XVI TABLE DES MATIERES

Pages.

Suppurations pelviennes. ~ Morts 65

Accidents opératoires 80

Guérisons 83

Incision vaginale simple 95

Suites éloignées 103

Hématosalpinx 111

Salpingo-ovarites parenchymateuses, hydrosalpinx,

processus fibreux 114

Rétroversions compliquées 132

Petites lésions 136

Névralgies pelviennes 151

Hystérectomies vaginales secondaires 194

Fibromes utérins 201

Prolapsus 208

DISCUSSION 212

L’abus des opérations 213

Valeur comparée de l’hystérectomie vaginale ..... 224

Lésions inflammatoires et tumeurs hématiques . . . 233

Névralgies pelviennes 237

Fibromes utérins 292

Prolapsus 305

lIAMJEi. OPÉRATOIHE 313

UTÉRUS MOBILES 325

UTÉRUS ADHÉRENTS 338

UTÉRUS FIBROMATEUX 355

OHSEIU ATIOXS 365

L’IIYSTÉRECTOMIE VAGINALE

PREMIKRi: PÉRIODE

DfSCESSION DE LA SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE EN OCTOBRE 18<S8

L’hystérectomie vaginale en France, remise en honneur par les deux opérations de Péan el Démons (1882), et surtout par celles de Terrier, Bonilly et les miennes (1885), traversa d’abord une période incertaine, où les raisons d’opérer étaient mal définies, l’ontillage encore défectueux, on ])res(|iie seul le cancer nlériii semblait autoriser une aussi grave intervention.

Cette période a pour clôture la discussion de la Société de ebirurgie en octobre 1888, alors que Verneuil s’éleva contre l’ojiération nouvelle avec une grande vigueui* et la jugea si sévèrement (pi’elb^ parut un moment condamnée.

IIYSTKHECTO.MIE.

2 CANCER DE l’utÉRUS

Le mémoire de Verneuil L suite naturelle d’un travail plus ancien -, avait pour but de préconiser l’amputation sous-vaginale du col utérin avec la chaîne d’écraseur, et de l’opposer à l’extirpation totale, comme étant plus facile, plus efficace et moins dangereuse. Il mentionnait vingt-six amputations du col, dont vingt-deux contre le cancer, pratiquées depuis une trentaine d’années.

Peut-être les observations recueillies alors sontelles passibles d’une réserve qui ne touche en rien à l’autorité du chirurgien mis en cause. En ce tempslà, nous connaissions mal certaines formes de métrite cervicale, ces gros cols déchirés, fongueux, à muqueuse renversée en dehors, ces « cols d’Emmet » qui nous paraissent aujourd’hui très faciles à distinguer du cancer. J’ai la conviction, sans pouvoir le démontrer, qu’il nous arrivait quelquefois de prendre ces cols de très vilain aspect pour des épithéliomes. L’histologie n’était pas toujours consultée; aussi quelques-uns des faits de cette époque — en petit nombre assurément — n’ont-ils pas

* Vehnfa’ii., De Vamputation partielle du col dans le trailemenl du cancer de l’utérus. Bull, de la Soc. de chir., 1888, p. 717.

' Verxel’il, Amputation du col de l’idérus avec l'écrhseur linéaire.. Arch. "én. de méd., janvier 1884, p. o.

toute la valeur démonstrative que nous voudrions pouvoir leur attribuer.

Quoi qu’il en soit, Verneuil avait obtenu de bons résultats et, en additionnant le nombre de mois qu’avait duré la vie de ses opérées, il arrivait à une moyenne respectable. Plusieurs cas étaient remarquables : une malade n’avait récidivé qu'au bout de six ans, deux après trois ans, une après quinze mois. Une série de faits, au nombre de douze, plaidaient en faveur de l’amputation partielle : c’étaient des reproductions du cancer à distance, la plaie vaginale restant guérie. L’auteur pouvait dire à bon droit qu’une ablation totale n’aurait pas mieux ré.ussi, puisque le moignon de l’utérus n’avait pas été le siège de la récidive.

