L'UTILISATION DU GRÊLE ET SON INTÉRÉT

I} apparaît incontestable que dans plusieurs cas l'intestin grêle a permis une restauration du tube intestinal qui, sans lui, se serait avérée impraticable. Dans tous les cas que nous avons vus jusqu'ici, il était impossible de pratiquer la suture de deux segments coliquestrop éloignés l’un de l’autre pour être anastomosés directement. Cest là, en effet, le point capital du problème : le moyen de rétablir la continuité intestinale en comblant la perte de substance déterminée par l’exéièse, qui bien souvent dans la pathologie de la partie gauche du cadre colique (sténose cicatricielle, côlite, cancer, etc...) apparaît pendant l'intervention comme devant être considérable.

En dehors d’une plastie intestinale utilisant le grêle, il y a évidemment d’autres ressources pour le chirurgien. Mais celles qui se présentent sont lourdement grevées d’impossibilités de réalisation, de difficultés quasi insurmontables ou d’inassimilation fonctionnelle.

Le deuxième projet de Nicoladoni est à écarter d'emblée ; il consiste, après avoir sectionné l’iléon, à en aboucher l'extrémité proximale à la tranche supérieure de la colectomie, l'extrémité distale à la tranche inférieure. Les matières entreraient ainsi dans le cadre colique par le bout supérieur du côlon gauche (à la hauteur qu'aurait déterminée l’exérèse) et ressortiraient par la valvule de Bauhin dans la portion terminale du grêle qui les conduirait dans le moignon inférieur du côlon gauche ou du sigmoïde, ou dans le rectum. C’est un projet théoriquement séduisant parce que très simple. Mais, étant donné que tout dans le cadre colique (bandelettes, couche musculeuse, et surtout la différenciation fonctionnelle de la muqueuse qui transite des matières liquides à droile et dans le transverse, et solides à gauche est agencé pour que les matières avancent, en partant de la région cæcale de bas en haut, puis de droite à gauche, enfin de haut en bas, c'est-à-dire dans le sens des aiguilles d’une. montre, il paraît impossible de les faire progresser en sens inverse.

D'ailleurs, si même elles y parvenaient, elles se heurteraient, avant

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de gagner le rectum, à un obstacle beaucoup plus important : la valvule iléo-cæcale. Ce passage qui commande le transit de l'iléon vers le cæcum et le côlon forme une proéminence dont les deux lèvres font saillie sur le plan de la paroi postéro-interne du cæcum, et il est muni de fibres musculaires longitudinales superficielles et circulaires profondes qui font de lui un véritable sphincter. Les auteurs ont longtemps discuté la question de la continence de ce sphincter en cas de renversement du transit. Les auteurs anciens le considéraient comme infranchissable, l'appelant « la barrière des apothicaires ». Sappey et Riolan ont soutenu cette théorie: Cruveilhier était persuadé, au contraire, de l'insuffisance de la valvule. D’autres, Debierre en France, O. Krauss en Allemagne, mettaient des conditions à cette continence. L’écossais Struthers la faisait dépendre des modalités de l'expérience. Charpy la jugeait faible, mais non suffisante. Quel que soit le côté où se trouve la vérité, on peut penser que la pression des matières s’exerçant concentriquement sur les deux lèvres suffirait à les maintenir accolées, et d'autre part, même si, comme le prétend Debierre, la valvule iléo-cæcale peut être franchie à la condition que les deux lèvres n'aient pas la même longueur, il faudrait obtenir des matières une pression considérable pour qu’elle puisse la forcer. Ce passage qui peut être probablement réalisé par expérience sur le cadavre ne doit pas, pour autant, être considéré comme une possibilité naturelle et spontanée de chaque jour. On peut donc, a bon droit, estimer que le second plan de Nicoladoni s’il paraît matériellement pratiquable, se heurte à des impossibilités fonctionnelles, et de fait il n'a jamais été réalisé, ne fût-ce qu’en expérience.

