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À la même époque, un chirurgien finlandais, Faltin, d’Helsinki, entreprend la cure de tout un côlon gauche gangréné par embolie artérielle et ischémie jusqu’au bout du sigmoïde. Après avoir pratiqué une résection allant de l'angle splénique au rectum, il abouche les deux extrémités à la peau. Puis, au bout de deux mois, il restaure le tube intestinal par iléo-colo-rectoplastie, et deux ans plus tard, ayant constaté une guérison complète et une adaptation parfaite de la grefïe, publie ses résultats dans une revue chirurgicale de Berlin.

C'est encore dans le courant de cette même année 1910, d’après le rappel qu'en font en 1934 Pauchet et Le Gac à la Société des Chirurgiens de Paris, que Reichel, de Chemnitz, pratiqua une entéroplastie : « Femme chez laquelle on avait dû réséquer toute l’anse sigmoïde « pour lésion opératoire, avec abouchement définitif du bout proxi- « mal à la paroi ». Comme Pauchet (dont nous verrons l'opération à sa date chronologique de 1933) « Reichel suture d’abord la section « proximale à la paroi au voisinage de l'anus artificiel, la section distale est suturée au segment rectal (sans précision sur le mode de suture). Secondairement, cure de l’anus iléo-colique proximal. Guérison sans incident ». Nordhann, de Berlin, signale cette intervention comme ayant été pratiquée en septembre 1909. Elle serait donc la première en date des entéroplasties.

C'est de nouveau à une tumeur siégeant sur le sigmoïde que H.S. Fenwick, chirurgien de Londres, dut de pratiquer en 1911 la 4e entéroplastie connue jusqu'ici, et, dès octobre de la même année, le British medical Journal en fit paraître le compte rendu dont s'occupe également deux ans plus tard la Société Royale de Médecine de Londres. En janvier 1911, Fenwick confirme le diagnostic qu'il avait porté sur un malade souffrant d’obstruction chronique, par une laparotomie exploratrice et en profite pour commencer la cure en établissant un anus iliaque. Il reprend son intervention en avril pour pratiquer l’ablation de la tumeur. Celle-ci faite, il s'aperçoit que la coloraphie qu’il projetait pour restaurer la continuité du côlon ne peut être établie et il se voit obligé de recourir à une iléocoloplastie. Pour cela, il choisit une anse iléale (12 em.) et l'ayant isolée il reconstitue le grêle par une iléoraphie termino-terminale. Puis, au bout d'une heure et demie de travail, il termine en interposant l’anse entre les deux extrémités du côlon et en assurant les anastomoses par deux boutons de Murphy. Cela fait, il ferme la paroi sur un drain. Les suites opératoires ne furent pas sans histoire : L’anastomose supérieure unissant greffe et côlon ne tarda pas à se sphacéler et Fenwick dut faire face à ce danger par une autre résection. L'anus artificiel lui donna aussi des difficultés ; les deux tentatives faites pour le fermer ne réussirent pas, mais il aboutit trois ans plus

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H. Hirsch 2

tard à une très étroite fistule, trop étroite même pour laisser passer les matières et transformer le malade en infirme. Bien au contraire, ce dernier jouissait d’une excellente santé et les matières s’évacuaient normalement par l'anus.

L’entéroplastie suivante fut faite par H. Finsterer, de Vienne, qu'il publia en 1920 dans une revue allemande sur l'exclusion intestinale totale. Il la signala en 1933 à J, Quénu qui en fit paraître le résumé suivant en novembre de la même année :

« Un fantassin de 50 ans avait déjà subi trois laparotomies pour « occlusion en 1917 dans un hôpital militaire. À la troisième, on « s’est aperçu qu'il existait un cancer de l’anse sigmoïde.

« Dans une quatrième opération, M. Finsterer dut réséquer tout « le côlon gauche jusqu’au milieu du transverse parce qu'il avait « blessé l’artère colique gauche.

