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savait abaissé le sommet de l’anse au périnée, l'avait ouvert et abou-

-Ché à l'anus. C'est le seul cas d'opération de Baldwin réalisé en entéroplastie. Mais la mort rapide de la malade par broncho-pneumonie -empêcha d'en voir la valeur opératoire. Plus pratique et plus rationnelle semble l'opération de Mori qui abaisse seulement l'extrémité de l’anse et que conseillaient naguère E. Quénu et A. Schwartz, en préconisant en outre, pour éviter la tension du mésentère à l'extrémité déclive, de faire, non pas une suture bout à bout du grêle au rectum ‘(ou à la vulve, puisque dans ce cas il s'agissait de refaire un vagin), mais une entérostomie sur le bord convexe, à 2 cm. de l'extrémité

-de l’anse. Mais cette technique est criticable, car il ne semble pas

sûr qu'elle évite les tiraillements du mésentère non libéré et l’expose même à une certaine torsion qui fait courir des risques semblables à la vitalité de la greffe. ;

En réalité, tous ces procédés sont à rejeter et il faut recourir inévi- ‘tablement à la section du mésentère avec le danger qu’elle comporte de section vasculaire importante. La manœuvre doit donc être prudente pour ne pas couper les artères longitudinales qui, avec les arcades vasculaires, sont les gros vaisseaux nourriciers de l'intestin. Cette manœuvre est en général réalisée sans aléas, sauf quand le mésentère est très infiltré de graisse. On peut, dans ce but, suivre la technique classique en pratiquant de petites entailles mésentériques perpendiculaires à l'intestin. On peut également essayer, pour obtenir une libération plus grande, le procédé décrit en 1913 par Quinto Vignolo, qui consiste à pratiquer d’abord les entailles perpendiculaires à l'intestin, puis, en partant de ces entailles, à entreprendre sur une longueur de 7 à 8 cm. une section du‘:mésentère, cette fois parallèle à l'intestin et cheminant à 5 cm. du bord mésentérique du srêle pour ne pas blesser les arcades juxta-intestinales qui donnent les vaisseaux droits.

Le procédé de libération de l’anse et de son méso le plus heureux et le plus riche en résultats est constitué par la technique originale trouvée et décrite par M. Bergeret, qu'il a employée dans son intervention. Ce procédé consiste à augmenter la quantité de mésentère libéré de part et d'autre de l’anse exclue par ablation des petits segments iléaux adjacents. Dans son opération M. Bergeret, après avoir fait les deux entailles classiques perpendiculaires au grêle, résèque 10 à 15 centimètres d’intestin grêle au-dessus de l’entérotomie la plus haute en sectionnant le mésentère au ras de l’iléon et en assurant l'hémostase des vaisseaux. Mais la même manœuvre est faite sur les 10 ou 15 derniers centimètres de l’anse exclue. Il est évident que, le procédé peut être tout aussi bien appliqué sur les deux extrémités de l’anse. Ainsi la longueur du mésentère de la greffe s’augmente de

le

chaque côté de la longueur du mésentère libéré par cette résectior® intestinale supplémentaire, et en développe la capacité de mobilisation. Sionse contente en effet d’inciser le mésentère dans les régions dépourvues de vaisseaux, la faible étendue de ces entailles rend petite la liberté de la greffe. En revanche, par le procédé que nous venons. de décrire, ses possibilités de déplacement sont considérablement accrues. Cette technique n’est d’ailleurs pas réservée aux seules enté-— . roplasties, car, comme le fait remarquer M. Bergeret, on peut fort bien l'utiliser chaque fois que l’on voudra employer un anse grêle pour remplacer un vagin ou un œsophage,' c’est-à-dire toutes les fois. qu'il s’agira pour cette anse d’un déplacement considérable.

Il est à peine besoin de souligner qu'étant donnée la richesse vas-— culaire du mésentère, il faut pratiquer d'une manière extrêmement minutieuse, au fur et à mesure des incisions et des résections, une: hémostase de tous les vaisseaux sectionnés.

La greffe une fois exclue avec son pédicule, on rétablit la continuité du grêle. Dans ce but, on pratique une iléoraphie termino-terminale en l’exécutant en avant de l’anse exclue et de son mésentère, puisquel’anse va être déplacée suivant une direction inférieure et postérieure à l'iléon reconstitué. ;

L'anse est maintenant complètement isolée, et on termine ce temps. de l’opération en fixant l'extrémité supérieure de la greffe, qui a été obturée, au côlon iliaque gauche, au contact de l’anus de dérivation. C’est la mise en place provisoire de l'extrémité supérieure dont le traitement définitif est remis à plus tard.

Immédiatement après, donc au cours de la même séance, la mise en place définitive de l'extrémité inférieure de l’anse est pratiquée, c'est-à-dire son abouchement et sa fixation au rectum ou à l'anus. Ce deuxième temps, qui succède sans interruption au précédent, est moins facile à réaliser dans l'iléo-colo-rectoplastie que dans l’iléocoloplastie. Dans ce dernier cas, en effet, le bout inférieur est toujours un segment colique, par conséquent assez facilement repérable et accessible, el l’anastomose présente des difficultés. Il n’en est pas de même dans l'iléo-colo-rectoplastie, où le segment inférieur, constitué par l’ampoule rectale, ou même le canal anal, est absolument inaccessible par voie abdominale au fond du pelvis et rebelle à tout procédé d’affrontement direct.

D'ailleurs, dans beaucoup de cas, l'ampoule rectale est difficile à repérer par la laparotomie abdominale, et souvent des adhérences viennent encore compliquer le repérage. Or, un mauvais repérage risque de conduire à des accidents dont les deux plus fréquents sont :

1° l'ouverture malencontreuse de la vessie lorsqu'on cherche à pénétrer dans le cul-de-sac de Douglas pour atteindre le rectum :