La technique imaginée par J. Shelton-Horsley n’est guère plus recommandable. Elle consiste à exclure unilatéralement le côlon par la méthode suivante : l'exérèse ayant été faite et la tranche supérieure de la colectomie fermée, liléon est sectionné dans sa partie terminale et suturé à l’ampoule rectale. Une iéléocolostomie unit le grêle et le segment colique supérieur par leurs faces latérales, permettant ainsi, d'après l’auteur, au courant liquide venant du grêle, de draîner le côlon exclu. Cette opération avait été pra tiquée en 1912 avec succès sur le chien, mais l’accommodation de l’homme à une conservation du côlon dans de telles conditions parait beaucoup plus hasardeuse.

Cependant, le principe qui avait guidé Shelton-Horsley dans son intervention est couramment utilisé. On peut conserver ou extirper le côlon exclu ; la première méthode est moins shockante que la seconde, mais ne semble pas définitive, car elle n’est qu'un pis-aller. Cependant, elle est réalisée assez fréquemment, et deux chirurgiens américains, R. Colp et L. Ginzburg, ont employé en 1941 à propos

d’une iléite cette technique d’iléo-colostomie avec exclusion. L'extirpation du côlon après son exclusion n'est pas une solution meilleure. Il est rare en effet qu’on se trouve à l'opération en présence de lésions assez étendues pour exiger la résection totale du cadre colique, mais, bien au contraire, la plupart du temps, si importante que soit la lésion, elle est assez bien circonscrite pour qu’une colectomie partielle soit suffisante. La colectomie totale ne serait alors pratiquée que pour éviter, une fois l’exérèse du segment atteint faite, de se trouver en face d’une colo-colostomie indispensable, qui peut se révéler impraticable, sans qu'il ait été permis de le prévoir au premier abord. En enlevant la totalité du côlon, on enlève en même temps cette difficulté, et ce procédé serait simple et satisfaisant si le malade ne s'en trouvait par la suite beaucoup plus mal. C’est d’abord une opération où le shock est violent et redoutable, étant données les sections vasculaires et nerveuses qu'elle demande. D'autre part, même si le patient en réchappe, les fonctions qu'assume l'ensemble du côlon sont trop fondamentales et trop spéciales pour que le malade sup- porte aisément une pareille mutilation, et soit assuré d'une longue survie.

Un autre mode opératoire présente également l'avantage de ne pas obliger à une restauration colique sans toutefois réclamer une mutilation importante, c’est l'anus artificiel. Il est souvent pratiqué comme terminaison d’une opération d'Hartmann par le procédé de Madelung: on obture le moignon inférieur rectal qui forme ainsi un cul-de-sac fermé vers le bassin et ouvert à l’anus naturel on ferme le bout supérieur du côlon et on l’abouche à la peau par une colostomie terminale. C’est donc une opération facile sans shock très important, toujours réalisable. Si l'anus artificiel est fait soigneusement, s’il est assez continent, si la peau alentour est bien protégée, le malade peut parvenir à s’en accommoder. Mais un anus contre nature, si bien constitué soit-il, laisse inévitablement passer les vaz, et souvent, ce qui est plus gênant encore les matières diarrhéïiques, si bien qu'au bout d'un certain temps le malade se trouve extrêmement incommodé de cette perpétuelle sujétion. Il oublie le service que lui a rendu sa colostomiepourenmaudirelesinconvénients,àtel point quele préjudice physiologique causé par une colectomie totale est remplacé ici par un préjudice psychologique plus nocif encore que l’autre. C’est ainsi que dans plusieurs cas, le malade préfère courir les aléas d’une colectomie totale, à supporter sans cesse et trop longtemps les ennuis que lui cause cette véritable infirmité, tant il est vrai qu'on à vu rarement des sujets s’accommoder de leur anus artificiel. Mais il n'en faut pas pour autant nier l'utilité certaine : la colostomie, en établissant la dérivation des matières qui encombrent le côlon, évite en grande par-

tie intoxication par stercorémie, et en faisant recouvrer à l’organe sa tranquillité, lui permet de se reposer pour subir dans les meilleures conditions l’exérèse curatrice. Elle est d’ailleurs, à ce sujet, le temps préalable iudispensable des entéroplasties. Mais, si l’on ne peut pas discuter ses avantages, il faut bien se rendre compte que cette conduite opératoire ne peut avoir qu’un caractère essentiellement provisoire, sous peine de perdre toute son utilité ; elle est commode et souvent indispensable si on la considère seulement comme une période transitoire, elle est excessive si on lui confère un caractère définitif. fete

‘En réalité, la principale ressource, ou mieux la seule ressource durable en dehors de l’iléo-colo-rectoplastie pour restaurer un côlon gauche, reste la suture directe des deux tranches de section de la colectomie, une fois l’exérèse réalisée. Exérèse et coloraphie peuvent se faire dans une même séance, ou bien on pratique la colostomie un temps déterminé après résection du segment atteint. C'est une bonne opération. de technique facile et qui donne d'excellents résultats.

