TREMBLEMENT

formes, et simuler ainsi toutes les maladies à tremblement. Ce n'est qu'un degré intermédiaire entre Tamyosthénie et le spasme. Qu'il soit localisé ou généralisé^ son traitement est le même, puisqu'il s'adresse à son mécanisme pathogénique. J'ai constaté, au cours des restaurations partielles de la sensibilité, qu'il tient à une diminution de la sensibilité musculaire plus marquée que l'amyosthénie, mais assez voisine de la sensibilité normale. Il faut donc restaurer la sensibilité des parties atteintes de tremblement pour le faire disparaître. Il n'est pas nécessaire de plonger le malade dans l'hypnose. Il suffit de lui faire fixer avec attention la partie qui tremble et de lui ordonner de la bien sentir, en même temps qu'on la prend et qu'on l'immobilise en tirant dessus ou, ce qui vaut encore mieux, en lui faisant subir un mouvement de torsion douloureux.. Sous l'influence de l'immobilisation ou de la torsion, il éprouve des sensations d'énervement, des picotements, des fourmillements dans la région considérée, et il cherche à les fuir. Mais, si on persiste, on voit ces sensations s'atténuer, le tremblement diminuer, puis disparaître. L'énervement persiste le plus longtemps, s'accompagnant souvent de démangeaison, a entre cuir et chair » comme on dit, ou superficielle.

Si ce procédé est insuffisant, il faut recourir à la mécanothérapie, et en particulier aux étirements des membres, par le sujet lui-même, s'arcboutant contre un obstacle. Dans ce cas, le retour de la sensibilité des gros muscles ge manifeste par des secousses, des contractions plus ou moins violentes et douloureuses, qui s'accompagnent souvent de bruit musculaire perceptible à l'oreille de l'observateur. La douleur nécessite la présence du médecin pour stimuler le sujet et intervenir au besoin pour le forcer à continuer ses exercices jusqu'à retour complet de la sensibilité profonde et disparition du tremblement.

On peut avoir recours aussi à des exercices gradués, dans lesquels on augmente de plus en plus la précision et l'étendue des mouvements à accomplir. C'est un procédé de perfectionnement plutôt que le traitement immédiat du tremblement, mais il n'est pas à négliger*

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Athétose. — Ataxie, — Chorée.

Les mouvements athétosiques et ataxiques qu*oii rencontre quelquefois, mais assez rarement, marchent de pair avec l*énervement qui accompagne un très léger degré de diminution de la sensibilité musculo-cutanée et l*amyosthénie. Dans les dernières phases de la restau* ration de la sensibilité des membres on voit souvent se produire des petits frémissements, des tortillements, qui rappellent les mouvements athétosiques, et nous donnent la clef de leur mécanisme dans Thystérie.

Quant & Tataxie, elle consiste plutôt dans de Tincerti" tude des mouvements que dans de Tataxie véritable. On observe cependant quelquefois le signe de Romberg. Elle tient à un défaut de conscience musculaire et est plus fréquente relativement que Tathétose.

Pour ces deux troubles, c'est aux procédés généraux, et en particulier à la mécanothérapie, qu*il faut recourir pour rétablir la sensibilité musculaire.

La chorée est au contraire un accident assez fréquent de rhystérie. Elle se présente souvent sous la forme d'hémichorée. Il serait difScile d'établir les rapports exacts entre la chorée de Sydenham et la chorée hystérique. Ce qui paraît certain c'est qu'un grand nombre d'hystériques ont été autrefois atteints de chorée de Sydenham. Le traitement semble être le môme dans les deux cas : repos au lit, suppression de tout travail intellectuel, de toute excitation, gymnastique rationnelle, hydrothérapie froide BOUS forme de douches, traitement arsenical à l'intérieur, et, si les accidents persistent ou s'aggravent, isolement.

Spasmes.

Plus fréquents encore sont les spasmes. Ils peuvent porter sur tous les muscles, et ceux sur lesquels on les observe peut-être le plus souvent, sans qu'il y paraisse, ce sont ceux de la respiration. Chez l'immense majorité des hystériques — je dirais volontiers chez la totalité quand l'hystérie atteint un certain degré -— • les tracés

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respiratoires montrent non seulement une diminution de Tamplitude des mouvements respiratoires, mais encore des saccades, dont les suffocations, si connues chez les névropathes, ne sont qu'une manifestation grossière.