On pourrait bien demander si l’utérus laissé dans la cavité pelvienne, sa muqueuse, ses réseaux lympliatiques, ne jouent pas un rôle inaperçu dans la re})ullulation du cancer, derrière une plaie vaginale cicatrisée. Je laisse de côté ces détails, ne voulant pas faire du mémoire de Verneuil une analyse rétrospective, et je me borne à reconnaître que les résultats obtenus étaient les meillem*s que nous ayons jamais vus aj)rès l’amputation sous-vagimde du col.

4 CANCER DE l’utÉRUS

Mais, à côté des faits relativement heureux, il y en avait d’autres: c’étaient huit cas d’ablations incomplètes par la chaîne d’écraseur. L’opérateur avait coupé, en plein tissu morbide, des cancers limités à l’utérus, des cancers que l’hystérectomie eût enlevés totalement. Verneuil, à la vérité, recommandait une modification du manuel opératoire qui permet de mieux placer la section ; mais aucun moyen ne peut faire que la chaîne dépasse les cancers affleurant la partie supérieure de l’isthme, et l’auteur se résignait, en somme, à laisser quelquefois du cancer dans la plaie.

Au fond, l’argument qui avait inspiré l’éminent chirurgien, c’était la gravité excessive que paraissait avoir l’extirpation totale. Après avoir vu faire dans son service trois hystérectomies qui n’étaient pas de nature à l’encourager, il avait clos bien vite la série de ses expériences et il était revenu pour toujours à Yactum minoris ]periculi.

L’attaque nous prit au dépourvu. Elle venait trop tôt, à notre guise, alors que nos idées sur le manuel opératoire étaient à peine fixées, nos mains à peine aguerries, nos opérations les plus anciennes trop récentes pour qu’on pût juger leur valeur. Bouilly, dans sa réponse, défendit cette idée que l’opération

la plus large convenait ici comme pour tous les cancers, et donna un relevé qui montrait les résultats s’améliorant à mesure que se formait l’expérience de l’opérateur.

Peut-être l’argument tiré de l’amputation large n’a-t-il pas ici toute sa valeur. Je le reconnus dans la discussion : avec les cancers du sein, on peut enlever non seulement la glande entière, mais les vaisseaux lymphatiques et les ganglions axillaires ; avec ceux de l’utérus, on peut enlever tout l’organe, mais la zone d’envahissement et les ganglions pelviens nous échappent. Voilà qui est vrai; mais ce n’est pas une raison pour renoncer à dépasser les limites du mal dans les cancers qui, au lieu de pousser en chou-tlcur à la surface du col, montent jiar la cavité jusqu’à l’isthme utérin.

Pour ma part, comprenant bien que l’hystérectomie allait être pour un temps discréditée en France, je ne pris qu’une part très restreinte à un déliât qui me ])araissait pi*ématui*é, et je lus deux courtes notes en favcui*de rextirj)ation totale, disant qu’elle nous faisait espérer un ])his grand nomhi*e de guérisons défijiitives. Ce mol souleva de viv('s prot(‘stations. Et ce|)endanl, disais-je, de})uis (pi’il y a des cancers, tous les chirurgiens me pai*aisseul agir

6 CANCER DE l’utÉRUS

comme s’ils croyaient à la guérison ; tous, au moins, font des efforts pour l’atteindre. Il est possible que, dans un cas donné, l’ablation totale enlève tous les germes de récidive non encore propagés aux annexes, tandis qu’une amputation partielle en aurait laissé quelques-uns; et voilà comment la raison d’être de l’hystérectomie est la recherche d’une guérison complète.

J’ajoutais qu’à défaut de l’opération radicale, si l’avenir la condamnait, il faudrait au moins faire des amputations sus-vaginales très élevées, et renoncer aux résections timides qui risquent toujours de laisser dans la plaie des bourgeons épithéliaux en pleine activité, ou tout au moins ces boyaux de cellules que connaissent bien les histologistes et qu’ils voient presque toujours, brusquement interrompus par la section, sur les cols que les chirurgiens leur apportent.

