HÉMOPTYSIE — FAUSSE PHTISIE

piration saccadée. Enfin dans un cas de grande hystérie avec troubles multiples, aujourd'hui guéri d'ailleurs, que nous avons observé, le D' Rénon et moi, il y avait eu un examen radiographique. Celui-ci avait montré de l'opacité du côté gauche au sommet, en même temps qu'on entendait du frottement et une diminution notable de la respiration, et qu'il y avait des poussées de fièvre et une toux spasmodique incessante.

Tous ces phénomènes s'expliquent très facilement, quand on les compare à ce qui se passe chez d'autres hystériques dont l'appareil respiratoire est moins anesthésié, et où on rencontre cependant une diminution plus ou moins marquée de l'amplitude respiratoire, de la respiration saccadée à l'expiration^ et à l'inspiration aussi du reste. Il n'est en aucune façon surprenant qu'un poumon qui fonctionne ainsi au minimum, où le malade ne sent pas l'air pénétrer, présente de l'atélectasie au sommet. Le bruit de frottement qu'on perçoit est dû au déplissement insuffisant des vésicules pulmonaires, et cette atélectasie peut donner à l'examen radiographique une légère opacité.

Tant qu'on n'a pas de crachats renfermant des bacilles de Koch, on n'a donc pas le droit, malgré tous les signes apparents de tuberculose, 'même après l'examen radiographique, d'y conclure, quand il s'agit d'une grande hystérique, anorexique» — car c'est toujours chez celleslà que l'erreur de diagnostic est commise — à manifestations multiples et surtout viscérales. Du reste i'anesthésie ou rhyperesthésie de la poitrine, et, dans les cas les plus accentués, comme celui dont je viens de parler, l'existence d'un point douloureux à la tempe, du même côté que les troubles respiratoires, jettent un jour tout particulier sur leur nature réelle.

Ce n'est pas tant alors aux troubles de la respiration qu'il faut s'adresser, c'est avant tout à l'état général, à l'anorexie concomitante, à la nutrition générale qui est ralentie. C'est en un mot l'isolement et tous les procédés du traitement d'ensemble qu'il faut employer.

Il est bon de savoir d'ailleurs que, lorsque la dénutrition est arrivée à un degré trop grand, et surtout lorsqu'elle

s'est trop prolongée, la tuberculose peut survenir réellement, comme sur tous les organismes épuisés. Elle y revêt même quelquefois une allure aiguë. D'où la nécessité de traiter énergiquement les grandes hystériques dès qu'elles présentent des troubles de la nutrition générale^ contre lesquels on ne peut plus lutter par les moyens ordi-* naires.

Appareil digestif.

Les troubles de la nutrition générale sont pour ainsi dire constants dans Thystérie. On doit donc toujours attacher la plus grande importance à F alimentation^ et toute hystérique traitée qui ne reprend pas de poids ne guérit pas. Ce principe, qui est à mon avis capital chez toutes les hystériques, quelles que soient les manifestations qui prédominent, devient absolu chez celles qui sont atteintes de troubles des fonctions digestives. On doit donc peser régulièrement les malades, en prenant les précautions nécessaires pour éviter de leur part toute supercherie. Le poids est un critérium brutal contre lequel elles ne peuvent s'insurger, et contre lequel tous les raisonnements qu'elles peuvent faire, pour démontrer que leur alimentation est suffisante, échouent. C'est donc, pour le médecin traitant, un précieux argument qu'il ne doit pas négliger, et sur lequel il doit s*appuyer le plus possible pour exiger ce qui doit être fait par la malade.

Spasmes du pharynx et de Vœsophage.

Ils sont toujours accessoires. Le meilleur moyen de les combattre est de faire l'extension forcée de la manière suivante : la tète du sujet étant rejelée en arrière, on glisse les doigts de chaque côté du cou, sous le maxillaire inférieur^ en le soulevant. En même temps on fait avaler un bol alimentaire au sujet. Au bout de très peu d'exercice, la déglutition se fait seule. Dans le cas de spasme de l'œsophage, l'extension du cou suffit généralement.

Anorexie.

