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à l'inobservation de ce principe une très grande partie des échecs que subirent les expérimentateurs jusqu’à ce que Soresi, de New-York, le mit en lumière en 1915. Ce principe est d’ailleurs appliqué depuis longtemps en ce qui concerne toute intervention sur le côlon gauche et en 1922 par exemple, Okinezyc et Abadie ont montré au XXXI°Congrès français de chirurgie, que dans les colectomies faites pour cancer du côlon gauche, la mortalité atteignait 83 % s’il n’y avait pas eu dérivation préalable, mais s’abaissait à 32 % dans le cas contraire, soit une différence de plus de la moitié.

Si l’on en revient au cas particulier de l’iléo-colo-rectoplastie, la création d’un anus artificiel préalable est un principe qu’il ne faut jamais transgressé ; cette intervention ne doit jamais être entreprise si l’on n’a pas pratiqué auparavant une dérivation en amont.

B. — L'’iléo-colo-rectoplastie secondaire

Le premier temps de cette intervention va être constitué par l’exclusion de l’anse que l’on désire greffer.

On procède tout d’abord au choix de cette anse. Pour répondre au but envisagé, cette dernière doit se caractériser :

1° par une irrigation parfaite ;

20 par un abaissement facile ;

3° par une longueur suffisante.

La première condition exclut du choix la toute dernière portion de l'iléon, c'est-à-dire les 20 derniers centimètres dont l'irrigation est presque toujours défectueuse.

Quant aux deux autres conditions, toutes les anses, de la deuxième partie de l'iléon, semblent v répondre, étant donnée la longueur de leur mésentère. Mais il est simple et logique de choisir l’anse la plus déclive qui est de ce fait la plus proche du rectum. E. Quenu et A. Schwartz ont montré que le segment le plus facilement abaissable du grêle se trouve à 40 ou 50 cm. de la valvule iléo-cæcale. On ne tient plus guère compte aujourd’hui de leurs conseils d'essayer, avant d'entreprendre tout prélèvement de l’anse à transplanter, d’abaisser cette dernière jusqu'au fond de la cavité pelvienne pour en étudier la mobilité, car jusqu’à présent, aucune anse grêle n a fait montre de résistance sérieuse à son abaissement.

Une longueur suffisante est également importante dans ce choix. If faut se montrer très large dans cette appréciation pour plusieurs raiSONS :

1° Pour que la section passe de chaque côté au milieu d'une arcade vasculaire (Picot);

En

20 Pour que l'invagination à travers l’ampoule rectale et même le Lea anal puisse.être refaite assez largement de telle sorte que des tiraillements ne se produisent pas et ne provoquent pas ainsi une Re anti ultérieure ;

30 Pour réserver l’avenir : il peut arriver en effet accidentellement qu'une sténose progressive vienne compromettre le transit au niveau des anastomoses, généralement l’inférieure ; si l’anse a été choisie avec une longueur suffisante, on pourra facilement, après exérèse de la partie sténosée, pratiquer une nouvelle anastomose sans craindre des tiraillements ou une tension exagérée de Fanse qui gréverait irrémédiablement le résultat de l'intervention ;

49 Il existe encore un motii de compter très largement la longueur de la greffe : c’est le procédé inventé par M. Bergeret qui donne à l’anse une marge supplémentaire de liberté et de déplacement, procédé que nous verrons plus loin.

Un transplant ayant une longueur de 60 cm. environ remplit parfaitement ces conditions. Cette dimension n’a rien d’excessif, car si on considère la longueur totale du grêle, un tel prélèvement n’en peut compromettre le fonctionnement. La seule objection sérieuse est que sur une anse plus grande risque de se produire une coudure oblitérante. En réalité, ce cas ne s’est manifesté qu'une seule fois jusqu’à présent et encore faut-il préciser que cette coudure était absolument indépendante de la longueur de l’anse, car elle avait été provoquée par des adhérences post-opératoires.

Le choix de l’anse étant ainsi déterminé, on pratique son exclusion. Pour cela, on commence par la vider des matières qu’elle contient en utilisant l'expression digitale, puis on place un clamp à mors souples à 50 cm. de la valvule iléo-cæcale, et un deuxième à 60 cm. du précédent ; ces deux clamps assurent la coprostase en amont et en aval, et délimitent la greffe. On pratique les deux entérostomies au niveau de ces clamps, on assure soigneusement l'hémostase et on ferme en bourse l'extrémité supérieure de l’anse.

Ce temps ne présente aucune difficulté particulière et lorsqu'il est effectué, on doit alors libérer le mésentère adjacent à la greffe. C’est là un acte opératoire délicat qui met en jeu le succès de l’opération. Le mésentère assure en effet la nutrition de l’anse par ses vaisseaux’ Que par une manœuvre maladroite on sectionne ces vaisseaux, ou qu’en fixant la greffe entre les deux segments coliques on exerce une trop grande tension sur le mésentère, un sphacèle de l’anse s’en suivra, bientôt accompagné de ses accidents mortels.

Plusieurs procédés ont été indiqués pour obvier au premier de ces dàngers, en évitant la section du mésentère. Dimitriu, en 1927,