Les spasmes du pharynx ne viennent qu'en seconde ligne. Ceux des autres parties du corps et des membres sont encore moins fréquents. Ils se montrent tous, soit d'une façon permanente, soit d'une façon passagère, sous l'influence de certaines excitations, soit sous forme d'attaques, et revêtent alors les caractères les plus divers, depuis la toux jusqu'à ces spasmes saltatoires d'aspect si singulier, qui paraissent avoir été si fréquents au moyen âge où ils se montraient sous une forme épidémique.

Quelle que soit la forme du spasme, il est toujours dû à un état d'instabilité de l'excitabilité musculaire, dépendant lui-même d'une variation dans l'état des centres sensitivomoteurs et de la conscience musculaire qui lui est liée.

Le principe fondamental du traitement des spasmes est de forcer les muscles qui en sont atteints à se détendre. ^11 semble, en effet, qu'après s'être contractés, il ne peuvent plus se relâcher d'emblée et reprendre leurs dimensions normales, et que les contractions spasmodiques qu'ils présentent résultent précisément de cette tendance à reprendre leur forme de repos contrariée par de nouvelles décharges motrices qui se produisent dans les centres cérébraux. En obtenant mécaniquement ce relâchement, en résistant à l'excitation centrale qui vient les faire contracter de nouveau, et en agissant ainsi pendant un temps sufAsamment prolongé, on arrive à vaincre le spasme. Ce n'est pas sans peine pour le médecin, ni douleur pour le sujet, qui éprouve pendant ce temps des secousses plus ou moins pénibles, énervantes et douloureuses, dans les muscles intéressés, jusqu'à ce qu'enfin il y ait une détente, brusque quelquefois, suivie d'un sentiment de fatigue de la région, et dans certains cas même d'un peu de parésie ou de paralysie. €'est que l'épuisement du centre moteur a succédé à ses alternances d'excitation et d'inhibition.

Il faut donc être prévenu de ce fait, et procéder avec une SuLLiSR. — L'hyâtérie et son traitement. 15

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certaine prudence, pour ne pas substituer ainsi une paralysie à un spasme. Le meilleur moyen m*a paru être, quand il s'agit des membres, de faire alternativement de rimmobilisation et des mouvements forcés, puis des mouvements d'étireraent et d'assouplissement passifs, et enfin d'essayer peu à peu l'action volontaire du sujet sur les muscles.

L'hydrothérapie froide a une mauvaise action sur les spasmes et ne fait souvent que les augmenter. Les douches chaudes de 40^ à io^ sont au contraire beaucoup plus favorables.

Quand les spasmes sont très violents ou généralisés, ou que, par la gène qu'ils apportent à la respiration et surtout à l'alimentation, ils ont une action très fâcheuse sur l'état général, il est nécessaire de recourir à l'isolement qui permet l'emploi plus facile de tous les procédés nécessaires, et surtout leur application au fur et à mesure des besoins et des circonstances.

D'ailleurs, lorsqu'ils atteignent un certain degré de développement, ils sont toujours accompagnés d'autres phénomènes hystériques plus ou moins marqués, qui impliquent le traitement d'ensemble de l'hystérie.

J'ai rapporté au Congrès des aliénistes et neurologistes de 1899, à Angers (p. 509) le cas d'une femme 4e quarantetrois ans, atteinte de spasmes saltatoires, laryngés, etc., datant de vingt-cinq ans, et qui avaient fini par rendre son existence impossible dans la société. Traitée par la méthode du réveil cérébral après hypnose, cette femme guérit en cinq mois. Sauf deux petites atteintes, vite réprimées par quelques séances de réveil cérébral, cette malade a pu reprendre depuis trois ans sa place dans sa famille et se livre, comme elle ne l'avait jamais fait, à toutes ses occupations.

Dans des cas semblables, invétérés, généralisés, le réveil cérébral avec hypnose préalable est le seul qui puisse convenir et ait des chances de succès.

Contractures.