Sous ce titre on peut comprendre tous les troubles des fonctioiis stomacales des hystériques. L'anorexie, c'est-à-dire le défaut d'appétit, est en effet à la base de toutes les manifestatiops gastriques de l'hystérie, et cette anorexie elle-même est uniquement due, ainsi que que je l'ai démontré, à des troubles de la sensibilité sto« mocale. Suivant le degré de l'anesthésie, l'anorexie, qui entraîne le dégoût des aliments et la diminution progrès* sive de Talimentation, peut s'accompagner de gastralgie^ de spasmes de l'estomac, de régurgitation et de mérycisme, enfin de vomissements. Depuis la tendance, qui se mapi^ feste dès le début de l'anorexie, à réduire le régime alimentaire, jusqu'au refus complet d'aliments, tous les degrés s'observent.

La gastralgie n'est due, comme toutes les hyperesthésîes, qu'à une diminution légère de la sensibilité, — anesthésie douloureuse. Le moindre contact des aliments produit alors des spasmes de l'estomac et des régurgitations. Quand l'anesthésie est très profonde, il y a anorexie absolue et refus complet des aliments ; l'amaigrisse* ment peut devenir extrême. Gomme toutes les anesthésies profondes, elle s'accompagne généralement d'un point dou* loureux situé sur l'organe lui-même. Si ce point douloureux siège au creux épigastrique, le vomissement se produit au moment où les aliments arrivent à son contact, au fur et à mesure par conséquent de l'ingestion des aliments; s'il siège, comme cela arrive fréquemment au niveau du pylore, ce n'est qu'au moment du passage des aliments dans l'intestin qu'il se produit : ceux-ci trouvant l'issue fermée par le spasme du pylore, et n'étant plus dans un état où ils soient tolérés par l'estomac, prennent, sous l'influence des contractions de celui-ci, le seul chemin qui leur reste libre, l'œsophage.

En présence d'un cas d'anorexie hystérique que faire ? La première précaution à recommander est de ne prescrire aucun régime spécial, aucun médicament. Tout

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régime réduit, comme volume et comme qualité nutritive, développe l'anorexie par défaut de fonctionnement de Testomac. Mais la gastralgie, les crampes, les brûlures d'estomac sont là, qui invitent à donner des calmants, des potions cocaïnées, morphinéeSy des alcalins, etc., etc., à la demande pressante de la malade, qui veut à tout prix qu'on lui enlève ses douleurs, et qui constate en même temps qu'elles se produisent dès qu'elle mange. Si on réduit le régime, si on le leur laisse réduire, si on ajoute des drogues anesthésiantes, le résultat est fatal : Tanesthésie de Testomac augmente; l'estomac n'étant plus soumis qu'à un travail minimum perd de plus en plus son pouvoir contractile: l'appétit diminue, la difficulté de manger augmente, en même temps que Tanesthésie se développe. C'est ce qui arrive avec le régime lacté, que certains auteurs appliquent systématiquement à hautes doses. Les malades engraissent quelquefois/ c'est vrai, mais ils ne recouvrent pas l'appétit, et s'ils acceptent de boire ils ne veulent pas manger. Or, tant qu'une anore^^ique ne veut pas manger elle n'est pas guérie. D'autre part, Tingestion des aliments, qui réveille la sensibilité de l'estomac^ amène fatalement des douleurs^ et on est alors enfermé dans ce cercle vicieux : ou manger et avoir des douleurs; ou ne pas manger pour ne pas souffrir et laisser le mal s'aggraver.

Le trouble fondamental étant l'anesthésie stomacale^ c'est donc elle qu'il faut faire disparaître. Or, cette disparition ne peut pas se faire sans douleur, comme pour toute autre anesthésie : c'est donc un contre-sens que de vouloir en même temps supprimer l'anorexie due à l'anesthésie, et la douleur due à la disparition de cette anesthésie. Il est par conséquent de la plus haute importance de savoir que l'ingestion des aliments va déterminer des crampes, des brûlures, une sensation de pesanteur chez l'anorexique, quand on va forcer son alimentation; il faut le savoir pour l'en prévenir, de façon à ce qu'elle ne se figure pas qu'elle va plus mal ; il faut le savoir, comme médecin, pour n'être pas arrêté par cette

considération, et, au lieu de suspendre, de réduire l'alimentation, pour persister au contraire et l'augmenter au besoin. Au bout de quelques jours les douleurs ont presque disparu, il reste de l'inappétence facilement vaincue» et, peu à peu, l'état de la nutrition générale se relevant, l'appétit revient. On peut suivre les progrès de la resensibilisation de l'estomac par les modifications de l'anesthésie cutanée de la région épigastrique. Celle-ci est en effet toujours, par suite de la loi de superposition des troubles de sensibilité cutanée aux troubles fonctionnels dans l'hystérie , le siège d'une anesthésie plus ou moins étendue, avec ou sans point douloureux.

