo-cellulite localisée douloureuse^ Annales de g\’nécol. et d’obstétrique, juillet-août 1893.
NÉVRALGIES PELVIENNES
et Beau ont placé leurs névralgies lombo-abdominale et ilio-lombaire. On les constate en faisant un pli à la peau ; ils sont causés par un trouble circulatoire ; les masseurs suédois les décrivent admirablement, mais ils sont « généralement inconnus hors de Suède » ; le massage les guérit, ce que ne démontrent pas tout à fait les trois observations citées par l’auteur (à l’appui de sa thèse.
La cellulite pelvienne, dit Stapfer, « a été l’occasion des diagnostics surprenants qui ont vu le jour dans ces derniers temps : grande névralgie pelvienne, etc. ». Laquelle des deux est la plus surprenante, ma névralgie ou sa myo-cellulite ? Voilà la question. Je lui accorde bien qu’il y a autour des organes souffrants de j)etits œdèmes de voisinage qui échappent aux touchers inattentifs ; que ces œdèmes, ayant pour siège le tissu cellulaire, peuvent s’a|)j)eler cellulite. Mais je dis, à mon tour, qu’en l’absence de grosses lésions anatomiques des organes ])el viens, ces « troubles vaso-moteurs », comme il les appelle luimême, ressemblent furieusement à (*eu\ (]ui accom- [)agnent quantité de névralgi(is, celles de la face par exemple; que, s’il raye d’un trait de plume la coccxodynie, la contracture du sphincter, etc., pour y su!)slituer la cellulite anale et coccygienne, il j)Ourrait uiissi
DISCUSSION
l)ien décrire la névralgie du trijumeau sous le nom de cellulite faciale. Je lui demande aussi pourquoi ces petits empâtements, si légers qu’il faut être Suédois pour les percevoir, sont « douloureux, très douloureux, et même atrocement douloureux » ; pourquoi « beaucoup de femmes atteintes de cellulite sont des névropathes ». Je lui demande de ne pas trouver surprenant que j’établisse un étroit rapport entre ces douleurs disproportionnées et le tempérament qui les engendre ou les accentue, et qu’enfin je localise un peu moins, au bout de mon doigt, la maladie et son traitement.
Car c’est, en dernière analyse, au traitement que nous voulons en venir ; c’est une manière de guérir les malades que Stapfer a en vue, c’est aux résultats de certaines opérations (|ue pensaient les chirurgiens qui m'ont dit, comme argument suprême, que je ne pouvais pas les guérir ; c’est aux résultats de mes opérations que je pense quand j'affirme que la chirurgie est puissante. Seulement, pour réussir, il ne suffit pas d’accepter sans contrôle ce que la tradition recommande ; il faut choisir la méthode -qui s’adapte le mieux aux cas pathologiques, analysés, discutés comme nous l’avons fait. Tel est le dernier point sur lequel je veux m'appesantir.
NEVRALGIES PELVIENNES
Toutes les batailles se sont livrées jusqirici autour de la laparotomie. C’est elle que vantent les auteurs qui ont osé traiter cliirurgicalement les accidents nerveux; c’est d’elle que certains ont abusé; c’est à elle que s’en prennent les sages qui réprouvent l’abus, ou les abstentionistes qui blâment toute opération ; c’est à elle qué j’ai entendu faire allusion beaucoup de nos confrères qui exercent dans les villes d’eaux, y reçoivent clmque année des femmes opérées, mais continuant de souffrir, et soutiennent au nom de leur expérience que la cliirurgie ne réussit pas toujours. Us ont bien raison, et je leur ré})on(ls invariablement qu’avec la la})arotomie il doit en être ainsi. Je citerai cependant Irois faits à son actif.
1° Une de mes malades, opérée à vingt-huit ans, le 22 octobre 1890, est toujours bien j)ortante. Klie avait un enfant de sejit ans et était malade depuis cinq années, avec des pertes blanches, des métrorrhagies répétées, des douleurs violentes, toujours nettement localisées du coté gauche. Ou ne sentait pas d’annexes volumineuses, mais l’examen éveillait une très vive sensibilité. Car l’incision abdominale, je trouvai à droite un ovaire un |)eu gi'os, sans adhérences, et une trompe normale; aj)iès ablation, j’arrivai à découvrir dans le tissu ovaricm deux ou trois
DISCUSSION
petits kystes insignifiants. A gauche, là où je m’attendais à trouver des lésions positives, rien ; petit ovaire sain, trompe saine, si bien que je les replaçai dans l'abdome'n. C’était sans doute un scrupule exagéré dans l’espèce, et même une imprudence. Mais je n’ens pas à m’en repentir ; la malade fut guérie instantanément et complètement. Avant de quitter Avignon, c’était une impotente, immobilisée à chaque instant et condamnée par tout le monde ; on la croyait morte, quand elle annonça son retour de Paris; on vint la chercher à la gare avec une voiture, pensant qu’elle ne pouvait marcher, mais elle rentra chez elle d’un pas ferme, à la stupéfaction générale. Ainsi, la castration unilatérale portant sur un ovaire à peu près sain, non sensible, et épargnant l’ovaire douloureux, avait fait disparaître une névralgie rebelle, vieille de cinq ans et sans aucune lésion matérielle.
2” J’ai revu pendant deux ans et demi une fille de vingt-trois ans, opérée le 10 mars 1891. Fausse couche à dix-sept ans: grande nerveuse, longtemps soignée à l’hôpital, ayant des attaques fréquentes et une humeur capricieuse, rendant la vie intolérable à ceux qui l’entouraient, et qu’on n’osait plus laisser sortir. Elle avait une sensibilité ova-
NEVRALGIES PELVIENNES
rienne excessive, prise dans un service de médecine pour une salpingite grave. Laparotomie d’un quart d’heure, ablation d’ovaires sains et mobiles, cessation complète des douleurs et des troubles nerveux. Aujourd’hui, elle est tranquille, elle vit régulièrement, elle travaille et la guérison ne s’est pas démentie.
3° Enfin, une religieuse de vingt-sept ans, à ([ui j’ai enlevé des ovaires sans lésions, parfaitcmcnl sains d’aspect, le 6 mai 1890. Elle soulFrait de])uis cinq ans d’une névralgie pelvienne qui rcmpêchail de marcher et de vaquer à ses occupations, la lenail au lit la majeure partie de son temps, revenait par crises violentes sans la quitter jamais, et s’accom])agnait de rnétrorrhagies abondantes. J’en avais eu de bonnes nouvelles pendant quelques mois a|)rès l’opération ; je sais maintenant, pou r l’avoir revue plusieurs fois, qu’elle est toujours guéi'ie et complètement débarrassée de ses douleurs.