« Cinquième laparotomie pour occlusion. Au cours d’une 6° opé-- « ration, malgré l’existence de nombreuses métastases péritonéales, « M. Finsterer crut devoir rétablir la continuité colique en interpo- « sant une anse grêle préalablement isolée.

« Malgré la radiothérapie, le malade, après une survie de quelques « mois, mourut de péritonite par perforation du transverse ».

Allernant décidément avec le cancer, c'est une nouvelle gangrène: du côlon pelvien, mais cette fois par volvulus, qui ramène à l’actualité en 1922 l'iléo-colo-rectoplastie. Cette opération est nécessitée aux yeux du chirurgien Michedja, de Wilno, par la résection en masse de la partie gangrénée, qui rend impossible une colographie normale. Comme les précédentes, cette intervention aboutit à la guérison.

L'année 1925 se marque par une iléo-colo-rectoplastie pratiquée: par le chirurgien F. Sussmann, d'Hermamestadt. Sur une femme de: 30 ans, par suite d’une inexpérience opératoire totale, on avait déchiré, en novembre 1924, le sigmoïde et le rectum, y compris le: méso-sigmoide et le méso-rectum, sur une longueur d'environ 26 em., au cours d'une hystérectomie faite après un avortement provoqué: ayant entrainé une perforation utérine. La malade ayant été transporté d'urgence dans la clinique de Sussmann, celui-ci se trouve une collection sanguine dans le Douglas résèque l'utérus et le segment sismoïdo-rectal attteint et établit ane colostomie de dérivation. Dans. la suite, la malade rétablie, le prie à plusieurs reprises de supprimer cette colostomie. En novembre 1925, un peu moins d’un an après sa première intervention, Sussmann isole une anse de 30 cm., pratique une iléoraphie du grêle, invagine l'extrémité inférieure dans l’ampoule rectale, entoure l’anse d'un manchon péritonéal et suture le mésentère au péritoine du Douglas. Il termine l’opération en unissant l'extrémité supérieure de l’anse au côlon descendant par une anas-

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tomose latéro-latérale, au voisinage de la colostomie. Cette dernière se ferme d'elle-même 3 jours après l'opération. Première selle par l'anus le 3° jour. Guérison complète.

Telles furent les premières entéroplasties et leurs résultats semblèrent très encourageants. Les résultats expérimentaux s'étant, de leur côté, sensiblement améliorés, un revirement se fait dans l'esprit des chirurgiens en faveur de la plastie restauratrice, qui leur apparaît alors très tentante et capable d'assurer le retour à la vie normale. de bon nombre de malades et d’infirmes de l'intestin. Aussi assistet-on à partir de 1927 au véritable essor des iléo-coloplasties et iléocolo-rectoplasties, auxquelles les praticiens n'hésitent plus à avoir recours, et dont la fréquence va augmenter, singulièrement d’ailleurs, dans ces 5 dernières annñées, sans compter les plasties qui seront nécessaires, cette guerre terminée, aux graves blessés de l'abdomen chez qui a eu lieu une grosse perte de substance et qui n’ont pu encore par suite de leur état de shock ou des conditions extérieures, subir l'intervention réparatrice.

Peu à peu, au long des observations, les règles et les techniques de cette chirurgie réparatrice vont se dégager et se préciser. Elles seront fixées par Jean Quenu en 1933 et définitivement mises au point dans l'observation que M. A. Bergeret FA DONETR en 1942 devant l’Académie de Chirurgie de Paris.

Cette période commence par l’iléo-coloplastie que dut faire V. Pauchet en 1927 sur un homme de 32 ans qui souffrait d'une côlite gauche totale, d’origine amibienne, avec ulcérations et polypes dans le côlon gauche et le sigmoïde, affection dont aucun traitement médical n'avait pu venir à bout. L'opération complète s’étend sur trois années, deux périodes d’un an presque jour pour jour séparant : l’une la réseclion du segment atteint de l’iléo-coloplastie propremen dite, er l’autre cette entéroplastie de la cure de l’anus artificiel.