Mais, la perte de substance nécessitée par l’exérèse est souvent considérable, dans le cancer par exemple. «A la suite des résections étendues au niveau des portions fixes du côlon, a pu dire Lardennois,. la captation des deux bouts est irréalisable, ou tout au moins n’est possible qu’en effectuant une certaine traction. » C’est cette traction dont les effets seraient désastreux qu'il convient d'éviter. Elle ne peut être tournée qu’en mobilisant le côlon. En dépit de certains obstacles, cette opération est assez facilement praticable, et c’est cette ressource presque toujours utilisable qui explique la rareté relative des iléo-colo-rectoplasties. Ces obstacles sont déterminés par des facteurs anatomiques ou physio-pathologiques très différents les uns des autres.

La premiere difficulté résulte de la mauvaise irrigation du côlon gauche. L'extrêmité gauche du transverse et l’angle splénique sont irrigués par la partie gauchè de l’arcade de Riolan, la partie supérieure du côlon gauche par l'anastomose d’une branche de l'artère colique gauche supérieure et de la première sigmoïde. De cette arcade naissent les vaisseaux droits qui nourrissent directement les tissus coliques. La disposition est la même pour le segment iléo-pelvien : c’est encore un système d'arcades formées d’une part par les anastomoses des trois artères sigmoïdes entre elles, et d'autre part par leurs anastomoses avec la colique gauche supérieure et l’hémorroïdale supérieure. De ces arcades qui peuvent donner une autre série d’arcades, et qui sont plus ou moins proches du bord de l'intestin, sont issues là aussi des vaisseaux droits. Mais les ramifications. de ces arcades entre elles sont peu nombreuses, et les vaisseaux

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droits qui se rendent au côlon sont très espacés les uns des autres. C'est dire que la suppléance des artères intestinales entre elles est très aléatoire, et que la moindre blessure d’un de ces vaisseaux par élongation du côlon, risque à coup sûr de provoquer une ischémie très étendue. Le cas de gangrène colique opérée par Faltin en 1910 résultait d’une oblitération artérielle et s’étendait à tout le côlon gauche, y compris l’angle splénique et l'S iliaque.

L'immobilité du côlon pelvien est un obstacle facilement réductible. Dans 90 % des cas environ, le côlon est fixé à la paroi postérieure. Îl peut avoir très rarement un méso lâche, si le côlon forme une anse en raison d'une longueur anormale, et dans ce dernier cas il est favorable à une coloraphie sans tiraillements. Mais dans les 4 types de côlon pelvien que réconnaissent E. Quenu et P. Duval, le côlon court collé dans le pelvis est de‘beaucoup le plus fréquent. En réalité, il. ne constitue par une difficulté irréductible. Comme l’a bien montré P. Duval, et de nombreuses opérations ont confirmé depuis sa démonstration, il est généralement possible de mobiliser le côlon. Le fascia rétro-colique qui l’amarre à la paroi peut en effet se cliver en deux feuillets normalement accolés l’un à l’autre, et dont l’antérieur contient le côlon et les vaisseaux qui le nourrissent, et qui n'est autre que le méso-côlon primitif, tandis que le péritoine pariétal postérieur reste fixé à la paroi. Ce clivage se fait par simple traction après que le péritoine ait été incisé le long du bord périphérique du côlon, sans oublier la fixation du méso au détroit supérieur. Pour mobiliser complètement le côlon, il suffit de pousser ce décollement jusqu’à la ligne médiane. Cette technique facile n'offre aucun danger, car il n'y a aucune anastomose entre la circulation intestinale entièrement contenue dans le feuillet antérieur, et la circulation pariétale qui reste immobile avec le feuillet postérieur et les uretères. On peut ainsi mobiliser soit le moignon supérieur, soit l’inférieur, ou les porter à la rencontre l’un de l’autre.