Gharcot a décrit sous le nom de diathèse de controc-

ture la teadance qu*ont les hystériques à présenter des contractures. On s'accorde à reconnaître que cet état coïncide avec une anesthésie tactile et musculaire très prononcée et disparaît en même temps que la sensibilité reparait.

La contracture présente une analogie complète avec la catalepsie partielle ; elle correspond au même état d'anesthésie, et ne diffère que par la façon dont est provoqué le mouvement. Dans la catalepsie partielle^ en effet, on place le membre dans une attitude sans qu'il y ait contraction musculaire. Par suite de Tanesthésie musculaire et de rinconscience où est le sujet de l'attitude de son membre, il est incapable de la modifier, et l'état tonique persiste. Pour la contracture au contraire, il faut provoquer une contraction musculaire. La contraction une fois produite, les sensations musculaires étant supprimées comme dans le cas précédent par suite de l'anesthésie profonde, le sujet ne peut plus modifier l'attitude prise, et l'état de contraction persiste comme tout à l'heure Tétat tonique.

Mais ce qui est important à connaître pour le traitement des contractures hystériques, c'est ce qui peut les provoquer. Non seulement, en effet, il faut se garder d'employer, pour les réduire, des moyens qui ne font que les entretenir ou les aggraver, mais, quand elles ne se sont pas encore montrées, de les produire en agissant intempestivement sur d'autres manifestations.

Pouf mettre en évidence la diathèse de contracture, c'està-dire en somme provoquer une contracture sur un membre anesthésique, quels moyens emploie-t-on ? Le massage profond, la flexion ou l'extension brusque des membres, la faradisation, la bande d'Ësmarch. Mais tous ces moyens ne sont pas également efficaces. Les procédés d'excitation directe des muscles échoueront là où la bande d'Ësmarch ou le froissement d'un nerf réussiront. Les premiers réussiront par exemple sur un membre très anesthésique, et les seconds, au contraire, devront être employés quand l'anesthésie n'est pas très profonde.

A quoi tient cette différence? A ceci que, sous l'influence de la compression^ du défaut d'irrigation sanguine.

228 TRAITEMENT SPÉCIAL DE l'hYSTÉRIE

OU de Texcitation directe d'un nerf, il se produit une anesthésie plus profonde. C*est un phénomène normal d'ailleurs, et que chacun peut observer sur soi-même, que cet engourdissement, cette anesthésie, produits par le défaut de circulation ou le choc d'un nerf. C'est un phénomène essentiellement physiologique qui disparaît avec la cause qui l'a produit. Mais chez l'hystérique il ne disparaît pas, par suite de l'état d'engourdissement, du manque de réactoin du cerveau, et la contraction musculaire ainsi provoquée persiste sous forme de contracture.

En présence d'une contracture hystérique il faut donc, avant de songer à ce qu'il faut faire pour la traiter, éviter de faire ce qui peut l'aggraver. Cela parait évident^ et cependant il s'en faut de beaucoup qu'on agisse ainsi ea général. On s'efforce en efTet de réduire la contracture par des moyens de contention chirurgisaux, appareils plâtrés ou autres, extension continue, etc. Ces appareils ne font que développer l'état de contracture et, quand on les enlève, on constate que celle-ci se reproduit comme auparavant, sinon d'une façon plus sérieuse encore.

Tout moyen de contention pe^^manente doit être absolument rejeté dans les contractures hystériques. Il en est de même du massage profond et de la faradisation.

Non seulement ces moyens doivent être repoussés quand il s'agit de traiter une contracture, mais il faut se garder aussi de les appliquer, quand il s'agit de spasmes, si on ne veut pas les transformer en contractures permanentes, ou lorsqu'on a à intervenir sur un membre présentant une anesthésie profonde.

Il faut cependant intervenir, car la persistance d'une contracture, pendant des années quelquefois, peut avoir de graves inconvénients lorsqu'il s'agit d'un adolescent à la période de croissance. J'ai eu à soigner une jeune fille de seize ans qui était atteinte d'une contracture hystérique de la jambe droite, avec flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin, qui durait depuis six ans. Elle guérit parfaitement par la mécanothérapie, mais on constata que, par suite de la mauvaise nutrition du membre

pendant cet te période, il y avait entre les deux jambes une différence de 3 à 4 centimètres de longueur, d'où boîterie incurable qui aurait pu être facilement évitée si on avait traité l'enfant tout de suite. Mais elle avait été placée pendant une année dans un appareil plâtré, à la sortie duquel la contracture s'était naturellement reproduite avec plus d'intensité que jamais.