Pauchet entreprend donc en octobre 1926 l’exérèse du côlon gauche et de la partie supérieure de l’anse sigmoïde, puis abouche au dehors les deux extrémités libres du côlon dans la plaie de laparotomie. L’année suivante (octobre 1927), il pratique la greffe d'une anse, longue de 40 cm., après avoir établi l’iléon par une iléo-raphie terminoterminale. Il pratique une colostomie latérale dans la partie droite du côlon transverse et y abouche l'extrémité supérieure de la greffe, réalisant ainsi une anastomose termino-latérale, l'extrémité inférieure étant fixée au moignon sigmoïdien par une suture circulaire. Dans les premiers temps qui suivent, cette suture tend à se désunir : réparation est faite. Les autres suites sont satisfaisantes, particulièrement au point de vue du transit qui a repris la voie normale. L’anus artificiel étant bien supporté et ne laissant passer les matières qu’en cas de

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diarrhée, sa cure n’est entreprise qu’en octobre 1928 et la guérison s'accomplit normalement après phlébite du membre inférieur gauche.

La même année, en mars 1928, un journal médical roumain publie l'iléo-colo-rectoplastie effectuée en décembre 1927, par un chirurgien de Bucarest, V. Dimitriu, sur une femme porteuse d’un anus artififiel pratiqué six mois auparavant à la suite d’un rétrécissement inflammatoire du rectum. La malade évoluant vers la cachexie, Dimitriu décide de faire dans la même intervention l’exérèse et la réparation. L'opération futtrès longue, car elle dura plus de deux heures 1/2. L'opérateur tombe dès le début sur une péri-rectite considérable qui gêne la résection recto-sigmoïdienne. Une anse de 30 cm. est prélevée, mais contrairement à ses prédécesseurs, c’est par une iléo-iléostomie latéro-latérale que Dimitriu rétablit la continuité du grêle. Il suit d’ailleurs pour le reste de l'opération une technique originale. La partie terminale de l'extrémité libre du côlon est abouchée par une colostomie latérale à la partie supérieure de l’anse grêle, qui a été termée ainsi que la partie inférieure, cette dernière ayant été d'autre part fixée. Enfin, le milieu de l’anse est abaissé jusqu'à l’anus dépouillé préalablement de sa muqueuse ; la partie la plus déclive est ouverte et suturée à l'anus. Un drainage vaginal est établi et la voie d'accès refermée. La malade fut emportée au bout de 72 heures par une broncho-pneumonie.

À quelques jours de là, en janvier 1928, de l’autre côté de l’Atlantique, H. B. Stone, de Baltimore, déjà connu par ses expériences de plastie intestinale sur le chien effectuées l’année précédente, pratique la 9e entéroplastie, une iléo-colo-rectoplastie. Ce fut de beaucoup l'intervention la plus longue, puisqu'elle ne dura pas moins de quatre heures. Il s'agissait d’une femme qui, à l’âge de 25 ans, avait été opérée deux années auparavant pour une salpingite gauche, et, pendant cette opération, son chirurgien avait dû, à la suite d'un accident opératoire, amputer considérablement le côlon sigmoïde en laissant un anus gauche iliaque. En 1928, la malade va consulter Stone qui juge nécessaire la réfection du tube intestinal. Son opération ne montre pas de particularités saillantes. L’anse exclue est de 35 cm. ; l'iléon est reconstitué par iléoraphie latéro-latérale, jusqu'ici peu emplovée sur l’homme. L'extrémité inférieure de l'anse est invaginée sur tube dans l’ampoule rectale. Puis, Stone pratique à l’autre extrémité de l’anse et sur le côlon une anastomose latéro-latérale, au-dessus de la colostomie colique. Il termine en reconstituant le mésentère et en établissant un drainage. On note dans les suites une certaine suppuration qui retarde la guérison, mais les matières aboutissent de nouveau à l'anus. Ultérieurement, l'anusiliaque se ferma de lui-même, après une tentative manquée de la part de Stone.