Il me serait facile, en parcouiaut mes nol(is, d(i retrouver j)lusieurs faits ancaeus analogues à c(‘s ilerniers et dont, aujourd’liiii s(‘ulem(‘ut, j(‘ (‘omprends la valeur, (hi sont des lapai'otomic's (jue j’ai faites à mes débuts (d (puî j’ai laiigétis sous (h‘s i‘ubriques banales : salpiugo-ovaril(;s l(‘gèi‘es, j)éi*i-
DISCUSSION
ovarites, ovaires à petits kystes, etc. Les malades sont des arthritiques nerveuses; j’en ai revu longtemps un grand nombre et j’en revois encore plusieurs, qui viennent me consulter pour de petits maux, des points névralgiques, des troubles de l’estomac, ce qui ne les empêche pas d’aller et venir, de travailler sans fatigue et sans douleurs abdominales, d’être guéries en un mot.
Il est donc bien établi que la laparotomie peut réussir; et c’est fort heureux, car diverses conditions, et notamment l’àge des malades, nous forcent quelquefois d’apporter dans nos actes la discrétion que permet seule une laparotomie, puisqu’elle peut rester purement exploratrice, ou mener à la rupture de simples adhérences, à la résection partielle d’un ovaire, à la castration unilatérale. Néanmoins, il faut le reconnaître, les opérations partielles, y compris la castration double, sont celles qui ont le plus de cliances de manquer leur but. Et voilà pourquoi, malgré les étonnements et les répugnances de (juelques-uns, j’ai préconisé l’hystérectomie vaginale comme la méthode la plus sûre contre les grandes névralgies pelviennes.
Cette opinion s’appuie sur tous les considérants que j’ai développés jusqu’ici, et que je vais essayer,
?sEVR ALGIES PELVIENNES
pour conclure, de résumer en une formule précise.
Depuis quelques années, l'idée de rinfection a dominé l’esprit des chirurgiens et réglé étroitement leur conduite. La métrite est devenue l’endométrite infectieuse, et les succès du traitement local ont paru justifier cette doctrine exclusive. Mais, depuis que les petits moyens gynécologiques sont à la portée de tout le monde, employés à tort et à travei*s, sans esprit médical, depuis qu’on fourre la curette dans tous les utérus sans se demander s’il y a quelque chose à gratter, les écliecs sont devenus innombrables. Quelle est aujourd’hui la femme (jui, venant nous consulter pour des douleurs persistantes, est encore vierge de curage ?
\ous ne réduirons à sa juste valeur cette thérapeutique irréfléchie et banale, nous ne ferons clair et compréhensible pour tous le traitement des maladies utéro-ovariennes, qu’à la condition d’éludiei* non seulement l’utérus, mais la femme, et d(; voir (jue nos malades se diviseni en deux grandes catégories, dont je sui)prime, afin de lU' {)as m’(‘iicombrer, les variétés neutres, indécises, les liyl)i i(h‘s de toutes sortes, pour ne gaider (pie les typ(‘s (;ssentiels: lymphatiques (d aitliritiijues.
Leurs pathologies ne soûl pas h^s mèm(‘s. L(‘s
DISCUSSION
lymphatiques sont tolérantes ; elles n’ont ni éréthisme nerveux ni tendances néoplastiques ; elles s’accommodent des blessures légères, ne souffrent que des grosses lésions et ne sont malades que lorsqu’elles sont infectées. Chez elles, on voit toute la série des maux que peuvent donner l’accouchement et la blennorrhagie, depuis la simple métrite cervicale jusqu’aux pyosalpinx les plus graves et aux pelvi-péritonites les plus étendues; mais leur col malade est toujours le gros col déchiré d’Emmet, leurs hémorrhagies sont toujours causées par des altérations suffisantes et non par des congestions inexpliquées, leurs douleurs ne sont très vives que si l’inflammation est très aiguë, les distensions ou les compressions très menaçantes. Ces douleurs, si étroitement liées à leur cause visible, disparaissent avec elle. L'endométrite est guérie par le curage, l’ectropion cervical par l’opération de Schrœder. Enlevez-leur une trompe suppurée, tout est fini, la trompe saine ou peu malade ne dit rien ; supprimez une double salpingite, l’utérus peut rester sans dommage. Elles donnent raison aux laparotomistes quand même, et justifient les opérations partielles.
Tout autres sont les atliritiques. Elles aussi peuvent être infectées par l’accouchement et la blennorrha-
NEVRALGIES PELVIENNES
gie et montrer leur col sous le même aspect, avec cette différence que pour la même lésion leur sensibilité est plus vive; les mêmes traitements locaux peuvent être utiles et suffisants. Mais toujoiii*^ il reste, avec elles, une arrière-pensée: la réparation locale n’entraîne pas forcément la guérison des symptômes ; après l’extirpation (rune ])oclie purulente, le danger immédiat est passé, mais l’utérus peut rester douloureux. Il y a plus, ces malades ont des lésions qui leur appartiennent, et qui ne sont pas le résultat pur et simple de l’inoculalion septique. Quel rôle précis attribuer à l’infection cbe/. ces femmes saines et robustes, qui n’ont dans leiii- [)assé ni blennorrhagie ni accidents puer|)éraux, dont le col est régulier, sans déchirure, mais dur, sclérosé, hypertrophique, rempli d’œufs de Nabotli, le corps épaissi, parenchymateux, la cavité légèrement agrandie, mais sans catarrhe puruleiit ni fongosités? Klh's ont des « métrites chroniques donlonreiises » comuK* elles ont des bronchites et des cong(‘slions j)iilm()naires. L’amputation du col peut leur êli*(‘ nlil(‘. mais la sus-vaginale vaut inicuix (puî l’opéralion (h' ScliroMler, parce qu’elle empoi'le niu' plus graïuh' partie de l’ntéiais, ali'opliic; fuicuix (‘t (l(•(•(mgcstionne le reste. Llles ont d(;s ovaiiN's pol ykysli(|iics
IIYSTKIIKCTO.MIE.
