PASS

OBSERVATION

Il s’agit d’un militaire de 20 ans qui a présenté brusquement des douleurs gastriques, accompagnées de vomissements, d’anorexie. Au douxième jour, ictère franc qui le fait hospitalisé et l'Hôpital Militaire Maillot. A l’examen, ictère qui dure depuis 15 jours et très foncé, le foie est gros (14 cm), les selles sont décolorées, Taux de cholestérol 2 gr. 30. Bilirubine 400 mmgr. Epreuve de l’eau (1° février 1952), 1° heure, 0 ; 2° heure, 220 ; 3° heure, 460 ; 4° heure, 190. Au 25° jour de l’ictère, comme aucune amélioration ne s’amorce, une série de tubages duodénaux sont pratiqués qui ramènent une bile très abondante, de couleur uniforme, en entraînent chaque fois une diminution nette de volume de la glande hépatique. L’ictère déjaunit progressivement. Epreuve de l’eau (12 février 1952) : 1° heure, 240 ; 2° heure, 740 ; 3° heure, 260 ; 4* heure, 65. 10 jours après, tout est rentré dans l’ordre L’ictère a duré deux mois.

En résumé, ictère prolongé. Aspect clinique rétentionnel par hépatite biliaire prédominante probable.

Nous venons de voir une cause de prolongation de l’ictère, par accentuation du syndrome biliaire. On a alors un aspect rétentionnel d’ictère prolongé, de cause biliaire. La prolongation d’un ictère reconnaît une cause exclusivement biliaire ? Non.

Il entre en jeu un autre phénomène. L'ictère, quelle que soit son origine, entraîne ou aggrave l'insuffisance hépatique, et on le comprend si l’on admet avec nous la perturbation intra-cellulaire qui Paccompagne.

Même les ictères par obstruction pure voient apparaître bientôt une insuffisance hépatique.

Il semble que dans certains cas, généralement lorsque l'hépatite se produit sur un foie déjà fragilisé, la persistance de l’ictère suffit à empêcher la réparation de la cellule hépatique. Il se crée un cercle vicieux. Par contre, que lon fasse cesser l’ictère (drainage chirurgical) et la réparation hépatique se produit rapidement.

Dans le cas particulier de lhépatite ictérigène à virus, lorsque celle-ci se prolonge, elle évolue fréquemment vers une cirrhose qui prendra le nom de maladie de Mosset-Marchant-Mallori, ou de maladie de Hanot, selon le cas, l’aspect clinique et la rapidité de son évolution.

Au début d’une telle évolution, le tubage ramène facilement de la bile et à ce stade, le drainage chirurgical amène la guérison.

Puis, après quelques mois, l'écoulement biliaire au tubage diminue, s’éclaircit, on n’obtient plus que quelques centimètres cubes de liquide vert clair qui donne l’impression de mucus, et dans lequel le laboratoire ne trouve plus que des traces de bilirubine. La chirurgie à ce stade n'apporte que des échecs. Le stade réversible est passé. Que s’est-il produit ?

Habitude nouvelle de la cellule hépatique, qui ne sécrète plus que dans le sang ? Il ne semble pas, car l'insuffisance hépatique s'aggrave et la mort survient assez vite.

Il est probable que ces canalicules et voies biliaires, dont la lumière n’est plus maintenant béante par une pression suffisante, se sont affaissés, ont proliféré, la glande hépatique a vu s’obstruer successivement tous ces canaux excréteurs. On comprend que de tels cas soient au-dessus de toute thérapeutique.

Nous voudrions dire enfin un mot, bien que ce soit sortir de notre sujet, sur la lithiase cholédocienne.

Celle-ci a en général une longue évolution, entrecoupée de poussées d’ictères de brève durée. On explique ces poussées par la migration d’un calcul qui descend, se débloque et remonte, jusqu’au jour où il s’enclave définitivement.

Nous n’acceptons pas cette hypothèse. Il nous semble que la fixation du calcul doit être assez précoce, que les poussées d’ictère passager correspondent peut-être à des spasmes ou des infections également fugaces, mais que l’ictère terminal traduit l’évolution d’une insuffisance hépatique qui approche de son stade ultime.

Au cours de ces ictères, l'obstacle n’est pas absolu car le tubage ramène fréquemment de la bile, comme dans les hépatites ictérigènes prolongées: D’ailleurs, à ce stade, les épreuves fonctionnelle sont perturbées, et ces malades sont infiniment plus fragiles que les ictériques de cause pancréatique, eux véritables ictères par rétention.