A l'encontre des difficultés d'assurer une bonne irrigation du côlon, celle de la fixité n’est donc pas un inconvénient majeur. Mais la mobilisation ne peut être réalisée que sur un système péritonéo-intestinal absolument sain et normal. Sans parler de certains cas où l'intestin est intact, l'extrême adiposité du méso gêne considérablement la confection des anastomoses, l’état pathologique de l'intestin entraîne généralement des modifications profondes de ses tissus, qui à la suite de l’inflammation sont œdématiés et se prêtent mal de ce fait à une tentative de suture. Le méso peut être également gagné par le cancer qui occupe le segment adjacent ; il se rétracte et raccourcit le côlon pelvien, et c’est ainsi qu’une «anse longue anatomiquement se trouve transformée pathologiquement en une anse courte à court

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méso » (P. Duval). Enfin, les adhérences inflammatoires constituent un obstacle infranchissable auquel se sont heurtés la plupart des chirurgiens, qui devant le fouillis solide’et inextricable qu’elles forment, ont dû pratiquer l'iléo-colo-rectoplastie. Dans tous ces cas pathologiques qui empêchent le décollement du côlon, l'affrontement direct, des deux segments amputés ne peut être envisagé.

On peut, dans une certaine mesure, assimiler à la mobilisation du côlon pelvien celle du côlon transverse, et recourir à la suture directe de ces deux segments du cadre colique. Leur rapprochement peut se faire de deux manières. En effet, si le méso du côlon pelvien est particulièrement lâche, ou (dans le cas où l’exérèse a porté sur ce côlon pelvien) si l’anse formée par le sigmoïde est très longue, il est possible de mobiliser l’un ou l’autre de ces segments et de les porter au contact du côlon transverse. La manœuvre inverse, c’est-à-dire l’abaissement du transverse, représente la seconde manière d'agir. Le. côlon transverse, muni généralement d'un méso lâche, se montre dans de nombreux cas anormalement long, dessinant une anse à convexité inférieure. Cette forme en anse à sommet descendant irès au-dessous de l’ombilic est fréquente, puisque, pour P. Duval, dans 60% des cas, on peut abaisser le transverse jusqu'au côlon pelvien. Il est même possible dans certains cas de mobiliser le transverse jusqu’au rectum : Kummel, par exemple, a été à même de réaliser deux fois cette opération.

La transverso-sigmoïdostomie est donc assez souvent praticable. Mais elle est handicapée de risques sérieux, dont un des plus graves. est le passage et l’étranglement d’une partie du grêle dans la boucle ainsi formée, étranglement qui provoque des accidents d’occlusion sur le grêle et une pression considérable exercée par cette masse iléale contre la jonction transverso-sigmoïdienne non encore consolidée. Enfin, pour pouvoir être abaissé, le côlon transverse doit remplir les mêmes conditions de très bon état que nous avons vues. pour le côlon ilio-pelvien.

I faut encore ajouter à toutes ces difficultés une dernière qui n’est pas moins considérable que: les autres. C’est la reconstitution du méso-côlon, qui représente un point capital à ne pas négliger. Toute colographie terminée sans possibilité de combler l’entaille du méso est extrêmement dangereuse. En effet, si cette reconstitution n'est pas. praticable, le grêle peut s'engager dans la brèche, soit par une seule anse, soit en masse, et s’y étrangler. Il est donc absolument indispensable de peser les possibilités de la restauration du méso-côlon. qui constitue un des plus grands écueils, sinon le principal, des coloraphies termino-terminales et en limite considérablement les chances. de succès.

Ainsi se présentent les méthodes de restauration directe du côlon gauche. Le réseau de difficultés, lorsqu'elles sont interdépendantes, qu'elles dressent devant le praticien et leurs inconvénients post-opératoires le contraignent dans certains cas à renoncer à la colo-colostomie projetée, et vont lui faire envisager l'utilisation de la greffe: intestinale.

