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une ascite importante avec œdème des membres inférieurs, une circulation collatérale. Le foie est gros, dur, les selles sont décolorées de façon intermittente. Un traitement intensif institué semble stabiliser l’ascite. Tubage duodénal qui ramène une bile claire peu abondante, avec un taux de bilirubine variant de 10 à 50 mgr. dans les divers échantillons.

A ce moment, galactosurie : 1* échantillon, 17 gr. 60 0/00 ; 2°, 13 gr. 80. Bilirubine directe 25 mgr. ; protides totaux 87,5 avec un rapport à 1. Episode fébrile 3 semaines après son entrée, avec début de coma hépatique. Véritable résurrection au 5° jour d’un traitement par pénicilline-streptomycine. Puis,'progressivement, les ponctions s’espacent, l’ascite se stabilise. 3

En résumé, hépatite toxique avec ictère prolongé ayant évolué vers une cirrhose hypertrophique.: ;

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

Tout ictère indique une rétention. Toute rétention qui se prolonge aggrave l'insuffisance hépatique. Le drainage des voies biliaires fait cesser cette rétention. L’indication sera donc simple. Tout ictère qui ne cède pas dans certaines limites de temps au traitement médical devra être confié au chirurgien.

Pour prévoir leur évolution, il serait nécessaire de pouvoir mesurer la pression sécrétoire maxima du foie. Celle-ci, à l'heure actuelle impossible, peut cependant se déduire de façon indirecte et surtout de l'état du foie. Un foie augmenté de volume, un ictère douloureux traduisent une cellule hépatique qui lutte contre l’obstacle, done fonctionnellement satisfaisante. Il suffit d'attendre et de faciliter la disparition de l’obstacle, surtout si cette hépatomégalie s'accompagne de selles fortement décolorées.

Dans l'hépatite ictérigèéne de type rétentionnel, le traitement aura donc un double but :

1) éviter une aggravation de l'insuffisance hépati-

que, et pour cela régime et protecteurs hépatiques ha-

bituels.

2) faire céder l'obstacle biliaire. Pour cela provoquer le plus souvent l'ouverture du sphincter d'Oddi, la chasse biliaire. à

En règle, les antispamodiques sont sans action. C’est

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dans ces formes que l’association d’injections de dicholium au tubage duodénal donne les meilleurs résultats. Un repas baryté pourra utilement faire la part de la duodénite que l’on traitera par des pansements (sel de silice).

On pourra, enfin, utiliser des cholérétiques.

Dans l’hépatite prolongée à prédominance parenchymateuse, l'aspect thérapeutique est notablement différent. Le foie est petit, il ne semble guère y avoir d’obstacles biliaires, les selles sont colorées, le cholestérol est inférieur à 1 p..1.000, la bilirubine ne dépasse pas 90 mmgr. pour 1.000. Ce qui domine, c’est l’insuffisance hépatique.

Le traitement médical doit être plus intense. Régime très étudié, riche, carné, peu toxique. Protecteurs hépatiques et extraits de foie à très forte dose, injectables. Acides aminés injectables. La cellule hépatique est particulièrement fragile et la moindre infection ou intoxication peut, en cours de traitement, provoquer une aggravation de l'hépatite. Aussi associons-nous volontiers au traitement classique, à titre préventif, des antibiotiques. Pénicilline, streptomycine, ou auréomycine. Enfin, il est préférable que le malade soit isolé, ne reste pas exposé aux risques de contage d’une grande salle. La cellule hépatique ne pourra récupérer que si elle est parfaitement protégée contre toute nouvelle atteinte.

Les tubages ramènent facilement de la bile, mais ne semblent guère acélérer l’amélioration. Nous avons assayé de pratiquer des tubages continus, tubes laissés en place plusieurs jours, pour tenter de remplacer le drainage chirurgical. Mais ceci est encore à l’étude.