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Cette intervention a provoqué la dernière observation étrangère qui ait été publiée jusqu’à maintenant. A l'époque où nous sommes: arrivés, parmi 9 observations d’entéroplasties, une seule, celle de Pauchet, est française. D’autre part, si 3 cas sont publiés pour les seulég années 1927-28, on n'en trouve aucun de 1928 à 1932. Mais, à partir de cette dernière date, ce furent uniquement, sauf dans deux cas, des mains françaises qui entreprirent les dernières restaurations connues de l'intestin, au cours desquelles la sûreté acquise de la technique confirma rapidement qu'il ne s'agissait plus d’une intervention scabreuse et acrobatique.

C'est Jean Quenu qui ouvre cette nouvelle série en publiant une iléo-colo-rectoplastlie faite par lui en mai 1932, dont l’observation lui permet de tirer des conclusions très importantes pour la technique de l'intervention plastique.

Il s'agissait d'une femme qu'on n'avait pu soulager un an plus tôt d’un néoplasme sigmoïdien bas situé que par une simple colostomie de dérivation. L’exérèse pratiquée en août 1931 enlève tumeur et colostomie, cette dernière étant aussitôt remplacée, puisque indispensable. Le moignon inférieur est obturé. En mai 1932, J. Quenu, devant le mauvais état moral de la malade qui ne se résigne pas à son anus artificiel, tente une iléo-colo-rectoplastie. Après isolement avec son méso d'une anse de 35 cm, et reconstitution du grêle par une iléoraphie termino-terminale en avant de l’anse, l’ampoule rectale est rouverte sur pince et le bout inférieur de la greffe y est invaginé sur tube de caoutchouc et suturé. Le bout supérieur est fermé et fixé à la peau. La brèche mésentérique est comblée par fixation du bord du méso au péritoine pariétal postérieur, et la paroi refermée. L'opération a duré 1 h.25. Au contrôle sous écran, l’anse fonctionne normalement. Une iléo-colostomie termino-terminale raccorde un mois plus tard l'extrémité supérieure de la greffe et le côlon.

Les suites se révélèrent préoccupantes. Une sténose de l'iléo-rectostomie provoque desaccidents d’obstruction chronique ; elle est confirmée par la radiologie et la rectoscopie et se révèle indilatable. Il autréséquer l’extrémité inférieure de la greffe, et pratiquer une nouvelle invagination et une nouvelle suture. Le tube est fixé à la cuisse fpour éviter la désinvagination et tombe le 122 jour. Cette fois, suites opératoires excellentes : adaptation parfaite contrôlée par laradiologie et la rectoscopie.

D’autres praticiens vont s'inspirer par la suite de cette conduite opératoire. En mars 1933, V. Pauchet et P. Le Gac pratiquent une iléo-colo-rectoplastie sur un jeune homme porteur d'un anus transverse gauche. La lésion initiale était due à une côlite dysentérique grave, ayant irrémédiablement abimé le sigmoïde. Divers accidents lithia-

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‘exclusion d’une anse grêle, iléoraphie terminale reconstituant l’iléon, invagination intra-rectale sur tube, suture très fortementassurée. Deux mois plus tard, on pratique l’iléo-transversostomie. L'apparition d'un diaphragme cicatriciel en novembre nécessite exérèse et réfection. Même incident en décembre réglé par incision au bistouri électrique. À la fin du même mois, on ferme l’anus sur le transverse ; la partie gauche du transverse et l’angle splénique sont excisés. On laisse em place le côlon gauche fibreux et le sigmoïde. Au contrôle radiologique, les deux anasiomoses sont absolument perméables.