Et cependant, si anciennes qu'elles soient, on peut toujours venir à bout des contractures.

Pour y arriver que faut-il donc faire? Remarquons d'abord que, lorsqu'une contracture se produit, c'est que l'hystérie du sujet est déjà assez accentuée, et que, lorsqu'elle persiste pendant des mois et des années, l'hystérie est généralisée et grave. Il ne s'agit donc pas d'essayer des traitements pattiatifs de la contracture : c'est l'hystérie tout entière qu'il faut attaquer. Le traitement d'ensemble avec l'isolement pour base, et sous la direction d'un médecin compétent, dans un établissement spécial, s'impose donc.

Quant à la contracture elle-même, il y sl lieu de distinguer suivant qu'elle a été l'accident primitif, et est restée presque isolée, ou du moins prédominante sur le fond hystérique général, ou au contraire qu'elle est survenue d'une façon secondaire au cours de l'évolution d'une grande hystérie à manifestations multiples.

Dans ce dernier cas il est presque inutile de s'attacher spécialement à la contracture. C'est le traitement par réveil de la sensibilité qui est la méthode de choix. Toutefois il pourra être avantageux, la contracture étant l'accident actuellement principal et le plus profond, d'agir sur elle d'une façon indépendante ou préalable par la mécanothérapie. Il arrivera souvent d'ailleurs que, par ces manœuvres, non seulement on la modifiera, mais encore on mettra en train le réveil cérébral général, qu'il n'y aura plus alors qu'à continuer de provoquer de la manière que nous avons examinée dans la seconde partie.

Dans le premier cas la mécanothérapie tient au contraire la première place presque tout le temps. Tous les

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troubles hystériques ayant évolué — sur un terrain évidemment prédisposé — autour de la contracture initiale, la disparition de celle-ci les entraînera forcément avec elle.

Pour corriger mécaniquement une contracture il ne faut pas faire le redressement sous le chloroforme. Celui-ci ne doit être employé qu'en cas de doute sur sa nature et pour éclairer le diagnostic. C'est dans Tétat habituel du sujet qu'on doit agir. Ce qu-il faut provoquer en effet, ce n'est pas le relâchement des muscles par la tension des antagonistes, puisque dans les contractures Tiystériques les antagonistes sont pris en même temps que les autres. C'est grâce à la perte du sens musculaire et à Tanesthésie profonde survenues au cours d'un état de contraction musculaire que la fixité de cet état, qui n'aurait dû être que passager, s'est produite. C'est donc la sensibilité consciente qu'il faut rétablir.

Ce n'est que par des mouvements forcés que ce réveil de la sensibilité peut être obtenu. On ne doit donc pas se contenter de faire du redressement dans le sens opposé à la contracture et de chercher à maintenir le membre dans l'attitude qu'on lui donne. En agissant ainsi on transforme quelquefois une contracture en flexion en une autre en extension ou réciproquement, ce qui n'est pas un avantage. Ce procédé ne serait du reste, en diminutif, que l'immobilisation forcée que l'on rejette depuis Charcot. A ce redressement forcé il faut joindre les mouvements forcés, de façon à agir et sur les muscles les plus contractures et sur leurs antagonistes alternativement. La résistance plus ou moins forte qu'on rencontre n'est pas vaincue sans quelque douleur plus ou moins vive, non pas seulement au niveau même des muscles contractures, mais aussi au niveau de la moelle ; quelquefois même elle détermine une sorte de crise dans laquelle le sujet perd conscience. Bien loin de s'en alarmer et d'arrêter les manœuvres, il faut au contraire les continuer, et au bout de quelque temps le sujet revient à lui, après avoir présenté des secousses dans le membre intéressé, mais la contracture a plus ou moins complètement cédé.