DISCUSSION
comme elles ont des néoplasies de diverses natures, portant sur les tissus épithéliaux et glandulaires. L’ahlation des ovaires peut leur rendre service, mais ne les préserve pas toujours des poussées congestives et des hémorrhagies. Enfin, parmi elles se rencontrent les pures névralgiques, utérus mobile, col ordinaire, souplesse des culs-de-sac, et en même temps douleurs extrêmes, localisées ou diffuses, revenant par crises et finissant par altérer gravement la santé. Je répète que ces dernières ont souvent donné lieu à des diagnostics anatomiques trop précis, queTopération n’a pas confirmés ; alors on s’est étonné que la destruction facile de lésions peu profondes ne fût pas suivie d'une guérison franche, et c’est maintenant une opinion courante que la laparotomie guérit moins bien les petites lésions que les grosses. On n’a pas vu que les petites lésions ne font parler d’elles et ne réclament notre intervention que chez une catégorie de malades; on n’a pas Ml que leurs salpingites catarrhales, leurs adhérences, leurs micro-kystes ne sont pas, au fond, la cause de leurs grandes douleurs: et que la castration ovarienne, fût-elle bilatérale, leur laisse tout un a})pareil circulatoire et nerveux en pleine activité. One fait-on, a fortiori, quand on enlève des ovaires
NÉVRALGIES PELVIENNES
qui n’offrent même pas les quelques altérations susdites? Une opération localisée contre une douleur qui ne l’est pas, et qui a pour siège tous les organes vivants du petit bassin. Et par ce dernier mot je réponds d’avance à une objection qu’on peut faire : après les ovaires, il reste l’utérus ; après l’utérus, il reste encore des nerfs et des vaisseaux pelviens. Oui, mais l’expérience prouve qu'il n’en reste plus assez.
Me voici au but que je me proposais d’atteindre. J’ai cité des exemples de laparotomies suivies de guérison durable; mais j’ai montré aussi, par des faits, que l’incision abdominale suivie d’une opération sur les annexes ne réussit pas toujours à calmer les douleurs, et c’est justement le nombre des insuccès qu’on invoque pour la déclarer injustitiable. Au contraire, les hystérectomies vaginales (jue j’ai faites d’emblée ou après l’échec de la la|)arotomie, m’ont donné une série heureuse à peu près ininterrompue.
Si donc je me fonde sur la sini[)licité relative de l’opération dans les cas de ce geurii, sur l’inulililé de conserver l’utérus après l’ablalion des ovaii'cs, sur les raisons théoriijiuîs (]ui mililenl en faveur de l’extiiqiation totale, enliii sur iikîs obs(U‘valious, j(‘ pense (pi’il faut regardcu* riiystérectomi(‘ vaginale
DISCUSSION
comme la* méthode de choix contre les névralgies pelviennes. Encore une fois, je ne recommande pas de l’appliquer toujours, sans autre examen. Bien au contraire, les malades de cette catégorie ne peuvent se traiter sommairement; les conseils d’abstention, de réserve, d’intervention exploratrice et limitée doivent être écoutés et obéis comme je l’ai fait plus d’une fois. Mais il faut bien avouer qu’il y a des cas où la souffrance et le désespoir des malades imposent un complet sacrifice, et c’est alors que les chirurgiens sans timidité et sans système ont le devoir d’abandonner, s’il le faut, leurs vieilles habitudes pour suivre jusqu’au bout l’indication vraie.
FIBROMES UTÉRINS
.Je n’entreprends aucune polémique sur la bénignité de certains fibromes, la valeur des traitements palliatifs, le danger qu’il peut y avoir à les laisser grossir. Je suppose une tumeur fibreuse en voie d’évolution et manifestant ses tendances par des doulenrs et des pertes sanguines. L’indication opératoire est nettement posée ; il nous reste à choisir
FIBROMES UTÉRINS
entre la castration ovarienne et l’extirpation par l’une ou l’autre voie.
Longtemps nous avons préconisé la castration ovarienne^ pour deux motifs : l’hystérectomie vaginale avec morcellement n’existait pas, et l’abdominale était grave. Nous avons même obtenu par elle de bons résultats, qu’il ne faut pas nier aujourd’hui; mais ils n’étaient pas constants et ne pouvaient l’être. Dans un travail communiqué en 1890, j’ai voulu établir dans quelles conditions et dans quelle mesure l’ablation des annexes devait atteindre son but, et j’ai dit que le succès était en grande partie subordonné au siège de la tumeur, à ses rapports avec la paroi utérine. 11 en est de même pour toute méttiode indirecte, agissant par l’intermédiaire de la circulation et du système nerveux. « Si on i)ense que tout fibrome reconnu appelle et légitime l’électricité, on néglige une distinction à faire entre les fibromes interstitiels et ceux qui s’énucléent pour se développer sous le péritoine. Les premiers, incorporés à la masse utérine, j)ai'tici[)ent à la vie de l’organe; ils y excitent la conlraclion, la douleur, l’afflux sanguin ; eux seuls sont liémorrhagLjues L
' Il n’est pas (piestiori ici des « polypes » (pii s’i^niicléenl d enxitK^ines à travers le col, et dont la tliérapeuticpie ne soulève pas les nnnnes controverses.
DISCUSSION
Tout ce qui modifie la circulation et la nutrition de la paroi utérine agit en même temps sur eux. Ainsi fait l’électricité, quand elle réussit contre les pertes ; ainsi fait aussi l’ablation des ovaires, qui supprime les congestions périodiques et atteint le même but par une voie différente.
« Mais que voulez-vous faire avec des courants sur ces corps fibreux énucléés, végétant pour leur propre compte, pourvus d’une circulation peu active et désintéressés des actes physiologiques de la paroi utérine ? C’est alors qu’on ne peut espérer aucune réduction de leur volume, aucune atténuation des compressions et des douleurs...
« On peut faire une comparaison curieuse entre la castration ovarienne et l’électricité, quant à leur manière d’agir et à leurs indications. Toutes les deux produisent la décongestion de l’utérus; mais il ne faudrait pas pousser trop loin le parallèle, car les résultats diffèrent profondément. Avec les courants, on exerce une action temporaire, on enraye un symptôme, et la malade est maintenue en état de guérison apparente, à la condition d’y revenir souvent. Quant au retrait de la masse, on le guette, on le mesure en millimètres, on l’évalue à grand’peine à travers la paroi mobile du ventre, mais il est assez
FIBROMES UTÉRINS 295
rare qu’il saute aux yeux; je ne le nie pas, mais bien des auteurs nous disent qu’ils n’en ont observé aucune trace. Après la castration, au contraire, les conditions physiologiques de l’ utérus sont radicalement changées ; les tumeurs interstitielles subissent une réduction quelquefois très rapide — certaines, qui montaient à l’ombilic, dépassent à peine le i)Ubis au bout d’un mois — et une réduction permanente. L’électricité, si utile qu’elle puisse être, n’est qu’un palliatif; l’ablation des ovaires donne des guérisons définitives... Toutes deux influencent les tumeurs qui vivent avec l’utérus : celle-ci les modifie temporairement, et leur activité ralentie lient toujours se réveiller ; celle-là les guérit en créant la ménopause. Si bien que les deux méthodes agissent de môme et conviennent aux mêmes cas, mais la castration esl de tous jioints supérieure.