J. Okinezyc publie coup sur coup, deux cas d’iléo-colo-rectoplastie qu'il a réalisés en 1934 et 1935. Le premier est relatif à une enfant de 16 ans qui souffre d’une sténose complète provoquée dix ans auparavant, par un lavement d’eau bouillante sous l'action duquel la muqueuse colo-rectale s'était totalement éliminée, ce qui obligea à faire d'urgence une colostomie de dérivation. Devant l'échec des dilatations et des tentatives d’abaisser le côlon gauche, Okinezyce pratique à la puberté une entéroplastie, en janvier 1934. Il suit la technique classique : isolement d'une anse de 30 cm. avec son méso, suivie d’une iléoraphie latéro-latérale, ouverture de l’ampoule rectale et invagination importante de l’anse, puisqu'on parvient à fixer son extrémité inférieure à la peau de l'anus. L'autre extrémité estsuspendue en canon de fusil au bout inférieur du côlon muni de sa colostomie terminale ; un simple éperon empêche donc encore le libre passage du côlon dans l’anse greffée. Mais des incidents surviennent dans les semaines suivantes : tendance à la désinvagination de l’anse, tendance à la sténose, de l’anastomose iléo-rectale. Malgré des essais de dilatation, devant la récidive de la sténose, l'opérateur doit recourir à une rectotomie interne. Il en profite pour amorcer une anastomose iléo-colique termino-terminale en détruisant l’éperon par un entérotome. Enfin, en mai 1934, l’anus artificiel est obturé, et, depuis, l’enfant est parvenu à une guérison complète.

: Dans le deuxième cas d'Okinczyg, il s’agit d’une femme ayant subi une résection étendue du sigmoïde avec hystérectomie totale pour une tumeur déterminant des troubles occlusifs. Ceux-ci avaient déjà obligé à pratiquer une colostomie d'urgence en décembre 1934. Ayant découvert une sténose, l'auteur réintervient six semaines plus tard et aperçoit alors un dolichocôlon sigmoïde et une tumeur qui, à l'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire, se révèle n'être qu'un simple méso-sigmoiïdite'péridiverticulaire. A la suite de cette constatation, qui anéantissait toute crainte d'extension du processus pathosène, Okinczyc propose à sa malade de supprimer son anus artificiel. Mais, ayant cru à la malignité de la tumeur et ayant de ce fait pra-

siques retardent l'opération. Enfin, cette dernière devient possible :

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Aiqué une large exérèse, il se trouve obligé de recourir à une iléo- <olo-rectoplastie en octobre 1935. Il suit la même technique que dans de cas précédent. La cure de l’anus artificiel ainsi que la réunion de dl'anse greffée et du côlon est faite trois mois plus tard. Mais l’anastomosesupérieur s'étantsténosée, ainsi que,ultérieurement l’anastomose inférieure, il faut les dilater, car elles créent une distension gazeuse qui exige sur le cæcum le maintien provisoire d’une fistule destinée à aider l'évacuation des gaz. En 1939, la fistule est fermée et la malade æst revenue à la guérison.

Le chirurgien berlinois O. Nordmann, est consulté en février 1936 par un homme de 42 ans en bonne santé dont l’anamnèse comprend une laparotomie pratiquée dix mois auparavant pour une exérèse d’une « périsigmoïdite en partie aiguë, en partie subaiguë » prise à l'intervention pour un cancer, le côlon descendant présentant en æffet un épaississement simulant une tumeur carcinomateuse. L’anus artficiel alors établi gêne le malade qui vient demander à Nordmann en février 1936 de l’en débarrasser. Mais le côlon ne peut être restauré directement : il manque sur les différents clichés 2 travers de main. Quelques jours plus tard, dans ce même mois de février, Nordmann pratique une laparotomie médiane, enlève l’appendice, et une sonde gastrique introduite par l’anus met en évidence l’ampoule rectale. Puis il exclut une anse grêle d'environ 40 cm., pratique aussitôt une iléoraphie terminale reconstituant le grêle. Puis, le bout distal de l’anse, garni de fils de catgut, est invaginé « sans peine » dans le rectum par traction sur ces fils à l’aide d’une pince passée par l’anus. Le bout proximal est fixé dans l’incision, contre la colostomie. L’anastomose supérieure est faite en juin 1936 sans incidents. Première selle par voie normale 9 jours plus tard. Persistance d'une petite fistule stercorale au niveau de l’ancienne colostomie ; ælle est supprimée en janvier 1937. Bonnes suites opératoires.

