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tonites, des sténoses au niveau des cicatrices intestinales, le sphacèle de l’anse greffée par torsion ou distension exagérées du méso, provoquèrent plus ou moins rapidement la mort des 11 autres chiens, et amenèrent Micheli et de Sanctis à l’idée de fractionner l'intervention, afin de diminuer l'importance du shock opératoire. Pour cela, ils placèrent côte à côte les segments iléal et colique communiquant par deux anastomoses latérales en un premier temps, puis en un deuxième temps réséquaient le segment colique pathologique.

Après eux, dans les tentatives ultérieures, les autres expérimentateurs emploieront tour à tour la méthode de Nicoladoni et l'opération en deux temps de Micheli et de de Sanctis, sans que cette dernière soit vraiment fondée à se prévaloir de plus amples succès expérimentaux.

C'est ainsi que, d’après les recherches qu’ils pratiquèrent sur l’iléocolostomie, l’iléo-rectostomie et Filéo-coloplastie à la suite des résections étendues des côlons, et qui furent communiquées au XIe Congrès de la Société de Chirurgie italienne à Rome en octobre 1896, les chirurgiens Rho et Bonomo montrèrent que les résultats ne s'étaient guère améliorés puisque, seule employée après échec total de la méthode en un temps, celle en deux temps de leurs prédécesseurs ne leur apporta que de minces succès de 2 chiens survivants sur 5 opérés.

Enfin, se livrant à des travaux sur les greffes intestinales, A.F. Brunel ne fut pas plus favorisé par le sort lorsqu'en 1903 il tenta l’entéroplastie sur 21 chiens, d’abord par la méthode de Nicoladoni, puis en se conformant à la technique de Micheli et de Sanctis. La première lui infligea 8 morts sur 8 chiens opérés. Alors Brunel employa la méthode en deux temps: il plaçait l’anse à greffer le long du segment colique à réséquer et les reliait par deux anastomoses latéro-latérales, puis dans un deuxième temps il réséquait le côlon, coupait l'iléon en amont de l’anastomose supérieure et en aval de l’anastomose inférieure, et enfin terminait par une iléo-raphie. Le bilan fut aussi désastreux :

« Sur 13 animaux mis en expérience, 7 sont morts après la double anastomose, soit de péritonite, soit d'une affection bizarre caractérisée par une paralysie du train de derrière et dont la cause nous échappe. Sur les 6 animaux qui ont subi le deuxième temps de l'opération, dans un cas on n’avait pas sectionné, mais lié le côlon, et cette ligature a progressivement coupé les tissus du gros intestin, dont la lumière s’est reformée. Cet animal a présenté des symptômes assez graves dans les premiers jours de l'opération. Le sixième jour seulement est apparue la première selle, en sorte qu'il nous semble que les matières fécales n’ont pas passé dans l'intestin grêle, et que la débâcle n’a pu se faire que grâce au rétablissement de la perméabilité

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du côlon. Les 5 autres animaux sont morts de péritonite au bout de deux à sept jours; la plupart du temps, les sutures en bourse fermant les orifices de section de l'intestin se sont désunies, et les matières ont passé dans le péritoine. Ces sutures en bourse sont particulièrement difficiles à réussir sur les chiens à cause de lépaisseur des parois et du petit calibre de l'intestin qui se prête mal à l’enfouissement, par une suture séro-séreuse de la suture fermant la muqueuse. Nos expériences ne nous ont donc guère donné de résultats positifs ; il serait intéressant de savoir si l’anse intestinale intercalée arrive à se dilater pour livrer passage aux matières déjà épaisses dans le côlon ascendant. »

Et les conclusions qu'il tire de ses expériences le montrent plein de pessimisme :

« Nous sommes parvenus à faire lenir dans la proportion de 6 sur 10 « des greffes comprenant les trois tuniques de l'intestin, mais nous « nous garderons bien de conclure de cette heureuse série à l’appli- « cation d’un procédé aussi aléatoire en chirurgie humaine... L'iléo- « colo-rectoplastie est une opération très ingénieuse, mais condamnée « à rester dans le domaine des expériences de laboratoire ; nous « n'avons trouvé aucun cas d'opération chez l'homme. Les résultats. - « de nos expériences sont suffisamment défavorables pour décourager « toute tentative d'application à l'homme de tels procédés opéra- « toires. »

Mais si l'avenir devait démentir de la plus heureuse manière les conclusions désabusées de Brunel, il n’en est pas moins vrai que, dans le premier quart de ce siècle qui suivit ses travaux, très rares restèrent les tentatives d’entéroplastie sur l’homme, malgré les progrès que fit faire à la chirurgie abdominale la première guerre mondiale.