(( Elle est supérieure, mais elle ne suffit pas à tout. Bien des cas lui échapjienl : les grosses (limeurs, végétant hors de la paroi utérine, déveloj)pées vers l’abdomen, et causant l’ascite, la gémi et la compression de l’intestin, le volume excessif du ventre, l’épuisement de la malade, ou bien his petiles tumeurs qui nuisent par leur siège, rétro-utérines,
DISCUSSION
enclavées, adhérentes, comprimant les vaisseaux et les nerfs pelviens h »
Je reproduis une observation typique, donnée alors à Tappui de mes idées. Il s’agit d’une femme de quarante-huit ans ; le col est porté derrière le pubis, l’excavation est occupée par une masse ayant le volume d’une tête de fœtus à terme, enclavée, mais non adhérente, car elle est soulevée par le doigt, et les mouvements qu’on lui imprime se communiquent à une autre masse qui paraît grosse commie le poing, saillante au-dessus du pubis, n’atteignant pas l’ombilic et inclinée vers la fosse iliaque gauche. Il est difficile d’affirmer que ces deux masses ne forment qu’une seule tumeur; cependant, je porte le diagnostic de gros fibrome interstitiel occupant la paroi postérieure, et le 15 juin 1889 je procède à la castration ovarienne. Après avoir constaté le développement de rutérus vers la fosse iliaque, j’enlève les ovaires et les trompes sans explorer le petit bassin ; le 15 juillet, la malade nous quitte en bon état.
Mais tout n’est pas fini. Je la revois en octobre, nerveuse, dyspeptique, sans règles ni pertes ; puis elle revient se plaindre en décembre : mêmes tu-
1 L.-G. Richelot, V électricité , la castration ovarienne et Vhystérectornie. Soc. de chir., 16 juillet et 5 novembre 1890.
P^IBROMES UTÉRINS 297
meurs, abdominale et pelvienne, paraissant ne faire qu’une seule masse, et n’ayant pas diminué de volume ; mêmes compressions dans le petit bassin, mêmes douleurs dans le ventre, les reins et les jambes, même incapacité de travail. La castration ovarienne, bien qu’ayant supprimé les règles, a pleinement échoué ; il me reste à en chercher la cause, et surtout à extirper la tumeur. Or, la seconde la])arotomie, pratiquée le 24 décembre 1889, expliqua fort bien l’insuccès de la première : je trouvai d’abord une tumeur grosse comme une orange, interstitielle, née au voisinage de la corne gauclie, qui fut énucléée pour diminuer rutérus et faciliter les manœuvres; puis j’allai chercher dans le cul-desac de Douglas et je fis sortir avec peine un second fibrome du volume du poing, pédiculé sur la face postérieure de l’utérus et franchement exlra-pariétal. Corps utérin et masse fibreuse furent enlevés en même temps.
Evidemment, l’ablation des ovaires ne jiouvait rien contre une tumeur [iresque iudépendanle, qui ne produisait ni congestion ni pei’tes, et ne troublail la sauté que jiar son enclavemeut dans le petit bassin ; les ovaires su|)primés, le volume du fibrome el les compressions restaieni h;s mêmes. C'(‘st |)our a\oir
DISCUSSION
méconnu celte disposition que je n’avais pas choisi d’emhlée l’iiystérectomie ; celle-ci faite, la malade guérit parfaitement.
« En résumé, disais-je après l’exposé de ce fait, la castration ovarienne ne doit pas être employée sans discernement. Il ne faut pas dire qu’elle est bonne pour les petites tumeurs et Fhystérectomie pour les grosses ; elle peut réussir contre les secondes et échouer contre les premières; ce qu’il faut surtout, c’est que les tumeurs soient interstitielles. » Bouilly a repris cette idée au dernier Congrès de chirurgie, en disant que l’opération « ne s’adresse d’une manière utile qu’aux fibromes interstitiels dont la présence entretient dans l’utérus cet état particulier de vitalité excessive et de congestion exagérée qui se traduisent par l’hyperplasie du tissu utérin et, à chaque époque menstruelle, par des hémorrhagies. Il n’est pas besoin d’ajouter que les fibromes sous-péritonéaux qui ont franchi les limites du parenchyme utérin pour se développer dans l’abdomen, soutenus et nourris par un pédicule plus ou moins grêle, ne sont nullement justiciables du traitement par l’ablation des annexes h » Impossible d’être plus entière-
* Büüilly, Du traitememt des fibromes par la castration tiibo-ovarienney V Congrès de chirurgie. Paris, 1893, p. 36.
FIBROMES UTÉRINS
ment d’accord. Ajoutons seulement que la qualité de fibrome interstitiel ne garantit pas l’arrêt des symptômes à la suite de l’opération ; nous l’avons tous vu, et quelques observations de Bouilly en font foi.
Le même auteur dit fort bien que, pour être bonne, la castration ovarienne doit être facile. Souvent, en effet, les ovaires et les trompes sont déplacés, collés à l’enceinte pelvienne, enfouis derrière la tumeur ; les doigts, pour les atteindre, s’insinuent avec peine et ne peuvent les attirer ; l’opération est laborieuse, incomplète, et aboutit à l’insuccès thérapeutique. Elle peut même être périlleuse, et Bouilly, sur vingtsix opérations, annonce trois morts — avec des circonstances atténuantes.
En somme, que faut-il penser ? La question a changé de face, et l’ablation des annexes est descendue au second rang. Le discours de Bouilly est judicieux, réservé, à cheval sur deux opinions successives ; je me demande si, depuis qu’il l’a prononcé, il a fait beaucoup de castrations ovariennes pour fibromes.
C’est qu’aujourd’bui nous possédons de nouvelles et merveilleuses ressources : nue liysléreclomie vaginale (jui vient à bout des grosses tumeurs, on peut dire sans mortalité, une bystéreclomie abdominale
DISCUSSION
perfectionnée et d’nn avenir certain. Les deux méthodes ne doivent pas être opposées l’nne à l’autre ; chacune a son domaine et ses attributions.
Avant de marquer leur place dans la thérapeutique des fibromes, je veux dire un mot d’une opération qui est, pour ainsi dire, un diminutif de la première, et qui mérite encore notre faveur : c’est V énucléation d’Amussat rajeunie par l’antisepsie et la manœuvre du morcellement. Elle convient aux tumeurs uniques, de volume modéré, contenues dans une loge pariétale saillante vers la cavité utérine. J’en ai deux belles observations recueillies dans ces trois dernières années. La première a trait à une femme de cinquante-sept ans auprès de laquelle je fus appelé d’urgence en octobre 1891 pour des accidents de rétention d’urine et de constipation absolue. Une tumeur volumineuse comprimait la vessie et le rectum ; Tocclusion intestinale était menaçante, la malade s’affaiblissait rapidement et l’opération fut décidée du jour au lendemain. Le fibrome bourrait le segment inférieur et refoulait à droite la cavité utérine. Sa loge fut largement ouverte et le tissu fibreux morcelé de bas en haut ; des lanières de gaze iodoformée remplacèrent la tumeur, dont l’extirpation avait duré une heure un quart et n’avait pas
FIBROMES UTERINS
donné, pour ainsi dire, une goutte de sang. Guérison facile.