F. Sussmann, d'Hemamestadt, dont nous avons déjà vu un cas en 1925, pratique alors sa deuxième iléo-colo-rectoplastie sur une femme de 42 ans à qui il avait enlevé en 1926, un fibrome et une tumeur annexielle gauche. Ayant remarqué chez elle un fort affaiblissement depuis plusieurs mois, la malade vient consulter Sussmann en mai 1936, qui constate à l’intervention une tumeur maligne siégeant sur le sigmoïde et obligeant à une large résection du sigmoïde et du rectum. Etablissement d’un anus artificiel sur le côlon descendant et obturation de l’ampoule rectale. Ayant demandé 6 mois plus tard la suppression de son anus artificiel, la malade est opérée en avril 1937. Exclusion d’une anse grêle de 30 cm. siégeant à 60 cm. de la valvule iléo-cæcale et iléoraphie terminale. L’extrémité inférieure de l’anse et le rectum sont suturés bout à bout avec de très

grosses difficultés. L'extrémité supérieure est raccordée au côlon descendant par une anastomose latéro-latérale après repéritonisation du rectum. Convalescence sans incidents. Gaz par l'anus à partir du 5e jour, selles à partir du 9. L’anus artificiel est fermé 2 mois plus tard. Notons que’dans cette opération, iléo-rectostomie et iléocolostomie ont été pratiquées dans un même temps opératoire.

C’est G. Picot qni réalise en février 1939 ia quatorzième plastie intestinale après une opération d'Hartmann sur une malade atteinte d'un néoplasme sigmoïdien. La perte de substance étant trop grande pour espérer faire une anastomose colo-rectale et la malade supportant mal son anus artificiel, il entreprend une iléo-colo-rectoplastie suivant la technique habituelle : exclusion d’une anse de 30 cm. avec son méso, complétée par une iléoraphie, latéro-latérale reformant le: grêle et d’une suture du mésentère. Le bout distal de l’anse est abaissé sur: un gros drain jusqu’au rectum et suturé fortement ; mèche dans le vagin et repéritonisation. Le drain conducteur de l’anse et fixé à la cuisse tombe le 6° jour. La greffe est à ce moment en parfaite vitalité. Enfin, un entérotome posé le 35° jour sur l’éperon qui sépare l’anse du côlon, rétablit définitivement le transit. Les suites sont normales à part une certaine induration de l’anastomose inférieure qui ne va pas jusqu’à la sténose.

Ce qu'il faut retenir de cet historique des entéroplasties humaines, c'est que, démentant formellement les conclusions pessimistes, elles ont largement dépassé les espoirs fondés sur les expériences faites. sur les animaux, qui n'avaient donné, on se le rappelle, que 23 de réussite. Dès 1939, ce taux paraît dérisoire puisqu’alors, après les tentatives pratiquées sur l’homme, 12 sur 14 ont remporté un succès complet, soit 85 %. Encore faut-il préciser pour être juste que sur les. trois cas mortels, ceux de Quinto Vignolo en 1910 et de Dimitriu en 1927 ont été provoqués par des causes totalement indépendantes de l'opération ; dans le premier cas, il s'agissait d’une métastase néoplasique au foie ; dans le second, d’une bronchopneumonie au troisième jour après l'intervention. L'échec de M. Finsterer en 1920 est dû à un appareil péritonéo-intestinal déjà métastasé.

Ces résultats montrent donc qu'entre les années 1930 et 1940, les. chirurgiens commencent à avoir bien en main la technique de l’iléocolo-rectoplastie, qu'ils utilisent systématiquement sans en craindre des aléas toujours plus minimes.