Mais s'il est facile d'énoncer le traitement de l'anorexie hystérique sous cette forme simple : rétablir les fonctions normales de V estomac en réveillant sa sensibilité par leur excitant normal, à savoir une alimentation complète, mixte et suffisante^ il s'en faut que ce soit toujours chose facile et, lorsque l'anorexie est ancienne, dure depuis plusieurs mois et quelquefois même plusieurs années, qu'il y a un grand amaigrissement, que la malade a réduit de plus en plus son régime alimentaire malgré toutes les prescriptions, qu'elle ne dort que peu ou pas, et présente, comme c'est souvent le cas, un grand besoin de locomotion, qui lui sert à démontrer qu'elle est très forte et n'a pas besoin de manger pour vivre, alors il faut recourir à l'isolement. C'est, dans le cas particulier de l'anorexie, le traitement de choix, parce qu'il est avant tout le seul qui permette de faire exécuter à la malade les prescriptions du médecin, comme l'a montré, un des premiers, Charcot.

Car, comme toujours dans le traitement de l'hystérie, ce n'est pas l'isolement qui agit seul par lui-même. Il faut que le médecin soit là pour en tirer parti. J'ai eu à traiter des cas soumis à l'isolement dans des maisons de santé sans médecin traitant à demeure, et où les malades sont confiées seulement à des sœurs garde-malades. Aucun résultat n'avait été obtenu, alors que, traitée rationnellement, et sous l'autorité directe du médecin, toute anorexie hystérique guérit. Sur près de 120 cas que j'ai eus entre

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les maiûs^ il n'ea est pas ua oîi^ dès le premier jour^ les sujets n'aient été soumis à Talimentation complète nécessaire, et n'aient plus ou moins rapidement repris un poids normal.

Mais pour arriver à ce résultat, il faut que le médecin agisse par lui-même et ne confie à personne le sotad^ faire manger Tanorexique, tant qu'elle ne le fait pas sans difficultés.

Pour décrire le traitement de l'anorexie je prendrai un cas grave quelconque, avec refus complet d'alimentation, émaciation considérable, spasmes de la déglutition, vomissements, ou régurgitations par spasmes de l'estomac ou de l'œsophage.

L'isolement ayant été décidé^ la malade est immédiatement placée au lit dès son arrivée à l'établissement. Après examen de son état, au cours duquel on peut la prévenir qu'elle devra manger tout ce qu'on lui prescrira, et que c'est le médecin lui-même qui le lui administrera, on la laisse seule avec une garde-malade expé* rimentée et habituée à ce genre de malades. Elle ne manque pas de lui adresser des questions sur ce qu'on va lui faire. Le mieux est de la laisser dans le doute, tout en lui faisant entendre qu'elle devra se soumettre de bon gré, et ne pas forcer le médecin à user de procédés de rigueur pour l'alimenter.

A l'heure du repas le médecin vient lui-même faire manger sa malade. J'insiste sur ce point qu'il doit la faire manger lui-même. Lui seul^ en effet, a l'autorité nécessaire pour passer outre à ses récriminations et réfuter toutes les objections qu'elle soulève pour refuser tel ou tel aliment^ invoquant les ordonnances des autres médecins qui l'ont traitée pour une maladie de l'estomac, annonçant des accidents graves si elle mange trop ou de tel ou' tel aliment, cherchant par tous les moyens possibles, en un mot, à ébranler la décision du médecin de lui faire prendre tout ce qu'il lui ordonne.

Il faut que, dès le premier repas, la malade obéisse et mange tout ce qu'on lui a prescrit. On parle quelquefois

de l'emploi de la sonde œsophagienne. Avec deTautorité, et en faisant soi-même manger la malade^ la sonde n'a jamais besoin d'être employée. On peut en menacer la malade, mais il faut se garder de s'en servir. La raison en est simple : d'une part, l'anesthésie pharyngée et œsophagienne en supprime tout le désagrément^ et les malades^ l'avalant sans difficulté^ s'y habituent facilement ; d'autre part, le fait d'y recourir montre à la malade que son obstination est plus forte que la volonté et l'autorité du médecin.