L’ictère terminal de la lithiase, est pour nous très souvent un ictère d'insuffisance hépatique. Et ceci ex-

plique la nécessité impérieuse du drainage: biliaire dans ces cas, même après ablation des calculs, même lorsque les voies biliaires ne sont pas infectées. La dérivation biliaire facilite la réparation hépatique.

Nous pouvons maintenant tenter un regroupement des ictères hépato-biliaires :

— Ictères excrétoires purs (compression extrinsè- DE) Care |

— Ictères mixtes sécréto-excrétoires (toxiques ou infectieux) ;

— Entre les deux, hépatite biliaire prédominante.

En dehors de certaines causes toxiques, en dehors des ictères au cours d'infections à genres connus (sans oublier là encore la possibilité de coïncidences que nous traduirons par germes de sortie, comme le paratyphique B que l’on peut rencontrer dans l’évolution d’une hépatite à virus), cette dernière paraît englober tout ce qu’il reste d’ictère catarrhal et d’ictère infectieux bénin.

Oui, mais nous dira-t-on, les ictères au cours de duodénites, de pancrétites, les ictères émotionnels enfin ? Nous n’y croyons pas et voici pourquoi.

Examinons tout d’abord le rôle du duodénum dans l’ictère. PAVEL, l’apôtre actuel de la duodénite primum movens de l’ictère apporte des arguments :

— cliniques : le début après un repas douteux (charcuterie). Les premiers symptomes digestifs.

— histologique : cellules desquamées duodénales et biliaires au tubage.

— radiologiques : la duodénite.

Il est trop aisé de réfuter ces arguments.

— cliniques : relever dans les antécédents immédiats un repas douteux revient surtout à écouter le malade qui tente d'expliquer sa maladie. Enfin, dans l’armée, où l'aspect infectieux, épidémique est le plus indiscutable, 40 % des cas se présentent avec un début de douleurs gastro-duodénales.

— histologiques : nous avons dit précédemment que

nous n’accordions pas aux nombreuses cellules biliai-

res trouvées au tubage, le sens d’une angiocolite ascendante à point de départ duodénal.

— radiologiques : nous avons déjà montré la fré-

Sir ROSE

quence de la duodénite dans l’ictère et admis que ictère et duodénite relevaient d’une même cause. Mais réfuter les arguments de PAvVEL en faveur de causes strictement oddiennes par duodénite, ne suffit pas à changer les faits. Il existe de rare, mais d’incontestables ictères post-émotionnels. En réalité, des progrès récents nous permettent d’entrevoir une solution. La radiomanométrie biliaire est née des essais d’interprétation des voies biliaires douloureuses non lithiasiques et des séquelles douloureuses de la cholescistectomie. C’était, surtout au début, une exploration de la douleur biliaire, douleur attribuée à l’association de dilatation et de spasme des voies biliaires, c’est-àdire à une élévation brusque de la pression intrabiliaire au-dessus d’un seuil sensible. La crise de colique hépatique, qui en est le type, s'accompagne de sub-ictère, exceptionnellement d’ictère.

L’ictère de type catarrhal, n’atteint jamais cette intensité douloureuse. L’ictère post-émotionnel n’est pas douloureux. Un spasme du sphincter d’Oddi, un obstacle à l’écoulement, devraient s’accompagner de troubles douloureux bien plus intenses. Ou alors, le seuil de pression à partir duquel l’ictère survient, normalement au-dessus du seuil douloureux, se trouve brusquement abaissé au-dessous, Pour quelles raisons ?

Voici un cas d’ictère post-émotionnel suivi par nous.

OBSERVATIONS

Jeune indigène âgée de 17 ans, soignée en chirurgie infantile (Professeur LOMBARD), pour Pott dorso-lombaire. Une greffe d’Albi est décidée. La malade est installée en salle d'opération, mais un incident empêche li’ntervention ce jourlà, et la malade est ramenée à son lit sans avoir subi aucune préparation, en particulier aucune injection pré-anesthésique. Le lendemain, ictère franc, la malade est évacuée salle Lasnet (Service du Professeur LEBON).

A l’examen, ictère de coloration très marquée, foie de 12 cm., selles décolorées. Les épreuves fonctionnelles sont très perturbées, la bilirubine directe est à 75 mgr. Dix jours après, crise urinaire, et guérison. Cette malade était traitée depuis longtemps par des injections de streptomicine.

En résumé, diagnostic probable : remplaçant celui d’ictère émotionnel, hépatite d’innoculation d'évolution jusque là anictérique, révélé par un ictère au cours d’une émotion,