Somme, toute, seize ans après l’article de la Wiener medizinische Presse, les expériences d'iléo-colo-rectoplastie restaient un échec. Mais les expérimentateurs américains, succédant aux Italiens et aux Français, vont, par des variations de technique, pendant la période de 1912 à 1927 sur laquelle s'échelonnent leurs travaux, conduire les plasties intestinales à des issues moins irrémédiables et même à de véritables succès.

Is débutèrent en suivant la technique dé leurs prédécesseurs, par des échecs aussi éclatants, et c'est ainsi que J. Shelton-Horsley, qui travaillait en 1912-1913 à Richmond la dévascularisation expérimentale de l'intestin grêle, fut amené à abandonner l’iléo-coloplastie à anse pédiculée, car elle aboutissait chez tous ses animaux à une perforation intestinale entrainant évidemment une issue fatale par péritonite (août 1913). Il pratiquait une résection sur le côlon gauche:et l'obturail. Puis, ayant coupé l'iléon au voisinage du cæcum, il l’anas-

tomosait à l’ampoule rectale. Le cadre colique étant ainsi mis hors de circuit, il anastomosait grêle et côlon descendant au voisinage de la suture par une iléo-colostomie laléro-latérale, cette dernière établissant la dérivation du côlon qui se trouvait ainsi en exclusion unilatérale ; ; mais la continuité de l'intestin était rétablie.

La méthode est peu satisfaisante, car les matières Hits dans le côlon bien que, d'après Shelton-Horsley, elles dussent être évacuées par le courant liquide venant dé l’anastomose. Cette opération donna 6 succès sur 9 expériences sur le chien, mais la théorie du'côlon exclus et maintenu en place, dont l’animal peut s’'accommoder, paraît moins heureuse quand il s’agit de l'appliquer à l'homme.

On vit alors apparaitre deux détails de technique d’une importance gigantesque, qui étaient destinés à faire faire des progrès incalculables aux procédés opératoires. Ils sont l’un et l’autre si indispensables qu'aucune iléo-colo-recto-plastie humaine ne peut-être entreprise et menée à bien si on en transgresse le principe :

1° La colostomie préalable, l'anus artificiel indispensable pour dériver la circulation intestinale afin de pouvoir pratiquer l’entéroplastie, et c’est A. L. Soresi de New-York qui met cette méthode en lumière en pratiquant des expériences sur le chien pendant les travaux qu'il publie à Chicago en juin 1915 sur la reconstitution et la réparation des organes abdominaux par les transplantations intestinales ;

20 Douze ans plus tard, H. B., Stone, de Baltimore, montre la nécessité d'assurer une irrigation parfaite à l'anse greffée pour éviter les risques de sphacèle qui se trouvait à la base de beaucoup d'échecs précédents, et pour cela ne pas choisir des mésos ne portant qu'une seule artère, etil préconisait d'employer dans ce but des anses longues. Lui-même, dans ses expériences sur les interpositions de segments d’intestin grêle dans les colectomies, utilisait des anses de 12 à 15 cm. et telle est la technique qu'il décrit en septembre 1927 dans les Annales de Chirurgie de Philadelphie. Il conserva ainsi sur 19 chiens opérés 7 survivants en employant le plus souvent la technique en deux temps.