Mon plaidoyer fut submergé sous le flot des faits désastreux apportés à la tribune par la majorité des orateurs. J’en cite quelques-uns : Kirmisson annonça trois opérations, avec deux morts et une récidive rapide ; Polaillon, six opérations, deux morts et quatre récidives rapides; Marchand, sept opérations, quatre morts; Monod, deux opérations, deux réci-

dives rapides; Berger, deux opérations, deux morts. C’est ainsi que nos collègues frappaient à coups redoublés ; et Verneuil termina la discussion par un discours magistral, auquel on ne pouvait reprocher que d’avoir la partie trop belle. Il réunit, sous forme de tableau, les résultats peu tlatteurs de l’hystérectomie vaginale, montra « le pronostic si sombre de la grande opération », les désillusions qu’elle avait engendi-ées, lui attribua une « gravité que bien peu d’opérations dépassent de nos jours », et alla même jusqu’à dire « qu’elle abrège considérablement la vie par la rapidité de la récidive ».

Le discours de Verneuil fit impression et réduisit au silence, pour quelques années, les partisans de l’hystérectomie vaginale.

11 est intéressant de voir les adversaires de cette opération en 1888, ceux qui la réprouvaient surtout pour son énorme gravité, l’adopter aujourd’hui pour des cas où elle est d’une exécution plus difficile ([ue dans le cancer utérin. Ils peuvent mettre en avant, sans doute, le but thérapeutique moins incertain, mieux détini (juc dans le cancer; mais leur gros argument d’aloi's, je le répète, était la gravité, car, celle-ci disparue, je ne vois [)as trop ({uel motif aurait pu leur taire préférer les ampulations par-

8 CANCER DE l’utÉRUS

tielles. Il paraît que cet argument a perdu désormais beaucoup de sa valeur, puisque nous avons vu ceuxlà même qui la battaient en brèche dans des articles fort habiles se joindre à nous pour la substituer aux interventions sus-pubiennes dans les cas de sup- })urations péri-utérines.

CAUSES d’insuccès, VALEUR DE l’oPÉRATION A CETTE ÉPOQUE. RÉSULTATS ÉLOIGNÉS

Mais, avant de montrer ce que vaut aujourd’hui riiystérectomie vaginale et comment l’opinion s’est modifiée à son égard, examinons un peu ce qu’elle valait en 1888, quelles sont les causes qui l’ont tout d’abord compromise, et quels résultats éloignés nous ont donnés nos premières opérations.

Trois chirurgiens seulement, parmi nous, pouvaient fournir un chiffre ayant quelque importance: Bouilly avait vingt-neuf opérations et sept morts, Terrier vingt et une opérations et quatre morts, Ricbelot vingt-quatre opérations et neuf morts. J’étais, comme on le voit, le plus malheureux des trois; on me l’a bien fait sentir. J’avais fait plus d’une école et je n’ai pas de honte à reconnaître que

certaines de mes premières opérations n’avaient aucune valeur. Sans doute, je n’avais pas imité la prudence de ceux qui trouvent le moyen de savoir les questions sans les apprendre à leurs dépens, et à qui je disais dans la discussion: « Je prie ceux de mes collègues qui se sont réservés plus que moi de considérer que leur expérience vient un peu de ce que d’autres se sont compromis à leur place. » Ainsi, j’ai toujours pensé que les cancers franchement opérables et que nous pouvons guérir au moins pour un temps, sont les cancers très nettement limités à r utérus, avec mobilité parfaite de l’organe et liberté entière des culs-de-sac. Mais je n’ai pas toujours su ce qu’on pouvait faire de ces cols à moitié détruits par l’ulcération, profondément excavés, amincis, encore un peu saillants et mobiles, avec des culs-de-sac peu profonds, mais paraissant avoir conservé leur souplesse. On peut les saisir doucement, les morceler s’ils se déchirent, les côtoyer sans blesser la vessie et venir à bout de riiystéreclomie totale; mais dans ])resque tous les cas la })ropagation est certaine, l)ien qu’un examen attentif des ligaments larges ne l’ail pas révélée Je sais maintenant qu’avec de pareils cols on peut avoii' des surprises et que le plus souveni l’hystérec-

10 GAINCER DE l’utÉRUS

tomie est impuissante; mais encore fallait-il l’avoir observé.

