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2° une ouverture timide, parce que mal contrôlable à la vue et par conséquent insuffisante de l’ampoule rectale ; l’invagination iléaledans le rectum n’en est que plus difficile et ultérieurement il se produira d’une manière inévitable une sténose de l’anastomose inférieure qui compromettra le succès de la tentative de la restauration.

Il est donc indispensable de bien mettre préalablement en évidence: le cul-de-sac rectal. Pour cela, il suffit d'introduire par l’anus dans. l’ampoule un objet rigide qui la distend et la rend facile à repérer. Une pince, trop mince, ne la fait pas saillir avec assez de préci-sion. Il est beaucoup plus commode d'employer une grosse bougie de Hégar n° 30, qui, introduite dans la cavité, distend parfaitement: le dôme rectal et permet, en le soutenant, de faire une incision précise et suffisante. Cette incision est faite transversalement : les lèvres. de l’ouverture ainsi créée s’écartent facilement, tandis que l'incision longitudinale, sous l’action des fibres musculaires, tend à se fermer.

L'ouverture du cul-de-sac rectal étant faite, on procède alors à la. mise en place du bout inférieur de la greffe par invagination intraanale. Pour cela, il est très simple, comme l’a fait M. Bergeret, d’introduire un clamp à mors souple par l'anus, de la faire passer par l’ouverture rectale, de lui faire saisir l'extrémité inférieure de l’anse: bien protégée et, le tirant alors doucement vers l'extérieur, d’inva-giner le bout iléal à travers le canal jusqu’au dehors. M. Bergeret: invagine ainsi les 10 cm. d’intestin grêle qui avaient été séparés de leur mésentère lors de l'exclusion de l'anse, et il v ajoute la dernière: partie de l’anse isolée encore attachée à son méso, donc vascularisée, puis il fixe légèrement l'invagination sur quelques points de catgut.

Cette invagination étendue de l’anse est nécessaire si l’on veut que la tendance naturelle de la greffe à remonter ne l'emporte pas. Seule, elle évite les tractions nuisibles sur l’iléo-rectostomie. L'invagination trop faible provoque un échec par désinvagination. La simple mise au contact de l’anse au rectum ou à l'anus aboutit trop souvent à une sténose ultérieure qui remet tout l'effet de l'opération en question. L'invagination considérable de l’anse est donc indispensable ; elle nécessite et justifie le choix d'une longueur généreuse d'intestin grêle, lorsqu'on procède à l'exclusion de la greffe.

A la fin de l'opération, on introduira dans le grêle abaïssé à travers l’anus un drain, et on fixera grêle et drain à une fesse au moyen d'une soie.

Auparavant, il faut pratiquer la fermeture de la brèche mésentérique formée par l'exclusion de l’anse sous l’iléoraphie reconstituant le grêle. C’est un temps obligatoire de l'opération. Une péritonisation fermant cette brèche écarte ainsi tout danger d'engagement et d'étran--

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glement secondaire de l'intestin grêle entre ses lèvres. Pour éviter le même péril au niveau de la greffe, on suture les deux bords du mésentère sectionné au péritoine pariétal postérieur.

L'opération est terminée. Il ne reste plus qu’à fermer la paroi en assurant le drainage, sans oublier celui de l’anse, ainsi qu'il a été dit plus haut. On y ajoute la mise en place de produits sulfamidés.

Dans les jours qui suivent, la partie dévascularisée de l’anse se sphacèle et s’élimine. Au bout de trois semaines, le toucher rectal montre qu’une iléoanastomie s’est faite d'elle-même et a rétabli à la perfection la perméabilité du passage de l’anse au rectum.

Si le procédé M. Bergeret ne peut être appliqué, on utilisera avantageusement la méthode de la suture sur drain invaginée par F. Gaudart d’Allaines qui permet une suture termino-terminale très exacte. Ce procédé est très simple : un drain, guidé par un conducteur métallique et souple, amène au contact l’une de l’autre les 2 tranches de section. Elles sont alors unies par 4 points cardinaux faits au catgut qui solidarisent entre eux les 2 segments intestinaux et le drain. D'autres points intermédiaires n’intéressent que les 2 segments intestinaux, ne touchant pas au drain. L’anastomose circulaire ainsi créée est enfouie par une légère traction sur le drain, et on pratique 2 centimètres plus haut une nouvelle couronne de points séparés accolant séreuse à séreuse. Ainsi se trouve réalisée une suture circulaire bout à bout par adossement séro-séreux. Cette opération est accompagnée d’une dérivation temporaire par anus iliaque, et d’un drainage abdominal ou sacré, comme le recommande M. Bergeret. Le drain tombe spontanément du 5° au 10° jour, ayant ainsi eu le temps de laisser se consolider la suture. Si cette suture a tendance ultérieurement à la sténose, on a alors recours à des dilatations forcées toujours faciles, puisque la suture est très basse.

On peut encore, suivant P. Santy, de Lyon, pour rétablir la continuité sigmoïdo-rectale, utiliser la suture bout à bout avec un bouton de Villars.

L'iléo-colo-rectoplastie n'est pas encore complète. En effet, l’intervention que nous venons de décrire n'en a rempli qué la première partie : exclusion de l’anse, rétablissement de la continuité iléale et mise en place définitive de l'extrémité inférieure de la greffe. L'établissement de l’anastomose supérieure et la suppression de la colostomie préalable font l'objet ultérieur d'une ou deux opérations moins importantes. Il est impossible logiquement de faire toute la plastie intestinale en une seule séance. On ne peut pas prolonger outre mesure une intervention assez longue et pénible, puisqu'elle comporte déjà à ce stade deux anastomoses intestinales, car il faut tenir compte de la résistance du malade. Agir autrement en réalisant d’un seul coup