CONTINUATIONS ET RÉCIDIVES

Parmi les malades guéries de l'opération, puisqu’il s’agit de cancers, nous avons naturellement à faire la part du feu; car je n’ai pas la prétention, aujourd’hui plus qu’il y a cinq ans, d’empêcher les tumeurs malignes de revenir ; quels que soient nos succès relatifs dans l’avenir, il faut savoir être modestes et nous contenter de peu. Or, je compte, à l’heure qu’il est, des continuations et des récidives; entendons-nous bien sur la valeur de ces mots.

Une femme (n° 6) est opérée pour un cancer du col affleurant déjà le cul-de-sac postérieur, mais laissant à l’iitérus toute sa mobilité. A droite, la pince longuette qui saisit la moitié inférieure du ligament large est appliquée sur une traînée de tissu cancéreux dont je n’avais pas reconnu la présence. Deux mois après le retour de l’opérée à Troyes, je reçois une lettre qui m’annonce la reprise des douleurs et l’aggravation de l’état général. Il s’agit là non d’une récidive, mais d’une continuation pure et simple du mal, dont l’extension m’avait échappé. A vrai dire,

ANALYSE DSS OBSERVATIONS

quand la propagation est discrète, ces lacunes du diagnostic sont quelquefois inévitables.

J’ai fait une opération analogue de propos délibéré (n° 12). L’utérus était encore mobile, mais il y avait comme une bride cancéreuse qui reliait le col utérin à la base du ligament large gauche. La pince longuette destinée à saisir l’utérine fut placée, comme je m’y attendais, sur le tissu morbide. L’opération eut des suites bénignes, mais au bout de quelque temps la malade se remit à souffrir, devint peu à peu cachectique et mourut au bout de quatre mois. 11 est bien entendu qu’ici l’hystérectomie ne valait pas mieux qu’une amputation partielle ; si je l’ai faite, c’est qu’ayant l’utérus dans la main, je l’ai trouvé assez docile pour l’enlever sans grands efforts et pour être sûr de ne rien compromettre; c’est affaire de circonstances et de tempérament, mais je ne préconise ni ne veux défendre, en pareil cas, l’hystérectomie vaginale.

Lne autre fois (n“ 5) c’était une femme de cin- (juante et un ans, grasse, affaiblie et d’un jaune paille des plus caractéristi([ues ; le fond du vagin était rem[)li par un énorme fongus. Je n’eus [)as, en la voyant, la moindre idée de faire une opération radicale; je comj)tais enlever le fongus et faire une

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résection atypique du col au milieu des tissus envahis. Je n’espérais même pas, à cause du teint cachectique, un résultat palliatif durable. Grande fut ma surprise, quand la malade fut endormie, de voir que mon examen avait été trop sommaire, que le fongus tenait seulement à la lèvre antérieure, que la postérieure était libre, la paroi vaginale épargnée et l’utérus assez mobile. Mes premières incisions faites, l’utérus descendit, et il ne m’en coûta pas plus de substituer l’hystérectomie à la sus-vaginale. Ici encore, j’ai été jusqu’au bout, parce qu’ayant l’habitude de l’opération et sachant combien les suites en sont bénignes, j’ai vu que je pouvais la faire avec sécurité ; mais, malgré la souplesse des culs-de-sac et l’absence de propagation visible, je n’avais aucune prétention à faire mieux par une ablation totale que par une amputation limitée. Cependant, l’influence de l’opération fut extraordinaire : la malade reprit vite son appétit, ses forces et un teint normal ; on l’appelait dans le service la (( femme déjaunie ». Elle nous quitta en parfaite santé et resta guérie pendant six mois ; alors seulement, quoiqu’elle fût toujours bien portante, apparut derrière la cicatrice une petite induration circulaire ; trois mois plus tard elle devint très

malade, et mourut un an juste après Topération.

Il y a trois ans (n'" 13), j’enlevai un utérus qui était mobile et fut énucléé sans trop de peine, mais dont le col, occupé au centre par un bourgeon fongueux, était infiltré dans ses deux lèvres de telle façon que les pinces déchiraient son tissu et qu’il me fallut exécuter les premiers temps avec douceur. Il n’était ni raccourci par Tulcération ni profondément excavé, mais seulement un peu friable; or, ce défaut de résistance de la paroi cervicale envahie en totalité laisse bien peu de chances pour que les lymphatiques ne soient pas contaminés au-delà des limites que nous pouvons atteindre. Le fait est que ma malade, promptement rétablie et pendant trois mois bien portante, avait en janvier 1891 un petit noyau dur sous-muqueux avec quelques douleurs irradiées, et bientôt après des indurations multiples dont la nature ne faisait aucun doute. On nous [)arlait alors des injections de violet de métliyle dans les tumeurs malignes inopérables; j’en fis une vingtaine, après lesquelles un gros liourgeon sphacélé s’élimina, mais les douleurs et l’amaigrissement n’en fui*ent ])as arretés et la mort sui*vint au liout du huitième mois.

A ces (jualre faits s’en ajoutent six (ir"97, 131, 113, 191, :;Î09, 210j dans lesquels j’étais également

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sûr de n’avoir pas « tout enlevé ». Comment ^aut-il interpréter ces dix exemples ? Il n’y a pas eu récidive à proprement parler, le mal se reproduisant après une période de guérison franche; l’évolution du cancer a simplement continué, les parties profondes n’ayant pu être atteintes, et cette continuation était prévue, inévitable. L’hystérectomie a été faite parce que l’envahissement cancéreux était assez restreint pour laisser au chirurgien sa liberté d’action; elle a été préférée pour des raisons d’ordre secondaire, mais elle n’avait pas, a 'priori^ d’autres mérites qu’une amputation partielle. Ces faits laissent donc entière la question controversée, celle de la valeur thérapeutique de l’hystérectomie vaginale dans les cas où elle peut prétendre à une guérison prolongée.

Les récidives proprement dites sont jusqu’ici au nombre de dix. Et je ne prétends pas que tous les cas soient nettement tranchés, que certaines récidives ne ressemblent pas à des continuations, ni que certaines guérisons apparentes et fort brèves aient beaucoup de valeur. Témoin une opérée du 18 mars 1893 (n"" 205), qui avait dès le mois de juillet un bourrelet dur autour de la cicatrice vaginale ; une autre, du 18 mai (n"" 221), à qui j’ai dû

faire un grattage en octobre ; une troisième, dn 27 mai (n"* 226j, qui est venue mourir dans mon service en janvier 1894. D’antres ont en un an de répit (n*"® 29, 44), un peu pins (n'' 4) on un peir moins (n" 88); il est vrai que, si la voûte vaginale était souple et l’opération en apparence bien complète, cependant les cols étaient raccourcis, évasés, le chou-fleur- épithélial bien près des culs-de-sac. Un an et demi de santé parfaite (n'’ 11), c’est déjà mieux, surtout quand l’opération a été faite sur des tissus friables et un col à peu près détruit (n° 132) ; enfin, dans un cas favorable où le cancer occupait seulement la face interne de chaque lèvre et la moitié de la hauteur du col (n*^ 9), la récidive ne parut qu’après deux ans et trois mois.