D’autres fois, j’ai opéré sciemment sur un mauvais terrain, faisant ce que les circonstances m’imposaient et ne songeant pas à ménager la statistique ; mais les critiques n’entrent pas dans ces détails. Exemple : une femme de cinquante et un ans, diabétique, m’est amenée au mois d’août 1888. Elle appartient à une famille bien curieuse : sa mère est morte à soixante-sept ans d’une « tumeur abdominale » avec pertes utérines, sa tante d’un cancer de l’estomac, son frère aîné d’un anthrax diabétique, le second d’un cancer de l’estomac ; six autres frères et sœurs sont profondément arthritiques. Elle-même rend par jour 50 grammes de sucre et porte un cancer utérin paraissant bien limité au col. Je refuse de l’opérer, j’explique à plusieurs membres de sa famille la fragilité de la malade et les dangers de l’intervention ; mais on insiste, on revient à la charge, et finalement je me laisse forcer la main, non sans avoir fait subir à la malade un traitement qui fait tomber le sucre à T ou 8 grammes. Lntérus est mobile, l’opération marche bien et les suites s’annoncent favorablement; puis, le troisième jour, sans hémorrhagie.

sans péritonite, l’opérée faiblit tout à coup et s’éteint doucement en quelques heures. Avais-je eu tort de céder aux instances qui m’étaient adressées? Il m’est difficile, je l’avoue, de considérer comme fautes ces interventions hasardées, après les cas assez nombreux où j’ai vu des diabétiques résister aux grandes opérations.

Un autre jour, il s’agissait d’une malade de cinquante-neuf ans que j’avais vue en consultation à Aevers et qui portait alors une tumeur rétro-utérine de nature suspecte. Venue à Paris un mois plus tard, le mal avait fait de rapides progrès, et je ne pouvais plus songer qu’à une intervention palliative, dirigée contre les douleurs, les hémorrhagies et la compression de l’intestin. C’était un cancer du petit bassin, mou et saillant dans le cul-de-sac de Douglas, qui commençait à s’ulcérer; Vutèrus était hors de cause. Je fis une incision vaginale en arrière du col et j’enlevai une grande partie du tissu morbide avec la curette ; pour aller plus loin, je me décidai à supprimer l’utérus lui-même, ce qui devait ouvrir largement le petit bassin et me donner du jour sur le néoplasme. Aujourd’hui, cela s’appellerait une « liystéi'ectomie vaginale [)réliminaire ». La malade, faible et cachecticpie, succomba

12 CANCER DE l’utÉRUS

au collapsus. Eût-il mieux valu m’abstenir? Je le veux bien, quoiqu’il soit beaucoup plus commode de juger ces cas à distance, en lisant rapidement une observation, que de choisir au lit de la malade le parti le plus humain et le plus rationnel ; mais ce qui serait injuste, ce serait de ne pas voir là un cas tout à fait spécial, dans lequel l’ablation d’un utérus parfaitement sain constituait, pour ainsi dire, un temps accessoire, et qui n’a vraiment rien à voir avec les indications de l’hystérectomie vaginale dans le cancer utérin.

Enfin, j’ai fait des erreurs de manuel opératoire. Mon maître Verneuil me convie un jour à faire dans son service une hystérectomie vaginale. Le cancer est bien limité, tout marche à souhait. Les deux utérines étant saisies d’abord, tandis que je poursuis la dissection, la pince de gauche, mal serrée, dérape. L’utérus libéré à droite est amené au dehors, et l’opération rapidement terminée par le pincement de la corne gauche. J’examine le champ opératoire : par malheur, l’utérine lâchée ne saigne pas, et moi, je n’ai pas l’idée de provoquer l’écoulement sanguin pour la voir et la saisir de nouveau. En résumé, trois pinces demeurent sur les ligaments larges, deux à droite en étages, et une sur la corne gauche ; l’uté-

rine étant libre de ce côté, il arrive ce qui était fatal : hémorrhagie dans la journée et mort le soir. X’ai-je pas le droit d’affirmer qifil était facile de mieux faire, que l’opérateur seul est responsable, et qu’on aurait tort de s’appuyer sur un pareil fait pour accuser l’hystérectomie d’être grave ?

