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TECHNIQUE DE L’ILÉO-COLO-RECTOPLASTIE

Le 19 mars 1941, M. A. Bergeret pratique sur une femme porteuse d'une sténose rectale, une iléo-colo-rectoplastie, et il en retrace les diverses phases dans l’observation suivante :

« Il s’agit d’une femme de 31 ans, qui présente un rétrécissement du «rectum commençant à 4 cm. de l’anus, et où l’extrémiié de l'index ne « peut pénétrer. La partie du canal anal sous-jacent n’est pas altérée.

« Par le toucher vaginal, on peut constater l'existence d’une périrectite «importante qui remonte bien au-dessus du cul-de-sac postérieur.

« Les premiers signes de rectite remontent à 1929 et ont consisté en « douleurs à la défécation, et rectorragies.

« En 1930, adénite inguinale qui dure six mois.

« En 1931, syphilis qui est traitée pendant six ans.

« La réaction de Frei est positive.

«Îl convient de noter qu’une hystérectomie abdominale avec castration «bilatérale a été pratiquée en 1928 à la suite d’une poussée d’annexite avec péritonite généralisée.

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« Le 15 avril 1940, je fais une colostomie iliaque gauche.

« La malade étant très fatiguée et très amaigrie, je la renvoie chez elle.

« Le 28 août 1940, son état général s'étant beaucoup amélioré, j'interviens « à nouveau :

« Rachi 3 milligrammes de percaïne complétée par une anesthésie géné- «rale au protoxyde d’azote.

«Incision médiane sôus-ombilicale dans l’ancienne cicatrice d'hysté- «rectomie. De nombreuses adhérences fixent les anses grêles entre elles «et au fond du bassin. Libération. Le côlon iléo-pelvien est infiltré et

H. Hirsch 4

El et Nues

«épaissi presque jusqu’à la colostomie. Il est très court. En présence de «pareilles lésions, je me décide à le réséquer en entier, depuis la colosto- «mie jusqu'au canal anal. Le canal anal est laissé dans le fond de la «plaie sous une mèche de gaze iodoformée qui sort par l'anus. Péritoni- « sation au-dessous de la mèche. Fermeture de la paroi en trois plans. « sur un drain.

« Les suites sont simples et aboutissent à une cicatrisation rapide.

« En mars 1941, la malade vient merevoir pour me demander » en insistant de rétablir des fonctions normales.

« L'état général est excellent. Elle a beaucoup engraissé. La Die du «canal anal sous-jacente à l’ancienne lésion et qui a été conservée présente. «un état satisfaisant. Sa muqueuse est un peu sèche, mais il semble qu'il « n'existe à son niveau aucune lésion en activité. D'ailleurs, il n’a jamais. « présenté d’altérations importantes.

« Je me décide donc à faire une iléo-colo-rectoplastie que je pratique le «19 mars 1941 : :

« Rachi : 3 milligrammes de percaïne, complétée par une anesthésie: « générale au protoxyde d'azote.

« Incision médiane sous-ombilicale dans l’ancienne cicatrice. Après «avoir repéré l’anse iléale qui sera la plus facile à abaisser au périnée, « je coupe l'intestin grêle à environ 50 centimètres de la valvule iléo-cæcale: « puis à environ 60 centimètres plus haut de façon à constituer l’anse: «exclue, qui reliera la colostomie au canal anal.

« Pour donner du jeu à l’anse exclue, je résèque les 15 derniers centimètres « du bout supérieur de l'intestin grêle au-dessus de la section la plus haute. «et je détache de leur mésentère les 10 derniers centimètres de l’anse «exclue en liant progressivement les vaisseaux qui s’y rendent. J'ai ainsi «au-dessus de l’anse exclue 15 centimètres de mésentère, et au-dessous « d’elle 10 autres centimètres qui lui donnent une grande liberté de dépla- « cement.

« L’iléoraphie terminale que je fais à ce moment pour aile la conti- « nuité en est ainsi grandement facilitée. Je suspends l’extrémité supérieure « de l’anse exclue au colon iliaque gauche, au contact de la colostomie. « J’ouvre le cul-de-sac anal sur la bougie d'Hégar n° 30 qui a été introduite dans sa cavité. J'invagine dans le canal anal les 10 centimètres d’intestin «grêle qui ont été séparés de leur méso et aussi la dernière partie de l’anse «exclue encore attachée à son méso et par conséquent vascularisée. Je « fixe cette invagination par quelques points de catgut.

«Afin d'éviter tout étranglement interne, je fais une péritonisation en «fermant la bourse qui s’est constituée sous l’iléoraphie, et je fixe en «haut comme en bas, les lèvres du mésentère sectionné au péritoine pos-- « térieur. ;

« Fermeture de la paroï en trois plans sur un drain, une mèche etune - « lame de caoutchouc ondulé.

«Je termine en mettant un drain dans le grêle abaissé à travers le canal «anal et en fixant grêle et drain par une soie à la fesse gauche.

« Les suites ont été simples. La partie dévascularisée de l'intestin grêle:

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«s ‘est sphacélée et est tombée avec le drain a j'ai coupé la. soie de « fixation le sixième jour. TIR «Le 2 avril, j'ai vérifié que la continuité aile s'était be réta:

€ blie par uneiléo-anastomie spontanément constituée d'une façon parfaite.