Elle a cependant une grande tendance à se reproduire, dès qu'on laisse pendant trop longtemps le membre sans Texercer. On doit donc combattre cette tendance aussitôt qu'elle se manifeste, plusieurs fois souvent dans la première journée, d'où la nécessité pour le médecin d*être à la portée de son malade. On constate alors qu'après chaque intervention on obtient un relâchement plus grand et plus durable. Lorsque la contracture a suffisamment cédé pour que les fonctions du membre soient en partie possibles, on pratique alors la mécanothérapie comme nous Tavons indiqué dans la seconde partie. Il est rare qu'on ne s'aperçoive pas alors que certains groupes musculaires, qu'on croyait indemnes, étaient en réalité intéressés plus ou moins, eux aussi.

Ce qu'il faut savoir c'est que le relâchement d'une contracture quelle qu'elle soit ne se produit jamais sans douleurs, et même sans douleurs très vives parfois. Si on s'arrête devant ces douleurs, la contracture se reforme aussitôt et on les a provoquées sans résultat ni profit; si on persiste au contraire, on les voit s'atténuer ; des secousses^ des tiraillements, se produisent à la place, accompagnés souvent de craquements musculaires perceptibles à distance, jusqu'à ce qu'enfin la sensibilité plus ou moins consciente reparaisse, et avec elle, naturellement, les fonctions normales.

Ce n'est pas du premier coup, tant s'en faut, qu'on arrive à ce résultat, surtout quand il s'agit d'une contracture ancienne. Il faut multiplier les exercices, faire des séances chaque jour, et, dès que les fonctions sont suffisamment rétablies par la mécanothérapie, les perfectionner par les exercices de rééducation, où on fait intervenir l'attention et la volonté du sujet. Nous aurons lieu de revenir sur ces exercices à propos du traitement des troubles moteurs localisés. Ici, ce ne sont que les principes généraux que nous voulons indiquer.

Quand, à la suite de la contracture, l'hystérie s'est développée et a présenté d'autres manifestations, il devient nécessaire d'appliquer le traitement d'ensemble, avec isole-

ment. En effet, cette généralisation de Thystérie entraîne des troubles des fonctions psychiques, conséquence forcée de Tengourdissement qui a envahi le cerveau tout entier. Aussi n*est-il pa& rare de voir, sous l'influence du traitement local de la contracture, des modifications survenir du côté des autres fonctions, et en particulier des fonctions psychiques. Ce sont toutes les réactions que Ton rencontre dans le réveil cérébral, c'est-à-dire d'abord de la confusion des idées, qui font croire au sujet qu'il va devenir fou ou perdre la mémoire, puis le retour des souvenirs anciens et leur déroulement, d'abord en remontant vers le début, puis en redescendant vers le moment actuel, régression et reconstitution de la personnalité, soit sous une des formes atténuées que nous avons vues, soit d'une façon très accusée avec reviviscence complète, comme dans le réveil avec hypnose préalable.

Il est bon de savoir que cela peut et doit même se produire, car on pourrait croire à Téclosion de nouveaux accidents, alors qu'en réalité c'est un signe de l'évolution vers la guérison complète. Cela nous montre une fois de plus que, pour traiter Vhystérie, il faut d'abord la connaître à fond dans ses moindres manifestations au point de vue de leur pathogénie, sinon on est exposé à chaque pas à prendre pour des accidents d'aggravation ce qui n'est que des phénomènes de 7*etour des fonctions. Tel est par exemple le phénomène « douleur », qui est lié nécessairement à l'état intermédiaire entre l'anesthésie, à quelque degré qu'elle soit, et la sensibilité normale. Il est donc impossible de l'éviter, et tout moyen employé pour la supprimer suspend en même temps l'évolution vers la normale. Faute de connaître cette particularité, qui se retrouve à propos du rétablissement de chaque fonction dans l'hystérie, on s'expose à enrayer le travail de réparation qu'on cherche à provoquer d'autre part.

Un mot encore à propos des contractures douloureuses. Bien loin d'être plus sérieuses et plus difficiles à guérir que les non douloureuses, elles sont au contraire, en raison même de cette douleur, moins accentuées que les autres. Il faut donc leur appliquer exactement le même traite-