Le chirurgien demande en effet à l’iléon de lui fournir un segment d’une certaine longueur, facilement mobilisable et abaissable, sans. que ce déplacement n’en altère ni l'irrigation, ni l’innervation, ni la qualité fonctionnelle. L’intestin grêle satisfait merveilleusement ces. exigences.

Sur les 6 m. 50 qu’il présente en moyenne et les 14 à 16 anses qu'il forme, il est aisé de lui soustraire un segment de 40 à 60 centimètres de longueur, — c’est la dimension généralement utilisée pour avoir une large suffisance de tissu réparateur, — sans que ses qualités de digestion et d'absorption en soient pour autant perturbées. De fait, après l’iléoraphie qui le reconstitue, le reste du grêle ne manifeste pas. la moindre susceptibilité.

D'autre part, l'intestin grêle est maintenu dans la cavité abdominale. par un long mésentère. Ses dimensions sont variables, mais, dans la deuxième partie de l’iléon, c'est-à-dire celle où l’on opère le pré— lèvement des greffes intestinales, il atteint couramment 12 à 15 centimètres. Les anses grêles jouissent donc d’une grande mobilité et, après entaille du mésentère, elles peuventêtre facilement déplacées et abaissées. Cette mobilité est susceptible d’être encore considérablement augmentée par un procédé de libération du mésentère étabii par M. A. Bergeret parallèlement au grêle et dont nous parle-rons plus loin. Ainsi, aucun tiraillement pouvant entraîner élongation des vaisseaux n’est à craindre, aucune traction nuisible ne risque de s'exercer sur les sutures intestinales : le grêle, grâce à ses attaches particulièrement làches qui diffèrent visiblement de celles du côlon descendant, se laisse déplacer par celui qui entreprend une entéroplastie réparatrice sans le moindre inconvénient opératoire.

Si déjà, par leurs possibilités de mobilisation, grêle et côlon s’opposent, le contraste devient encore plus frappant s'il s’agit de leur irrigation. Celle du côlon, peu fournie, rend précaire, en cas de déplacement de ce dernier, sa nutrition sanguine et la bonne conservation des sutures. L’irrigation du grêle est radicalement différente. Assurée par l'artère mésentérique supérieure, celle-ci donne par ses branches des arcades anastomotiques destinées au grêle, arcades de 1e7, 2e, et 3° ordre généralement. De la convexité de la dernière série d’arcades, celle qui est la plus proche de l'intestin, partent des vaisseaux droits qui l’abordent directement et pénètrent dans la paroi

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intestinale. Près du bord libre de l'intestin grêle, ils donnent deux branches qui, en s’écartant l’une de l’autre, vont s’anastomoser avec des branches homologues des vaisseaux droits contigus, constituant ainsi sur chaque face de liléon une longue arcade longitudinale. D'autre part, avant de se diviser, les vaisseaux droits donnent des collatérales qui forment un réseau d'irrigation entre le bord mésentérique du grêle et l’arcade longitudinale par anastomose avec leurs homologues voisines. Enfin, leur nombre est considérable, car les cercles artériels péri-intestinaux formés par la division en deux branches de ces vaisseaux droits sont répartis en moyenne de centimètre en centimètre, et de fait, comme on peut le constater chirurgicalement, chacun d'eux n’a à irriguer qu'un très petit segment intestinal d’un centimètre environ. Une exception à cette disposition se présente sur la toute dernière partie de l'iléon. À ce niveau, la branche inférieure terminale de la mésentérique supérieure s’anastomose avec la branche iléale de l'artère iléocæcale. Mais cette anastomose a un calibre variable qui peut rendre précaire la vascularisation de l’extrémité de l’iléon. Il ne faut donc pas utiliser les 20 derniers centimètres du grêle pour pratiquer une greffe intestinale.

Ce cas particulier mis à part, les risques d'ischémie de l'intestin grêle sont minimes et la nutrition des sutures apparaît bien assurée.

Enfin, les suites opératoires de toutes les entéroplasties pratiquées jusqu’à présent montrent que le grêle conserve, malgré sa transplantation, son innervation intacte, et, par suite, une motricité inaltérée qui lui assure une qualité fonctionnelle parfaite.

Ainsi, sa longueur et sa qualité, sa mobilité. son irrigation montrent que l’iléon présente toutes les conditions requises pour assurer la suppléance des segments coliques.