Chez la seconde, femme de trente-neuf ans opérée en mai 1892, le symptôme dominant était Tliémorrliagie. Traitements prolongés sans résultat; Félectricité n’avait réussi qu’à augmenter les douleurs et surtout les pertes, qui duraient maintenant trois semaines sur quatre. Après examen, je m’attendais à faire une hystérectomie vaginale; mais, en commençant, je vis qu’il s’agissait d’un fibrome unique logé à gauche dans la paroi utérine et refoulant à droite la cavité. Section bilatérale du col, mise à nu et morcellement intra-pariétal du fibrome, tamponnement à la gaze iodoformée, suites bénignes et résultat tliérapeutique irréprochable.
L’occasion est assez rare de faire cette opération. Et c’est dommage, car elle otfre une grande sécurité, notamment au point de vue de l’hémostase, il ne s’agit plus d’énucléer la tumeur eu masse, comme au temps d’Amussat; on la fragmente peu à peu, on y met une heure et meme davantagi; ; l’utéi'us descend à mesure ipie la loge se vi(h‘, j)as mi j)oinl n’est touché ou sectionné sans èlre vu, et le fond (h‘. la loge est sous les yeux (juand h;s derniers hdxis <h‘ la tumeur en sont séparés. I)(; celt(‘ manière, si la
DISCUSSION
paroi est très mince, on ne risque pas de la rompre et d’ouvrir le péritoine sans le savoir; on peut aussi, chemin faisant, réformer son diagnostic, constater rexistence de plusieurs fibromes et passer, s’il le faut, du morcellement de la tumeur à celui de la matrice elle-même.
Cdierclîons maintenant une formule qui résume les indications respectives des deux hystérectomies. Nous voulions autrefois, par la castration, esquiver les dangers de l’extirpation sus-pubienne ; celle-ci n’était qu’un pis aller pour les tumeurs énormes. Aujourd’hui, quand il le faut, nous l’abordons sans peur, mais nous enlevons de préférence par les voies naturelles tout ce qui, à la faveur du morcellement, peut traverser le petit bassin. En d’autres termes, l’hystérectomie vaginale s’est purement et simplement substituée à la castration, parce qu’elle est encore plus bénigne et beaucoup plus efficace.
.l’ai fait quarante-trois fois l’hystérectomie vaginale pour fibrome ; je n’ai eu qu’une mort, dans un cas d’une extrême gravité, chez une femme de soixante-deux ans épuisée par les douleurs et les pertes, et encore l’opération avait été parfaitement régulière, la malade allait très bien, et la mort, suivenue le cinquième jour, fut causée par une fausse
FIBROMES UTÉRINS
manœuvre de ma part. J’ai donné plus haut la relation de ce fait (p. 203). Parmi les quarante-deux guérisons, je compte des tumeurs volumineuses — j’ai étéjusqu’à 1,780 grammes, — des morcellements laborieux, des opérations qui durent une lieure, une heure et demie — j’ai été jusqu’à deux heures un quart. Il faut de la conviction et de la })atience pour mener à bien l’entreprise ; il y a des utérus friables qui donnent de mauvaises prises et. restent longtemps immobiles, des tumeurs qui remontent, se dérobent, si bien qu’à certains moments l’opérateur piétine sur place et même n’ose plus bouger ; puis une pince-érigne bien placée, un coup de bistouri donné à propos viennent éclaircir lasiluation, et peu à peu les fragments se détachent, des fibromes entiers s’énucléent, la masse se moliilise. Et quelh‘ que soit la durée, si pénibles ({ue soient les efforts, aucune offense pour le péritoine, aucun agent d’infection, aucun risque pour l’intesfin. Aussi la facililé de la guérison fait-elle toujours (‘onli'aste avec hi gravité apparente des rnanoMivres. Après une o|)éi*ation d’une heui’e el demie, la malade est sans fièM*(‘ et n’a pas plus d’accidenfs (ju’a|)rès la |)lus simple des laparotomies. J’ajoute (ju’elh‘s sont enlièreiiKml débai'rassées de leui's mauv, (d (pie la fameuse (pi(‘s-
DISCUSSION
tion des « suites éloignées » n’existe pas pour elles.
Mais jusqu’où pouvons-nous aller? Quelles limites assigner au morcellement vaginal ? Les utérus à enlever par cette voie sont ceux qui, au lieu de contenir un fibrome unique, saillant du côté de la muqueuse, de moyenne grosseur, énucléable, renferment dans leurs parois une ou plusieurs tumeurs qui ne peuvent disparaître qu’avec l’organe luimême; et, en même temps, ceux qui n’ont pas un volume excessif et atteignent tout au plus l’ombilic. Mais le volume n’est pas un critérium suffisant. A dimensions égales, il y a des utérus développés tout entiers au-dessus du détroit supérieur, qu’il serait difficile d’attaquer par le vagin, et qu’il y a tout avantage à faire passer par une incision hypogastrique ; il y en a d’autres pour lesquels le choix est douteux ; il y en a enfin qui se présentent normalement dans la cavité pelvienne, y pénétrant en forme de coin, on penchés en arrière et faisant saillir le cul-de-sac de Douglas, ou remplissant le segment inférieur et transformant la lèvre postérieure du col en une masse arrondie. Ces derniers sont justiciables du morcellement par les voies naturelles ; mais il est bien entendu que l’iiabitude, le sens clinique du cliirurgien suppléent à l’insuffisance de nos défini-
PROLAPSUS
lions et peuvent seuls, en dernier ressort, déterminer sa conduite.
Si, de par le volume ou la disposition des fibromes, la voie abdominale paraît seule praticable, il est bon de savoir que les chirurgiens ont accompli de ce €Ôté d’énormes progrès. Pour mon compte, je fais aujourd’hui avec pleine confiance l’ablation suspubienne de l’utérus fibromateux, et je maintiens que son pronostic devient de jour en jour plus comparable à celui de l’ovariotomie. Est-ce le traitement perfectionné du pédicule ou la suppression dé l’utérus en totalité qui doit réunir tous les suffrages ? Nous le saurons dans un avenir prochain.
