C. — Résultats physiologiques

Toute nouvelle technique opératoire tire son intérêt, non seulement de procédés plus simples et plus rapides qu’elle enseigne, mais, plus. encore, de ses résultats cliniques. Le profit que tire le malade de cette: intervention est la base essentielle de la raison d’être de cette dernière. On peut constater ce profit de deux manières bien différentes,. mais qui se complètent mutuellement :

1° La première, d'ordre subjectif par rapport au malade : c’est la modification de son comportement au long de la convalescence et la stabilisation de ce comportement à un régime normal après la guérison ; '

2o La seconde est d'ordre objectif : c’est la vérification scientifique, par les divers modes d'examen mis à la disposition de l'exploration médicale, du comportement de l'organe restauré.

Si l’on veut, plus brièvement, le critère de la guérison est basé sur :

— l'adaptation physiologique du malade ; -— l'adaptation physiologique de lorgane greffé et de l'appareïi dont il fait maintenant partie.

Il est nécessaire pour pouvoir pratiquer ce contrôle, de jouir d’un recul chronologique suffisant. Un organe greffé ne s'adapte pas à ses nouvelles fonctions en un seul jour, et on ne peut juger cette adaptation que si elle se maintient pendant un laps de temps tel qu’on est alors légitimement fondé à penser qu'elle est devenue inattaquable et irréversible. Les conséquences éloignées doivent venir corroborer les résultats immédiats, et c'est ainsi que, maintenant que quatre années se sont écoulées, il est possible d'apprécier la valeur de l'opération pratiquée par M. Bergeret.

La malade quitte le service de l'hôpital Necker le 3 août 1941, un mois après la fermeture de la fistule stercorale artificielle, en très. bon état général.

Le DO:

Elle revient se faire examiner trois mois plus tard, le 10 novembre. Pendant cette période, elle a mené une vie normale, son état général s'est encore amélioré et ne présente plus aucun caractère pathologique. Aucun signe de fatigue. Son appétit est normal et elle a pris du poids. Les douleurs abdominales, qui la gênaient tellement avant son iléo- .Colo-rectoplastie, ont totalement disparu : ainsi que la malade, le déclare, elle ne souffre plus jamais du ventre.

La réadaptation du transit intestinal se fait rapidement. Il fut

précédé par un suintement de liquide qui pendant un certain temps

s'écoula par l'anus. Ce liquide était dù à une sécrétion de l’anse greffée. Il n'était pas irritant, puisqu'il n’attaquait pas les téguments du périnée, et le fait que la malade n'avait Le à se garnir indique qu'il était également peu abondant.

Après la fermeture de la colostomie, le transit se fait normalement du côlon dans l’anse greffée, mais le suintement persista encore un certain temps dans l'intervalle des selles. Puis. tandis qu'un traitement au Campolon était pratiqué, le suintement diminua brusquement à <e moment et ne tarda pas à disparaître complètement.

À sa sortie du Service, la malade présente un transit normal, avec un certain degré de constipation, cependant: elle va à la selle tous les deux ou trois jours ; les matières sont pâteuses.

A l'examen du 10 novembre, le caractère des évacuations n'a pas changé ; elles ont lieu tous les deux ou trois jours et sont parfois moulées.

On ne constate donc rien à cet examen qui semble s’écarter de la normale. Mais au toucher rectal qu'on pratique à ce moment, le doigt perçoit une petite cavité rectale qui s’est constituée d’elle-même.

L'adaptation de la malade dès cette époque semblait s'être faite au mieux. Mais ce retour à la normale ne pouvait qu'être la conséquence du comportement de ia greffe elle-même, et c’est la radiologie, aux mains de Porcher, qui allait donner la réponse.

Deux examens furent pratiqués pendant la seconde moitié de cetie année 1941. Le premier eut lieu les 24, 26 juin, la malade étant encore dans le Service, par conséquent avant la fermeture de la fistule

stercorale.

Deux buts étaient fixés à cette première exploration radiologique :

1° Observer le comportement de l’anse devant ses nouvelles fonctions ;

2% Obtenir, en modifiant le péristaltisme intestinal par les agents habituels, des manifestations radiologiques identiques de la part de l'anse greffée et de l’anse grêle terminale, qui était restée partie intégrante de l'iléon.