On voit combien il serait aisé, en interprétant quelques faits au lieu de les consigner en bloc, d’améliorer nos brèves statistiques des premières années.

Quant aux résultats éloignés, ils sont tels qu’on devait s’y attendre, mais ils ne sont pas nuis. Sur quinze malades guéries de l’opération, j’en comptais à peine la moitié chez lesquelles il n’y eut pas trace visible de propagation cancéreuse ; chez les autres, le col friable et adhérent, l’induration d’un ligament lai*ge reconnue avant ou pendant l’acte chirurgical, l’envahissement du cul-de-sac postérieur, voire même quelques noyaux disséminés sur la pai*oi vaginale, ne pouvaient laisser aucun doute sur l’avenir. Restent donc six ou scpl malades sur les- ([uelles j’avais le di’oit de fonder (juelque es|)oii‘. I)ans ce groupe minuscule, (juali*e morts sont suiv(mues entre six et dix-huit mois ; mais un(‘ lemme, opérée à riïôlel-Dieu le ‘11 août 1S80, étail (ui pai-

14 CANCER DE l’UTÉRUS

faite santé après cinq ans et demi ; elle mourut au bout de six ans. Et deux autres sont encore vivantes et sans récidive : la première, opérée à Lorient le 14 novembre 1886, avec l’assistance de mon ami Le Diberder, dépasse aujourd’hui sept années de guérison ; la seconde a près de sept ans, puisqu’elle est du 28 avril 1887.

Je dis que ces résultats ne sont pas nuis et qu’ils sont même relativement heureux, quand on songe qu’ils appartiennent à une période où il y avait encore incertitude dans les indications et mortalité opératoire.

NOUYKLLES ÉTUDES

l’amputation partielle et l’hystérectomie

Après la discussion soulevée par Yerneuil, je conçus le projet, voulant m’éclairer en toute conscience, d’étudier parallèlement, sur nouveaux frais, l’amputation partielle et l’iiystérectomie. J’avoue que je ne pus me résoudre à faire des sections sous-vaginales, au risque d’enlever incomplètemenl des cancers bien nettement circonscrits ; mais je voulais mettre en regard de l’iiystérectomie une série d’amputations sus-vaginales du segment inférieur.

Je commençai, dès le mois de novembre 1888, pai‘ une malade qui portait une ulcération bourgeonnante intra-cervicale bien limitée à la lèvi*e |)ostérieure; opération facile et guérison i*a])ide. Pendant <leux ans, je ne vis plus mou o))érée (;t j’aurais pu

CANCER DE l’utÉRUS

m’applaudir d’une survie aussi longue. Mais il est spécieux, à mon avis, d’additionner simplement les mois de survie, sans noter l’époque où la récidive commence, et de les donner comme le bénéfice réel de l’opération. C’est l’erreur dans laquelle sont tombés tous les défenseurs de l’amputation partielle et contre laquelle je ne saurais trop m’élever. Quand la femme est cicatrisée, pure de tout néoplasme, quand l’évolution du cancer est arrêtée, si temporaire que soit la guérison, le profit n’est pas niable ; mais, dès que survient la récidive, il ne dépend plus du chirurgien et de ses efforts passés que la malade, redevenue cancéreuse, meure plus ou moins vite, et les semaines ou les mois de répit qui lui restent ne prouvent rien en faveur de la méthode choisie. Je suppose une amputation du col ayant laissé notoirement du cancer dans la plaie ; l’évolution du mal continue sans interruption et la malade vit encore dix-huit mois. Est-il raisonnable de compter ces dix-huit mois à l’actif de l’opération et de les faire contribuer à la « moyenne de survie » dont elle se fait un mérite ? Xon ; ce qu’il faut savoir, pour juger l’opération, c’est le nombre de mois ou d’années qu’elle ajoute à la vie, si tant est qu’on puisse le déterminer; l’intéressant, à ce point de vue, c’est