PROLAPSUS
Le j)etit nombre de mes hystérectomies pour prolapsus (p. 208) est la preuve que, malgré mes sentiments bien connus pour cette opération, je ne Ini attribue, dans l’espèce, qu’une valeur assez restreinte. Je ne la i*é[)rouvc nullement, jniisque je Tni faite encore le 20 décembre dernier ; elle est |)crrnise, à la condition (ju’on rap|)li(|U(‘ aux femiruis <rnn certain âge, dont l’iitérus est (hîvenii un nunihle
IIYSTKKECTOMIK.
DISCUSSION
inutile ; et je la trouve d’autant plus légitime qu’elle n’est ni difficile ni grave. Mais j’ai presque toujours adopté une autre ligne de conduite, et je ne suis pas sûr que, dans les quatre cas où je l’ai faite sans fibromes ni complications annexielles, les raisons qui m'ont guidé soient indiscutables.
Quénu l’a préconisée dans un rapport à la Société de chirurgie qui date précisément du 20 décembre, et a décrit un procédé qui consiste à unir par la suture les ligaments larges à la plaie du vagin, pour empêcher celui-ci de retomber. Plusieurs de nos collègues ont apporté des observations ; elles étaient peu nombreuses, et les orateurs peu certains des conclusions qu’ils en devaient tirer.
Pour juger la question, il faut, selon moi, partir d’un double principe: 1® la colporrliaphie est une opération très efficace ; 2'' la fixation vaginale est illusoire.
Je dis, en premier lieu, que le plus grand nombre des chiites utérines que nous observons guérissent très bien par la colporrliaphie. Le meilleur procédé me paraît être celui d’Hégar, et je le fais très simplement : surface d’avivement triangulaire aux dépens de la paroi postérieure, que mon doigt décolle rapidement de bas en liant : avivement elliptique sur la
PROLAPSUS
paroi antérieure ; série de points séparés en crin de Florence, que j’échelonne de haut en bas, l’aiguille prenant le tissu cellulaire prérectal pour bien ramasser les tissus ; mépris complet des procédés d’auteur, des étages, des surjets compliqués ; aucune recherche de la régularité matliématique ; avant tout, supprimer assez d’étoffe et rétrécir autant qu’il le faut. Jamais, sur un nombre considérable d’opérations, la réunion primitive n’a manqué; j’ai eu seulement quelques récidives après plusieurs unois, chez ces femmes dont les tissus ont une puissance de relâchement extraordinaire. Quand la chiite s’est reproduite, j’ai rétréci de nouveau, et je n’ai pas encore vu cette seconde opération manquer son but. Ce qu’il faut, en somme, pour empêcher le vagin de retomber, c’est enlever, dans une large mesure, les tissus exubérants et rétrécir le conduit.
Quant à vouloir accrocher la paroi vaginale, je réjiète que c’est une illusion. J’ai lu un jour dans le Bulletin médical un procédé de « vagino-tixation » que Péan avait emjiloyé chez une malach; et (ju’il vantait beaucoup; cela consistait à passer des anses de til dans le tissu cellulaire, à droite et à gauche du vagin, pour y former des lirides cicatricielles. Quelques mois plus tard, la malade entrait dans mon
DISCUSSION
service avec une récidive complète, et je la guéris simplement par la colporrhaphie.
Aujourcriuii, Qiiénu nous recommande un procédé plus séduisant, plus chirurgical à coup sûr, mais auquel je ne me fierais pas davantage. Après avoir enlevé l’utérus et fait l’hémostase par des ligatures à l’exclusion des pinces à demeure, il réunit sur la ligne médiane les deux ligaments larges pour former une sangle, il suture la plaie vaginale à cette sangle et replace le tout dans le petit bassin. Puis il compare les ligaments larges à des lambeaux autoplastiques, admet qu’ils doivent se rétracter vers leur base, c’est-à-dire vers l’enceinte pelvienne, et compte sur eux pour suspendre le vagin.
Malheureusement, les ligaments larges ne sont pas des lambeaux autoplastiques; ils sont flasques, obéissants, et se laissent attirer au dehors, par le vagin ou l’iitérus, avec une docilité désespérante. Je puis donner la preuve que les rapports anatomiques réalisés par la suture entre eux et la plaie vaginale s’établissent d’eux -mêmes, naturellement, à la suite de l’hystérectomie et de V application des 'pinces à demeurée. J’ai opéré, il y a longtemps (9 septembre 1(S80), une femme qui avait un cancer de l’utérus un peu trop avancé, et qui mourut à la fin
PROLAPSUS
du troisième jour, douze heures après rablation des pinces, avec des phénomènes nerveux singuliers, aphasie et convulsions, suscités par une double néphrite interstitielle. A l’autopsie, le péritoine était sain et complètement fermé par les deux ligaments larges qui, inclinés l’un vers l’autre et unis sur la ligne médiane, étaient d’ailleurs collés aux deux lèvres de la plaie vaginale. Après guérison, ligaments et plaie eussent été solidement fusionnés; et cela doit être la disposition normale de la cicatrice, toutes les fois qu’un épanchement sanguin ôu une suppuration septique ne viennent pas désunir les tissus. Or il est d’expérience que, malgré la cicatrisation la plus régulière, les parois vaginales réduites après l’hystérectomie peuvent retomber quelques mois plus tard; donc cette fusion du vagin et des ligaments est insuffisante pour les soutenir.
Pour conclure, j’émettrai quelques propositions générales sur le traitement du prolapsus utérin, sans discuter longuement le rôle du périnée (appareil de soutien) ou celui des ligaments (ap})areil de suspension), recherche trop subtile et dont il est dangereux de vouloir tii'cr les indicalions.
Il faut d’abord mettre à part les cas où la cliùtiî s’accomjiagne de lésions (|ui peuvent moliver par
DISCUSSION
elles-mêmes rextirpation de l’iitérus. Tels sont les fibromes elles maladies annexielles dont j’ai parlé. Le prolapsus, pour ainsi dire, n’est pas en cause ; il a seulement l’avantage de rendre l’opération plus facile.
Si la chûte est simple, si l’iitérus est petit, si l’exubérance et la flaccidité des parois ne sont pas extrêmes, la colporrhaphie bien faite est le traitement par excellence.
Si fiitérus est gros, si l’hypertrophie du col donne à penser que le volume et le poids de l’organe pourront nuire à la réunion ou favoriser la récidive, l’amputation sus-vaginale — non celle d’Huguier, mais celle que nous faisons maintenant — précédera la colporrhaphie.
Si le relâchement excessif des tissus rend douteux le succès de l’anaplastie vaginale, d’emblée ou après la récidive, on peut, l’anaplastie restant la base du traitement, recourir à des moyens auxiliaires, tels que l’opération d’Alexander, ou mieux l’hystéropexie. Et cependant, malgré la fixation de l’utérus, on a vu les parois vaginales se dérouler encore à l’extérieur.