Il n'y a plus dès lors de raison qu'elle cède à l'avenir. Il ne faut pas confondre ces deux choses : alimenter Q\i faire manger. On alimente avec la sonde, mais on ne fait pas manger, et l'anorexique ne peut guérir que lorsqu'elle mange. Le même raisonnement s'applique à l'emploi du régime lacté.

Si on devait recourir à l'emploi d'une sonde, ce ne serait en tout cas pas à celui de la sonde œsophagienne simple mais de la sonde naso-œsophagienne. Mais, je le répète^ sur près de 420 cas d'anorexie, dont la plupart graves et tenaces, je n'ai jamais eu besoin d'y recourir.

Quels aliments donner à ce premier repas ? J'ai déjà dit que le régime lacté devait être rejeté. Non seulement il ne réveille pas l'appétit des malades, mais je l'ai vu souvent, dans des cas où il y avait encore de l'appétit d'une façon intermittente, le faire disparaître. Or, tout dépend précisément de l'absence d'appétit, et celle-ci de l'anesthésie stomacale. Dès que cette dernière est ré-* tablie l'appétit revient, et, d'elle-même, la malade mange.

Ceci établi, comment procéder? Pour bien marquer aux yeux de la malade que son estomac n'est pas en cause, le médecin prescrit devant elle d'apporter le menu du jour des autres malades, après avoir donné, bien entendu, ses ordres auparavant : un potage, une tranche de viande saignante, des légumes en purée, un fruit ou une crème, avec 200 grammes de pain au moins sont apportés; comme boisson,.lait ou bière. La malade jette les hauts cris ; « elle aime mieux mourir que de manger tout cela ; elle va étouffer ; on va la tuer; elle ne mangera pas;

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tout ce qu'on lui apporte lui est justement interdit, ou lui fait mal, ou elle n'en a jamais mangé, d

Le médecin oppose un calme absolu à ces récriminations, et, placé d*un côté du lit avec i*inQrmière de Tautre, il s'apprête à administrer lui-même le repas.

Quand elle voit que ses protestations n'émeuvent ni le médecin, ni l'infirmière, qui paraissent fort habitués à ces attitudes et montrent qu'ils sont décidés à passer outre, elle consent à prendre quelques cuillerées de potage. Il faut les administrer soi-même^ comme d'ailleurs tout le repas, et tant que ,1a malade ne mange pas de bonne volonté il faut lui donner soi-même « la becquée ». Autrement elle met un temps considérable entre chaque bouchée, coupe et recoupe en petits morceaux ses aliments et cherche par tous les moyens possibles à les réduire^ et aussi à lasser la patience du médecin, à lui faire abandonner la partie, et la laisser livrée k elle-même sur la foi de ses promesses.

Il n'est pas de supercheries, d'arguments, qu'elle n'essaie pour arrivera ses fins, usant tantôt des pleurs, tantôt des menaces, ou affectant des douleurs intolérables, ou opposant une obstination plus vive en serrant les mâchoires, en déclarant qu'elle n'en peut plus, qu'elle ne veut pas aller plus loin, qu'on la martyrise, etc., etc., en promettant de manger tout au repas suivant, si on lui fait grâce de ceci ou de cela maintenant.

Il faut passer outre et ne faire aucune concession, sous quelque prétexte que ce soit, et moins aux premiers repas que plus tard, si jamais on avait à en faire.

On donne donc soi-même les bouchées à la malade. Là les premières difficultés commencent : elle ne sait plus mâcher, et surtout déglutir. Le bol alimentaire revient sans cesse sur le devant ou sur les côtés de la bouche, et la langue, au lieu de le chasser vers le pharynx, se contracte à la base et l'empêche de passer. Au bout de quelque temps la malade veut rejeter ce bol alimentaire. Il faut, par occlusion de la bouche, injonction énergique, ou abaissement de la base de la langue, provoquer le mouvement de déglutition. Une fois qu'un bol a passé, la dégiu-

tition des autres devient de plus en plus facile. S*il y a du spasme de l'œsophage ou du pharynx^ on emploie les procédés indiqués plus haut, Textension forcée du cou. Mais c'est rare.