Mais si l'amélioration ne se produit pas assez rapidement, il ne faut pas attendre, et confier le malade au chirurgien.

— Les éléments de bon pronostic sont :

— un taux de bilirubine qui s'élève dans la bile de tubage ;

— Ja réapparition d’une bile vésiculaire ;

— la diminution progressive mais constante de la bilirubine, surtout si elle s’associe à une élévation du cholestérol. it

Voici un cas démonstratif :

OBSERVATION

Indigène âge de 26 ans, entrant salle Soulié pour ictère, Le début remonte à 8 mois. Asthénie progressive avec douleurs épigastriques, puis apparition d’un ictère généralisé. Il ne signale aucune poussée fébrile. Actuellement, ictère intense, sombre, avec reflet verdâtre. Les urines sont très colorées, les selles sensiblement normales. À l’examen, le foie déborde à peine le rebord à l'inspiration, mesure environ 8 cm., de consistance normale, On note, sous un météorisme important, une lame d’ascite. Enfin, il y a de légers œdèmes rétromalléolaires.

Epreuves fonctionnelles à son entrée : Thymol, 35° Vernes ; floculation ++++ ; Hanger ++++ ; protides totaux 88, avec un apport à 1,31 ; quinine Tanret positive dans les 4 échantillons ; épreuve de l’eau : 1° heure, 125 ; 2° heure, 235 ; 3 heure, 50 ; 4° heure, 30. Tubage duodénal ; retire après sulfate de magnésie, 125 cc de bile jaune, de teinte uniforme, contenant des lymphocytes et quelques cellules biliaires desquamées. Pas de germes.

Deuxième tubage, une semaine après : après sulfate de magnésie, 175 cc de bile, après huile d'olive, 250 cc de bile ayant mêmes caractères. Après ces deux tubages, la bilirubine est tombée à 24 mgr. Elle était à l’entrée à 66 mgr, avec un cholestérol à 1,13.

Ponction biopsie du foie : montre une atteinte dégénérative des cellules avec un fin réticulum qui pénètre l’espace intercellulaire. Aspect de cirrhose jeune.

Mais un épisode grippal sévit dans le service, et notre malade en est atteint. Les urines deviennent brusquement plus foncées, la bilirubinémie passe à 168 mgr. 0/00. Après une semaine de pénicilline-streptomycine (la température est revênue à la normale en 48 heures), la bilirubinémie est à 41 mgr. Mais le cholestérol s’est abaissé à 0,90. Entre temps, un test de Kahler est pratiqué. Taux de prothrombine au départ : 30 %. Taux de prothrombine après 5 jours de vitamine K : 28 %. L'’indication opératoire semble se préciser.

En résumé, ictère prolongé sans éléments rétentionnels nets, évoluant vers la cirrhose, d'indication thérapeutique chirurgicale, 2

L'intervention chirurgicale n’a de valeur que parce ce qu'elle abaisse à zéro la pression dans les voies

biliaires. Aussi, la: cholédocotomie sera toujours pré-

férable à une cholescystostomie, le cystique, souvent œdématié, offrant toujour un certain obstacle au ‘Pas-

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Sage de la bile. Ceci expliquant peut-être les échecs du drainage chirurgical. Enfin, il faudra s'assurer du bon fonctionnement du drainage, et établir un Siphonage.

D'ailleurs, il nous semble que toute une chirurgie biliaire de l’ictère est à créer sur laquelle nous pensons revenir dans un autre travail. Chirurgie à minima, peu traumatisante chez ces malades fragiles, chirurgie en plusieurs temps, chirurgie de dérivation interne probablement, Enfin, mais ceci n’est encore qu’à l'étude, dans les cirrhoses décomposées, sans ictère, mais avec un chiffre de bilirubine sanguin déjà élevé, une dérivation biliaire nous semble plus indiquée, que cette ligature de l’artère hépatique, qui améliorerait, paraît-il, pour les chirurgiens, les conditions de travail du foie.