Devons-nous ranger l’hystérectomie parmi ces moyens auxiliaires ? Encore une fois, je ne veux pas
PROLAPSUS
la proscrire; mais il faut se rappeler le mécanisme de la procidence : ce n’est pas l’utérus (pii pousse le vagin dehors, c’est le vagin qui se déroule et attire rutérus. Que la suppression d’un organe volumineux et pesant, douloureux, hémorrhagique, paraisse opportune, qu’on la juge bénigne et })lus expéditive qu'une amputation sus-vaginale avec suture circulaire de la plaie vaginale au moignon, c’est fort bien. Mais il faut savoir qu’on ne fait rien de plus radical en agissant ainsi; au contraire, l’hystérectomie est accessoire, c’est un premier temps qui sera suivi d’une intervention nouvelle. Aussi serait-elle inférieure, si on la faisait seule, aux traitements qui réussissent du premier coup ; aussi devons-nous tenir pour rationnel de ne pas la faire seule, d’assurer l’hémostase })ar des ligatures à l’exclusion des })inces afin d’avoir le cliamj) libre, et de la faire suivre d’une colporrliapliie immédiate. Et c’esl ainsi que, de gré ou de force, nous en revenons toujours à la col[)Orrhaphie.
il 5 T‘^àWM ■ ''•'■^ï'fe^''®;^!lPi
l B.' .:;,i-: “.• ;■ • ■' ;,îIÉl '^4'' ''Ml*
\-: .Mm ^
.,if ■ ‘ <r ' ■■'■ " ■."^■■:#v^* :'■>: ■•'■ ■
•Æiïx,»-' ■ '»),..
MANIEL OPÉliATOIRE
L’hystérectomie vaginale sera, peut-être, encore modifiée. Toutefois, sans dire que la technique soit arrivée à la perfection, nous pouvons affirmer qu’aujourd’hui les tâtonnements ont disparu, et que les jeunes opérateurs, prenant la question au point où nous l’avons mise, n’ont plus à craindre de refaire les écoles par lesquelles nous avons dû passer.
.le leur conseille de ne pas innover trop vite et à bâtons rompus, s’ils ne veulent s’ex])oser à revenir plus d’une fois sur leurs pas.
Pour mon com])te, ayant fait l’opération dans les conditions les plus variées et les plus périlleuses, n’ayant jamais reculé quand il me semblait rester aux malades une chance de salut, je ne suis pas loin d’avoir vu toutes les diflicullés, et de pouvoir, en exj)osant ma |)rali(jue personnelle, déciare l’opération sous toutes ses faces.
On a mille fois écrit et discouru depuis quelques années sur rantisepsie, les pansements, les lits et tout le matériel gynécologique ; aussi éviterai-je de parler longuement sur des choses devenues banales, pour m’attacher davantage à tracer un tableau fidèle de ropération.
Je dois prévenir que je ne décrirai aucun procédé de ligature, et que je m’en tiendrai, comme autrefois, à l’emploi pinces à demeure h Aussi, avant d’aller
^ Je rappellerai en quelques mots, et sans entrer dans les détails d’une polémique épuisée, l’origine de la pince à demeure appliquée à riiystérectomie vaginale.
Le 11 novembre 1885, je lus à la Société de chirurgie une première observation d’hystérectomie vaginale faite pour un cancer de l’utérus. La malade était morte d’hémorrhagie, un des ligaments larges ayant été mal serré par les fils de soie. Pour la première fois, je proposai alors de remplacer les ligatures par les pinces à demeure, dans les termes suivants : « Je crois que ces pinces, étreignant les deux ligaments larges, nous dispenseront des ligatures et rempliront parfaitement la double indication que je vous ai signalée ; 1° assurer l’hémostase ; 2“ abréger la durée de l’opération... En résumé, je ne crois pas me faire illusion en disant que la suppression du temps le plus difficile de l’hystérectomie vaginale constituera un véritable progrès, puisqu’elle diminuera la violence des manœuvres et préviendra sûrement l’hémorrhagie. Le procédé que je vous propose, et que j’emploierai certainement à la première occasion, c’est la pince à pression substituée à la ligature des ligaments larges. L’antisepsie fera le reste, et l’opération ainsi réglée nous donnera, j’espère, de beaux succès. »
A la suite de cette communication. Terrier, Bouilly, etc., adoptèrent le procédé des pinces à demeure, qui bientôt se répandit et contribua à la vulgarisation de l’hystérectomie vaginale. A cette époque, Péan se servait des pinces au cours de l’opération, les enlevait toutes après avoir lié en deux faisceaux les ligaments larges, et fermait la plaie vaginale par la suture.
Comme la question de priorité a soulevé une vive controverse, il n’est pas inutile de citer les principaux passages d’une lettre que j’ai écrite à la Gazette des Hôpitaux le 20 avril 1889 :
«... Permettez- moi de rétablir les faits en quelques mots. Après ma
HÉMOSTASE
plus loin, vais-je répondre aux accusalions (pi'on a portées contre cette façon de pratiquer riiéinoslase.
On lui a reproché de ne pas donner de sécurité absolue. On a cité des pinces ([ui dérapent ; mais il suffit d’avoir de bons instruments et de savoir les entretenir. On a cité des ebirurgiens (|ui se laissent déborder par le sang et n’arrivent pas à placei* leiii’s pinces ; mais l’inexpérience d’une méthode ne pi*ouve rien contre elle. Un novice est exposé à mal jdacer des fils aussi bien qu’autre chose, et ce n’est pas l’hémorrhagie au cours de ro})ération qui peut servir
communication du 11 novembre 188o à la Société de cliirur^rie, t>u j<* donnais le conseil d’abandonner toute ligature et de faire l’hémostase définitive des ligaments larges en laissant les jiinces à demeure, j’ai reçu la lettre suivante :
Mon cher Richelot,
l" mars 188C.,
Je ne pense pas que ce soit tà dessein que vous ayez luibli»* de men tionner dans VLnion médicale les premiers ras d livs(érecl<»mies vaginales que j’ai pratiquées à Paris, bien qu'ils aient été cniumuiiiques en 1883 à l’Académie de médecine et mentionnés i.ar (fivers j..urnau\. Sans doute, vous n’en avez pas jiris connaissance a la bibliolhe(|iu- de l’Académie.
Aussi, je me fais un véritable plaisir de vcuis envover la leron clinique où ils ont été mentionnes, fille est exiraile du buiie l\ des Clinûpies de Samf-Loai.s qui paraîtra dans (|uelques jours.
