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D'où une conséquence directe. Jusque là, absence de bile B au tubage signifiait lésion vésiculaire. Actuellement et après avoir examiné plus de 150 ictériques, nous pouvons affirmer que l’absence de bile B au tubage signifie beaucoup plus souvent atteinte hépatique qu’atteinte biliaire.

De même que l’hématémèse ne veut pas dire lésion gastrique dans plus de 50 % des cas, l’absence de bile vésiculaire ne signifie pas uniquement lésion vésiculaire, mais plus souvent insuffisance hépatique grave. C’est, pour nous, lorsqu'il est possible, le meilleur test d'insuffisance hépatique.

A partir de ces données, nous allons tenter de reconstruire l’ictère hépato-biliaire en prenant pour

type :

L'hépatite ictérigène à virus Les La localisation virale, au niveau du foie, va entrainer un double désordre :

1) l'hépatite parenchymateuse trouble la sécrétion biliaire qui se fera sous une pression insuffisante.

2) l’hépatite biliaire trouble lexcrétion biliaire,

a) obstruction des canalicules biliaires par l’œdème pariétal et des bouchons muqueux formés de cellules desquamées.

b) au niveau de l’épato-cholédoque, œdème pariétal entraînant une hypertonie relative.

c) vésicule fonctionnelle exclue. En effet, pression intra-biliaire faible, œdème et spasme lui font perdre ses propriétés. Elle se remplit mal, contient peu, ne concentre plus. Ceci explique l’absence presque de règle, d'une fraction biliaire plus concentrée (ou bile B), lors du tubage au cours de ces ictères.

d) sphincter d'Oddi, enfin, sur lequel retentissent cholédocite et duodénite, causes de perturbations du réflexe duodéno-oddien, cause probable aussi de troubles de la synergie vésiculo-oddienne au cours de la chasse biliaire. |

— Dans les formes moyennes, l’atteinte biliaire est discrète, la disparition du pouvoir de mise en réserve (vésicule) entraîne une résorption sanguine de bile

ae A \ entre les repas. Pendant les repas, il y a persistance du réflexe duodéno-oddien. De la bile s'écoule dans le duodénum, les selles sont plus ou moins colorées.

— Dans d’autres cas, l'atteinte biliaire est plus sérieuse, l’obstruction plus complète, le spasme du sphincter d’Oddi plus intense, la bile est totalement retenue. Les selles sont décolorées. Après deux ou trois semaines d'évolution :

— l’hépatite parenchymateuse se répare,

— l'hépatite biliaire régresse, l’irritabilité de la voie excrétrice diminue, c’est la fin de l’ictère,

— L'irritabilité vésiculaire se prolongera encore longtemps, ce n’est qu’un mois après la guérison, souvent plus, qu’elle reprendra son rôle de concentration biliaire, de façon satisfaisante, traduisant également la lente réparation de l'insuffisance hépatique.

Telle nous apparaît actuellement l’hépatite ictérigène.

— Trouble de la sécrétion (pression de sécrétion basse) ;

— Gêne à l’excrétion par obstruction et spasme.

Les deux phénomènes étant dus à l’atteinte virale, qui entraîne une hépatite mixte parenchymateuse biliaire, ou fonctionnellement sécréto excrétoire.

Ceci expliquant l’impossibilité de trouver un test biologique séparant ictère par hépatite et par rétention. L’ictère rétentionel pur (de cause pancréatique par exemple) se complique généralement plus ou moins vite d’hépatite. Au début d’un ictère, il est possible de savoir s’il y a hépatite ou pas ; il est inutile de chercher à savoir s’il existe ou non une rétention.

En effet, tout ictère traduit une rétention.

Nous précisons de nouveau ne pas tenir compte ici du groupe des ictères hémolytiques.

L’hépatite à virus apparaît donc comme une hépatite mixte, sécréto-excrétoire. Mais il n’y à pas paralélisme obligatoire entre les atteintes hépatiques et biliaires. Deux formes extrêmes se différencient assez nettement.