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l'entéroplastie complète serait l'exposer à un très violent shock opératoire qu’il ne pourrait peut-être pas surmonter, et si cette règle de conduite a pu être suivie dans quelques cas aux temps héroïqhes de l'iléo-colo-rectoplastie, elle n’est cependant pas à conseiller, et semble d’ailleurs maintenant abandonnée. Un autre motif d’ailleurs vient s'ajouter au désir de diminuer les risques de l'intervention pour faire rejeter le principe de l’iléo-colo-rectoplastie en une seule séance : c'est qu'il est indispensable que le passage dans l’anastomose inférieure soit bien assuré et bien étanche, avant que le transit complet puisse être rétabli.

La mise en place définitive de l'extrémité supérieure de la greffe n'est donc entreprise qu’au bout d’un certain temps. Ce délai dépend évidemment de la rapidité plus ou moins grande avec laquelle le patient se rétablit de l'intervention précédente, et un délai de deux mois ne semble pas exagéré. Durant cet intervalle, l'évacuation des matières restant assurée par la colostomie les sutures se cicatrisent et se consolident, la greffe voit s’effacer le traumatisme opératoire. Elle va ainsi pouvoir faire face à ses nouvelles fonctions. De son côté, le chirurgien a également le temps de vérifier la vitalité de l’anse et lé comportement de l’iléo-rectostomie. Il est en effet possible qu’une sténose imprévue se produise, cas rare par les procédés d’anastomose décrits. Il n’en reste pas moins qu'il faut surveiller pendant un certain temps le calibre de l’iléo-rectostomie, ce qui est généralement facile par le simple toucher rectal. Tout étant en bonne voie, l'opé-

rateur peut entreprendre alors le traitement du bout supérieur. Cette deuxième partie de l’iléo-colo-rectoplastie est infiniment plus

facile à pratiquer que la précédente. Le malade ne ressent pratiquement aucun shock. D'ailleurs, M. Bergeret a pu l’accomplir sous simple anesthésie locale accompagnée d’un peu de protoxyde d'azote. Sous l’âänus artificiel iliaque gauche, M. Bergeret incise la paroi et tombe ainsi sur l'extrémité supérieure de la greffe qui, dans le premier temps opératoire, avait été fermée et suspendue au côlon iliaque gauche au contact de la colostomie. Il pratique alors l'ouverture de cette extrémité, puis en la laissant provisoirement de côté, il va libérer le segment colique supérieur de son abouchement à la peau. La colostomie est donc supprimée, mais cependant pas encore complètement. L’extrémité supérieure de la greffe est alors reprise et l’anastomose supérieure par iléo-colostomie termino-terminale pratiquée. Mais, pendant la plastie intestinale, et quelque temps après, il faut laisser une sorle de soupape de sûreté. Aussi, l’anse iléale et le segment colique ne sont-ils suturés que sur les trois quarts seulement de leur circonférence. Le quart restant n'est pas suturé, mais forme au contraire une fistule fixée à la paroi abdominale au niveau de l'inci-

SR sion. Cette fistule stercorale joue le rôle de soupape de sûreté, laissant le transit intestinal se rétablir lentement, petit à petit.

Au bout d’un certain temps, M. Bergeret termine l’iléo-colostomie en un troisième temps opératoire, par suppression de la fistule et réintégration de l’anastomose supérieure dans l'abdomen. Ce dernier temps de l’iléo-colo-rectoplastie a définitivement rétabli le libre passage intestinal tout le long du cadre colique, de la valvule de: Baubhin à lanus.