On doit ainsi administrer tout le repas dès le premier jour^ et continuer à Tadministrer soi-même les jours sui* vants, jusqu'à ce que la malade mange de bonne volonté et dans un temps raisonnable.

Il faut se garder de donner aucun régime alimentaire spécial : Testomac étant indemne, plus l'alimentation est substantielle, plus elle est capable d'exciter la fonction endormie de l'estomac. On a vu plus haut Tinfluence de la sensibilité de l'estomac sur le chimisme gastrique. Ce chimisme variant ainsi, c'est un leurre que de s'en rap*» porter à lui pour instituer un régime. J'ai toujours vu les anorexiques traitées comme des hypo ou des hyperçhlorhydriques s'en trouver aggravées.

Parmi les aliments, il en est un auquel j'attache une grande importance, c'est le pain. Il est de mode aujour* d'hui, dans une certaine école, de le supprimer de l'alimentation. On a découvert qu'il était indigeste à moins de le manger grillé. J'ai essayé comparativement les deux systèmes chez les anorexiques : pain ordinaire ou pain grillé. J'ai toujours vu les anorexiques soumises au premier régime engraisser beaucoup plus que les autres.

Quand on réfléchit qu'on peut vivre avec du pain et de l'eau, ce résultat n'était pas difficile à prévoir ni que le pain avait une valeur nutritive non négligeable.

J'insiste d'autant plus sur le pain que les malades cherchent davantage à le supprimer de leur alimentation, où d'instinct .elles suppriment toujours tout ce qui peut leur être le plus utile, alors qu'on les voit accepter des aliments qu'elles savent peu nutritifs ou croient tels.

Pour résister à l'alimentation qu'on lui impose ainsi, la malade cherche souvent à régurgiter et k vomir.

Tantôt le vomissement tend à se produire au cours du repas, tantôt peu après, dès que la malade croit que le médecin n'est plus là pour intervenir. Au cours du re^as,

SoLUER. — L'hystérie et son traitement, 18'

l'occlusion du nez et de la bouche et l'extension du cou, BufQsent pour enrayer les régurgitations, volontaires et provoquées, ou non. Si, profitant d'un moment d'inattention» elle rejette une partie de son repas, il n'y a pas à hésiter, il faut renvoyer chercher immédiatement un autre repas et l'administrer en la prévenant qu'autant de fois elle rejettera, si peu que ce soit, autant de fois on lui redonnera à manger.

Il ne faut naturellement pas manquer d'agir ainsi, au cas où le vomissement se produit peu de temps après le repas. Quand on a affaire à une vomisseuse» il ne faut pas la laisser seule une minute, et il est nécessaire que la personne qui la garde soit très expérimentée et sache comment faire pour empêcher mécaniquement les vomissements de se produire*. Mais ce qui est surtout efficace, c'est de savoir que le médecin est tout près de là et, au premier signal^ viendra administrer un nouveau repas complet, si le premier est vomi. J'ai vu ainsi des vomissements datant de dix ans céder dès les premiers repas, après isolement.

Au bout de quelques jours la malade commence à manger elle-même sous la surveillance du médecin, puis de sa garde, le médecin ne faisant plus que passer à l'impro* viste voir comment cela marche. Dans les premiers temps, il faut la prévenir qu'elle aura des pesanteurs à l'estomac, ou des crampes, des brûlures, et que bien loin d'être un signe mauvais, c'est au contraire un indice de la reprise de l'activité stomacale, que bien loin d'être un empêche^ ment à l'alimentation, c'est au contraire une indication pour l'activer encore.

Le repos au lit ne doit être suspendu que lorsque le sujet a repris un poids assez raisonnable, et surtout que le sommeil revient, que l'automatisme, le besoin de locomotion qu'il avait, a cessé. Il survient souvent alors un grand besoin de repos, et, après avoir protesté contre le séjour, au lit^ les malades sont les premières à s'y plaire.