Enfin, dans le même temps que Stone se livrait à ces travaux aux Etats-Unis, un chirurgien allemand, H. F. O. Haberland, exécutait également à Cologne des recherches parallèles sur les possibilités d'implantation d’intestin grêle entre des segments coliques, etilrendit publics en 1928 les résultats de trois ans d’études. Ils étaient à peu près semblables à ceux des autres expérimentateurs, bien qu'il eût fait subir à leur technique une légère moditication ; ilest en effet le seul d’entre eux à avoir employé au lieu des anastomoses latéro-

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latérales reliant le côlon et iléon, les anastomoses termino-terminales. Cette disposition, originale dans les expériences sur l'animal, n'avaient été jusque-là employées en chirurgie humaine d'une manière totale, c’est-à-dire pour les deux anastomoses, que par le chirurgien anglais W. S. Fenwick en 1911. Adaptant d'ailleurs lui-même ses théories à la chirurgie humaine, car il recherchait un moyen de réparer le tube intestinal après exérèse des tumeurs haut situées sur le côlon, Haberland opposa en 1930 une technique en deux temps, basée sur le même principe, mais réalisée d’une manière différente de celle qu’il avaitemployée jusque-là dans ses expériences. I créait dans un premier temps une dérivation préalable par anus artificiel, suivant en cela le principe de Soresi, et le terminait en excluant unilatéralemenl l’anse choisie. Le 2° temps était consacré à la transplantation de l’anse suivie de son méso, et à l’aboucher aux deux segments du côlon par des anastomoses latéro-latérales (et non pas termino-terminales) ou, dans certains Cas, à anastomoser l’anse comme précédemment en haut avec le côlon et à l’abaisser en bas jusqu’à l'anus. Puis l’iléon était reconstitué. La suppression de la colostomie était réalisée ultérieurement.

Haberland d’ailleurs ne se contenta pas comme expérimentateur d'assurer la survie de ses chiens, mais il ressentit la curiosité, ainsi que Stone qui eut la mêmeidée que son confrère allemand, de se rendre compte du comportement de l’anse greffée surles animaux survivants qui lui avaient servi de sujets d'expérience. Chacun de leur côté, ils pratiquèrent donc sur ces animaux endormis à l’éther des laparotomies exploratrices, et s'aperçurent que, — si l’anse se contractait normalement avec raccourcissement et épaississement, et s’associait au transit en laissant passer d'une manière satisfaisante le contenu intestinal, — néanmoins elle paraissait rester indépendante au point de vue moteur et de ne pas s'adapter au péristaltisme particulier du côlon : l'onde contractile créée sur le segment colique supérieur par des excitations sautait l’anse greffée et reparaissait sur le segment inférieur. Nous verrons que la radioscopie après opération chez l'homme confirme le maintien de la motricité originelle de la greffe.

Haberland ne s'en lint pas à ce contrôle physiologique et entreprit, en sacrifiant ses animaux à des périodes de plus en plus éloignées de l'opération et en prélevant des fragments de l’organe transplanté, des vérifications histologiques qui l'amenèrent à constater indubitablement que, 6 mois après l'intervention, l’anse grêle avait adopté des caractères tissulaires coliques traduits par des modifications importantes de la muqueuse avec épaississement de la couche musculeuse longitudinale. Déjà, plusieurs annéesauparavant, Micheli et de Sanctis

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s'étaient rendu compte de l’hypertrophie de la musculeuse et d’une disparition des villosités propres du grêle. |

Ces constatations faites surl’animal prouvent que l'adaptation d’une anse greffée peut être excellente au point de vue fonctionnel et sont d’autant plus intéressantes que, si nous faisons maintenant le bilan des opérations tentées sur l'animal, nous nous apercevons que, sur les 70 expériences que nous avons citées, 16 aboutirent à une guérison complète. Si l’on tient compte des difficultés énormes de ces opérations absolument originales et de l’habileté ainsi que l’ingéniosité qu'elles requéraient de la part de l'expérimentateur, on était en droit de penser, à la fin de la période expérimentale, vers 1930, que ces 23 % représentaient un succès considérable. S'il était prouvé que le grêle s'adaptait parfaitement en conservant toute sa vitalité, à la condition indispensable qu'on lui assure une irrigation satisfaisante, il pouvait sans en souffrir remplacer une portion du cadre colique. On pouvait conclure aussi que le choc opératoire était considérablement diminué par le fractionnement de l'intervention (entraînant la colostomie préalable) et que l'amélioration continue des techniques et leur assimilation toujours plus profonde permettait de prévoir une baisse importante des risques d'issue fatale par dislocation du conduit intestinal dans la région des sutures, et des complications du fait de leur sténose tardive. En reportant les principes de ces expériences animales dans la chirurgie humaine, on pouvait légitimement espérer, non seulement améliorer les conditions de l’entéroplastie réparatrice dont les débuts remontaient déjà à plusieurs années, mais encore assurer bientôt la guérison certaine de tousles cas considérés.