Ma première opération a été faite a Paris, avant (|ue "'dre ronfrere Démons ait fait sa iiremière liystérecloinie vaginale a l.iu'deaux. Les deux suivantes ont été également faites <mi t882. Nous voyez ettes intéressent la statistiipn- parisienne. Depuis celle e|)oque, j ai laii trois autres oriéralions semblables avei’, deux sucées, ce ipii, pour ma pratique personnelle, porte à six le nombre des iiperees, a\e< '!"•* r* succès et deux insuccès. Je tiens d’ailleurs à voliv disposition tou es les oliservations et toutes les nièces analoiniques a I appui, si r peuvent être utiles pour vos reclierclies.
Votre dévoué cid lègue.
(rargument, c’est l’hémorrhagie secondaire. Or, sur deux cent soixante-quatorze opérées, on a vu (p. 82) qu'une seule fois, immédiatement après l’ablation des pinces, ma malade s’est trouvée en danger ; et je puis dire, encore aujourd’hui, que la forcipressure me donne toujours une tranquillité parfaite.
Les pinces, dit-on, peuvent blesser l’uretère. Sans doute : il a même été saisi par des ligatures, et je voudrais bien savoir quel instrument serait doué du pouvoir mystérieux de le repousser loin du champ
« On voit que dans cette lettre il n’est pas dit un mot de la forcipressure. C'est que, dans les trois observations communiquées à l’Académie. l'auteur n'utilise pas les pinces à demeure ; il recommande expressément — j'ai la brochure sous les yeux — d'enlever toutes celles qui ont servi au cours de l'opération, de les remplacer par des ligatures et de procéder à la fermeture de la plaie, en adossant les feuillets péritonéaux.
« Parut ensuite la thèse de Gomet (De V hystérectomie vaginale en France, juillet 1886). où sont publiées dix nouvelles observations de Péan, jusqu’alors inédites. Dans l'ime d’elles, datée du 19 juin 1885, l'auteur s'exprime ainsi : « 11 m'aurait été impossible, en raison de la hauteur à laquelle ces pinces étaient placées, de les enlever : je me décidai à les laisser à demeure et je ne fis pas de suture de la plaie. » Dans la même thèse est décrit le procédé de Péan, qui consiste à faire basculer l'utérus, à lier en deux faisceaux chaque ligament large, et à fermer la plaie par dix à vingt points de suture.
« Déjà Bœckel, le 26 octobre 1882. avait laissé deux longues pinces à demeure sur des vaisseaux que les fils ne pouvaient atteindre ; .lennings (de Londres) avait agi de même, après échec de la ligature, le 30 octobre 1885.
« Ces faits m’étant connus, je déclarai formellement au Congrès français de chirurgie, le 19 octobre 1886, qu’en me servant des pinces à demeure dans l'hystérectomie vaginale je n’avais fait « aucune invention ». et que mes droits de priorité se réduisaient à la formule suivante : emploi systématique des pinces à demeure et suppression de toute ligature, non pas à titre d’expédient et dans les cas difficiles, mais toujours et comme procédé d'élection. Cette phrase n’a rien d’am-
HÉMOSTASE
opératoire. Puisque l’uretère se trouve dans la région, il est naturel qu’on doive compter avec lui, qu’un faux mouvement le mette en péril et que sa blessure fasse partie des accidents possibles de l’iiystérectomie vaginale. Toute la question est de savoir s’il est plus exposé avec les pinces qu’avec les ligatures; et cela n’est pas, car les pinces doivent être placées, de visu, il l’endroit même où seraient passés les fils. En réalité, c’est un ennui qu’il est facile d’éviter en suivanl scrupuleusement les règles du manuel opératoire.
On a parlé d’intestin grêle saisi au cours de l’opé-
bigu ; aujourd’hui encore, elle me paraît suffire pour répondre aux accusations qui ne m’ont pas été ménagées... »
Autre document. Doyen (de Reims), dans un travail sur le Traifetnenl chirurgical des affections inflammatoires et néoplasiques de l’utérus et de ses annexes (Arch. provinciales de chirurgie, D’’ décembre 1892), écrit :
« Hichelot avait proposé, dès novembre 1885, de laisser les ])iuces à demeure selon l'idée de Spencer Wells. Le 8 juillet 1880 — Doyen fait erreur, c’est le 28 avril — et de propos délibéré, il mit ce procédé à exécution, puis le communiqua à l’Académie de médecine le 15 juillet. Tl est donc bien évident que l^éan, tout en ayant auparavant, j)nrexcei)tion ou par nécessité, laissé des pinces à demeure après riiystérectomic vaginale, n’a employé méthodiquemenf la forcijjressure, non pins tem- ])oraire, mais définitive, que le 21 juillet, c’est-à-dire dans sa deuxième hystérectomie qui suivit la communication de Hichelot (15 jtiillell. Le 19 juillet, il avait encore lié et réduit les ligaments; celle opérée succomba.
« Ces dates, dont l’exactitude est facile à vérifier, assurent sans conteste à Hichelot la priorité dans rap|)liealion mélliodicpie ;i l’iiysléreetomie des pinces à demeui'C. Hien mieux, la r(;vendiealion (h; l*éan an 2® Congrès de chirurgie (1880) est lout artificielle et n'est b.-isée que sur ce fait qu’il laissait des pinces à demeure dans d’anlr(‘s (qiéralions. Aussi, ne pouvant op|)oser à Hichehd des dates [)réeises eoneernanf riiystérectomie, ne trouve-t-il rien île mieux a taire «pie d(‘ delonrncr la discussion en la [)lae.ant sur un terrain géméral, pour se proclamer l’inventeur de la méthode hémostatique. »
318 maSt^el opératoire
ration, on mortifié par la pression d’une pince, .l’ignore absolument les faits de ce genre ; sans doute on a poussé à l’aveugle, on, n’a pas cherché à voir toujours le point saisi, à ne prendre qu’une partie limitée, à ne pas laisser déborder outre mesure l’extrémité des mors.
Les pinces encombreraient le vagin. Bien au contraire, quand on sait les manier, elles servent à écarter les parois, à faire descendre les parties qu’on veut voir ou extraire. Dire que, pour enlever commodément les ovaires, il faut que l’hémostase soit faite avec des ligatures, c'est montrer qu’on ignore absolument la méthode qu’on prétend juger.
Les pinces auraient encore un défaut: elles empêcheraient l’antisepsie. Par quel mécanisme ? En vérité, je n'en sais rien.
La seule critique raisonnable qu’on leur ait adressée, en l’exagérant beaucoup, c’est d’être plus douloureuses que les ligatures. Le fait n’est pas niable. Mais il faut dire que chez quelques femmes — je le sais maintenant — cette douleur est nulle ou peu s’en faut; chez beaucoup d’autres, elle est très modérée; chez toutes, elle est aisément calmée par une piqûre de morphine. C’est faire un véritable roman que de décrire comme un supplice l’a opération