Que l'anorexie, avec ou sans complications de spasmes et de vomissements, soit primitive ou secondaire, la façon

de procéder est la même. Quand elle existe d'une façon prédominante^ c'est le premier des accidents dont il faille s'inquiéter» Car c'est le seul qui soit de nature à causer la mort dans l'hystérie. Sans aller jusque-là elle entraîne des trouble» trophiques plus ou moins sérieux et en par* ticulier, chez les vomisseuses, on voit survenir une altération particulière des dents qui perdent leur émail, se désagrègent et sont réduites à l'état de chicots qu'il faut enlever, tant à cause de la douleur qu'ils provoquent que de la difficulté nouvelle que cela crée pour l'alimen* tation. Sa disparition^ quand elle est secondaire> et le relèvement général de la nutrition qui en résulte^ suffisent quelquefois à faire disparaître les autres phénomènes qui l'accompagnaient. Il y a donc toutes les raisons pour la traiter énergiquement avant tout autre trouble.

J'ai à peine besoin de rappeler que la restauration de la sensibilité de l'estomac dans l'hypnose fait disparaître l'anorexie avec une grande facilité. Mais c'est là un moyen qu'il vaut mieux réserver pour les cas combinés.

Quand l'anorexie est primitive, il n'est pas besoin d'y recourir, et c'est certainement l'alimentation forcée, avec isolement préalable, qui est la méthode de choix.

Au point de vue de la gravité, et de la difficulté du traitement par conséquent, ce sont les formes d'anorexie avec vomissements, et plus encore celles avec mérycisme, qui sont les plus tenaces et les plus rebelles*

Le mérycismej qui succède quelquefois aux vomissements est en effet très difficile à attaquer et à empêcher, à cause de sa brusquerie et de sa répétition.

Aussi l'isolement doit-il être maintenu très rigoureusement dans les cas d'anorexie, plus que dans toute autre forme peut-être. J'ai vu maintes fois des anorexiques, qui reprenaient régulièrement un à deux kilogs par semaine pendant l'isolement, cesser brusquement d'augmenter, ou même diminuer légèrement, dès que l'on rétablissait la correspondance ou qu'elles avaient la perspective d'une visite de leur famille. La suppression de ces faveurs déterminait d'ailleurs en général la reprise immédiate de la progression.

tTI JfJkiTOÊBFW StéOML ME l'kIÏTÎIIK

U fii«i le |rfa$ ie défier «3«s Um» rapports : firaBdes, ostcn- Uiûon de leméiwm^ pfoirwfg lallaeicsics, dÊ^nalafioa di^ lenTi ieftsatknu TéritaUes. Ea rè^ çéacrale, qaand elles aSeseleDt d'aroir très laiai* qaand dles hareèieat le foedeeia pour taToir ccmbwta de leaiips dama iear traiitmtni, qoaad elles ne eesseot de se dire goéries puisqu'elles nun$mÈi bien^ et qoe c'est ce qfÊ^oia Iear demandait^ on peot être certain qu'elles sont tontes |»étes à retomber dès qu'elles seront livrées â elles^némes. Il y a, dans rappréciation de leur guérison réelle, une question de nuances que l'habitude de ces malades peut seule donner au médecin. Mais on peut se baser sur deux critériums objectifs que j'ai déjà signalés, et qui sont d'une importance extrême : le retour du sommeil d'abord, et ensuite lepoifU qui doit être celui que le sujet devrait avoir, étant donnés sa taille et son âge.

Les règles du traitement des anorexiques peuvent donc se résumer ainsi : les faire manger et non pas seulement les alimenter; le médecin doit lui-même les faire manger tant qu'elles ne le font pas de bonne volonté; aucun régime alimentaire spécial ne doit être institué, «auf lésion organique certaine; on ne doit faire aucune concession sur la quantité des aliments et sur la manière de les prendre; tout aliment vomi doit être immédiatement remplacé dans le repas; Tisolement et la surveillance étroite doivent être plus rigoureux et plus prolongés que dans toute autre manifestation hystérique ; l'autorité du médecin doit s'imposer dès le début.

Ilématémèse. — Ulcère de r estomac.

Des hémorragies spontanées peuvent se produire à la muqueuse stomacale de même que sur la peau ou d'autres muqueuses. D'après Gilles de la Tourette, un très grand nombre d'ulcères de l'estomac seraient d'origine hystérique. Jo crois que c'est là une observation exacte et qui a une grande importance au point de vue thérapeutique. Tout eu prônant les précautions alimentaires que com-