« Le 14 mai 1941, sous une anesthésie locale complétée par un peu de « protoxyde d'azote, je fais une incision au-dessous de la colostomie iliaque « gauche permettant de retrouver l'extrémité supérieure de l’anse iléale sus- « pendue à la colostomie. Ouverture de cette anse. Anastomose par suture

-«termino-terminale de l'extrémité colique préalablement libérée avec

« l'extrémité de l’anse iléale que je viens d'ouvrir. Cette suture intéresse les

« trois quarts de la circonférence des deux intestins et ne laisse libre qu’en-

« viron un quart constituant une fistule que je suspends à la paroi.

« Le 4 juillet, sous-anesthésie générale au protoxyde, je ferme cette fistule € par une suture en trois plans, complétant la colo-iléoraphie puis procède « à la réintégration abdominale de Fanastomose.

«Aïrsi se trouve définitivement rétablie la continuité intestinale et la «malade sort complètement guérie le 3 août 1941.

« L'examen histologique de la pièce a été fait par Millot. Il montre des «lésions d’un aspect un peu particulier. Voici le compte-rendu :

« Bien que la lumière intestinale soit considérablement réduite, la mu- (queuse, au point examiné du moins, ne présente que peu de modifications, « sinon un Certain degré d’'hypoplasie.

« Par contre, la sous-muqueuse paraît entièrement sclérosée. Cette sclé- «rose intense diffuse dans les tuniques musculaires, dissociant et séparant « les faisceaux, ce qui fait que dans l’ensemble la paroi parait aûgmentée «de volume.

« La sous-séreuse est le siège d’une assez importante stéatose qui l'hy- « pertrophie également d’une façon assez considérable.

« On note seulement quelques discrets infiltrats inflammatoires, sans « aucun caractère étiologique particulier.

« En résumé, il s’agit d’une stéatosclérose des tuniques rectales, dont «histologiquement on ne peut préciser l’origine ».

Comme le montre parfaitement l'observation de M. Bergeret, la restauration du conduit intestinal s’accomplit en trois temps bien distincis — une colostomie préalable (à moins qu'un anus artificiel créé antérieurement n’en tienne lieu), — l'iléo-colorectoplastie proprement dite secondaire, — et enfin, la suppression de la colostomie.

Cette fragmentation de l'intervention réparatrice se justifie par une exécution plus simple et plus facile, pour le chirurgien, et pour le malade par une diminution du shock opératoire.

A. — La colostomie préalable

La dérivation par colostomie précédant l'entéroplastie est indispensable. Il est en effet dangereux d'entreprendre cette restauration sans

Dr HO ca

que les matières n'aient préalablement été détournées vers l'extérieur par un anus artificiel. Si l’on suppose que cette précaution n’a pas été

prise et que la greffe intestinale a été cependant pratiquée, le succès de l'intervention va se trouver menacé par trois dangers inévitables.

1° Les 2 anastomoses iléo-coliques dont la cicatrisation est en cours, vont être en contact avec les matières extrêmement septiques du côlon gauche, malgré l'arrêt artificiel du transit par administration médicamenteuse (opium par exemple) avant l'intervention el malgré les évacuations, cet inconvénient n’est pas totalement évité et les chances d'infection sont considérables ;

20 Après l'opération, il se produit une distension gazeuse ; cette tension intra-intestinale à laquelle viendra s'ajouter quelques jours plus tard, lors du rétablissement du transit, la pression exercée sur les parois par les matières, soumet les sutures à une rude épreuve et risque par dislocation, même en point très petit, et provoquer un ensemencement du péritoine, qui, chez un malade fatigué, a déjà tendance à réagir très mal devant un contenu intestinal particulièrement virulent. « Une telle solution de continuité, a pu écrire Okinczyc, dans d’autres conditions, n'aurait peut-être pas d'autre effet que de déterminer une réaction locale du péritoine qui circonscrirait l'infection et le malade en serait quitte avec une fistule pyostercorale rapidement tarie. Mais, sur le gros intestin, la péritonite généralisée est la règle, la fistule l’exception. À l’autopsie, la péritonite est diffuse, la tendance aux adhérences peu marquée, et le pus peu abondant. Sans doute, la septicémie emporte le malade avant que le péritoine n'ait eu le temps de réagir. Mais l'infection a beau jen dans ces circonstances : d’une part, le contenu intestinal dont la virulence est exaltée par la stagnation et la putréfaction, d’autre part, l’auto-intoxication de l'organisme qui diminue la résistance des tissus et paralyse les moyens de défense. C'est un’ cercle vicieux qui fait le péritoine plus vulnérable et moins résistant » ;

30 Cette diminution de la résistance de l'organisme à l’infection est encore augmentée par le fait que les tissus intestinaux situés dans la région immédiate des sutures, encore sous l'effet du traumatisme opératoire, sont susceptibles pendant les jours qui suivent l’intervention, de ne pas montrer une perméabilité parfaite à l'égard des toxines stercorales ; le malade risque donc de voir s'ajouter au choc opératoire une intoxication qui sera un des facteurs les plus décisifs de l'échec de l'opération.

Ainsi, la colostomie préalable diminue l'infection et le degré d’intoxication stercorale et soulage les anastomoses. Où peut attribuer