Cependant, plusieurs praticiens n'avaient pas attendu les différentes mises au point résultant des nombreuses expériences faites sur l’animal et, dès que la technique tirée de la théorie de Nicoladoni parut fixée dans ses grandes lignes, ils commencèrent des éntéroplasties. Cette mise en pratique était néanmoins assez tardive puisque la première iléo-coloplastie ne fut réalisée qu’en 1910. D'ailleurs l'intervalle de temps entre lathéorie princeps et la pratique courante de l'intervention est en réalité plus long : les premières opérations apparaissent comme bien épisodiques, puisqu’entre 1910 et 1927 on ne relève que 5entéroplasties. [1 faut certainement fonder ces hésitations à les employer sur les risques énormes de la cure chirurgicale et sur le peu d'habitude des praticiens qui pouvaient légitimement reculer devant une intervention paraissant à l’époque aussi scabreuse. C'est ce manque d'assurance qui provoqua la rareté des cas opérés, car — fait qui autremement paraîtrait paradoxal — ces interventions — en dehors de maladies intercurrentes ou ultérieures (opération de Quinto Vignolo par exemple), — se sont toutes soldées par un incontestable

succès. C’est un très réel mélange d'encouragement et d'espérance qui se dégage de cette période véritablement héroïque, et ces tentatives, au même titre que celles de ces 20 dernières années qui nous paraissent moins hasardeuses et plus familières, méritent d’êlreexaminées.

De même que c’étaient les Italiens qui avaient entrepris les premières expériences sur l'animal, c'est un chirurgien de Pise, Quinto Vignolo, qui pratique la première iléo-colo-rectoplastie sur l’homme en 1910, connaissant d’autant mieux les difficultés de sa tâche qu'il s'était auparavant livré lui-même à quelques travaux expérimentaux sur ce sujet et il publia deux ans plus tard la technique et les résultats de son intervention.

Quinto Vignolo avait en effet découvert chez un de ses malades qui présentait un mauvais transit intestinal, une grosse tumeur s'étendant de la partie inférieure du côlon sigmoïde jusque sur le rectum. Après avoir, en mars 1910, pratiqué un abouchement médian du cæcum à la peau pour dériver les matières, il procède un mois plus tard à l’exérèse de la tumeur en réséquant l’ampoule rectale par voie abdomino-périnéale,et termine en obturant le moignon rectal et en pratiquant une colostomie terminale de l'extrémité inférieure du sigmoïde. Il laisse reposer son malade pendant plus de 4 mois et entreprend alors l’iléo-colo-rectoplastie proprement dite en libérant l'extrémité supérieure du sigmoïde après en avoir fermé l’abouchement artificiel. Il libère l’anse à transplanter avec son méso, en reconstituant aussitôt après le grêle par une iléo-raphie terminoterminale et le mésentére. Cette anse par son bout supérieur est amenée au voisinage de l'anus artificiel et l’auteur termine ce temps abdominal en raccordant l'extrémité supérieure au bout libre du sigmoïde par une iléo-colostomie laléro-latérale et en immobilisant cette partie du côlon par suture à la paroi.

Dans un 2° temps périnéal, le moignon rectal et rouvert, dépouillé de sa muqueuse, et l’extrémité inférieure de l’anse y est introduite jusqu'au voisinage du sphincter anal.

L'intervention n’a pas duré deux heures. Dans les jours qui suivent, l'extrémité inférieure de la greffe tend à se sphacéler et surtout à se sténoser. Il faut dilater sur bougies n° 22 de Hégar. Les matières, qui avaient été dérivées par l'ouverture cæcale, sortent ensuite par l’anus après avoir emprunté pendant quelque temps la voie de la colostomie gauche, qui tend par la suite à se refermer d'elle-même.

Cette première iléo-colo-rectoplastie était donc un succès complet, car le malade avait très bien supporté le shock opératoire. Il semblait assuré d'une guérison totale, qu'une métastase ultérieure du foie vint malheureusement enrayer.