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L'adaptation de l’anse (but n°1) est étudiée le 24 juin. On donne un lavement baryté qui ne provoque aucune douleur chez la malade ; il progresse bien, sans aucun temps d'arrêt, au niveau de l’anastomose supérieure. Le passage est encore étroit, mais il faut se souvenir qu'à cette époque, la fistule laissée comme soupape de sûreté, n'avait pas encore été fermée.

On tente alors d'étendre plus loin l'injection barytée. On chnes une dilatation de la greffe, mais cette dernière conserve les tines segmentations transversales, qui caractérisent le grêle.

On augmente encore la pression du lavement. Celui-ci franchit alors le passage iléo-colique, s’écoule en partie par l'anus artificiel, et se répand plus dans le côlon gauche qui s’opacifie et que l’on distingue alors sous l’écran.

Le surlendemain (26 juin), on recherche les relations physiologiques entre la greffe et l'iléon resté en place (but n° 2).

Avec M. Bergeret, nous appellerons, pour plus de clarté, l’anse transplantée anse A, et le grêle terminal normal anse B.

Avant de procéder à l'examen radiologique, et pour rendre visibles à l'écran cette anse B ainsi que le cæcum, on a fait absorber per" os à la malade une petite quantité de gélobarine.

La malade étant sous l'écran, on fait alors passer le lavement opaque qui franchit le rectum, l’anse greffée À, l’anastomose iléocolique, et qui est poussé jusqu'à l'angle splénique.

Puis on fait à la malade l'injection d’une ampoule de Prostigmine pour augmenter le péristaltisme intestinal et étudier ainsi le fonctionnement des deux anses À et B.

On note alors que sous l’action de lalcaloïde injecté, l’anse B (normale) se contracte avec les mêmes caractères que les autres anses grèles, mais on s'aperçoit également que l’anse A, anse transplantée: qui a maintenant des fonctions coliques, se contracte de la même manière que l’anse B. Ce résultat ne saurait étonner, puisque l’anse oreffée a conservé son mésentère, donc son innervation. Mais il souligne que, comme la bonne nutrition des tissus de l’anse avait prouvé l'intégrité de son irrigation, de même l’innervation a été parfaitement conservée malgré le déplacement qu’on avaif fait subir à la greffe. Pendant les périodes où les contractions s'arrêtent, l’anse A se retrouve avec les fines segmentations transversales caractéristiques de l’iléon, qu'on avait aperçues au premier examen.

Ainsi, les deux anses mises à l'épreuve, bien que paraissant avoir gardé la même structure histologique, ont cependant depuis six semaines des fonctions absolument différentes : l’anse B a gardé ses. «fonctions iléales, tandis que l'anse À à dû assumer un travail colique. Malgré cette différence fonctionnelle, la greffe se comporte devant

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les excitateurs du péristaltisme intestinal comme si ellé avait conservé sa place initiale dans la continuité iléale. L'anse A et lanse B conservent et manifestent leur synchronisme de réaction.

Le 12 novembre 1941, soit 4 mois après la fermeture de la fistule stercorale et la réintégration définitive de l’iléo-colostomie dans labdomen, on étudie comme précédemment la morphologie de l’anse A et le fonctionnement parallèle des anses A et B.

Ayant dû remplir pendant 5 mois les mêmes fonctions que le reste du côlon gauche dont elle fait maintenant partie, l’anse greffée présente les caractères coliques au point de vue purement morphologique, le seul que l’on puisse envisager sous l'écran.

Quant à la recherche du comportement synchrone, le résultat est identique à celui qui avait été obteuu en juin : le synchronisme de réaction subsiste malgré les différences fonctionnelles et maintenant morphologiques qui distinguent l'anse A et l’anse B.

Pendant cet examen, on n’a pas manqué d'observer le transit et lefonctionnement de la partie gauche du gros intestin : ils sont absolument normaux, de l’angle splénique à l'anus.

Nous pouvons donc tirer la conclusion de ces deux séries d’explo-rations radiologiques, en disant avec M. Bergeret que « si l’on ignorait l'existence de cette « reconstitution », rien n'’attirerait l'attention du radiologue, si ce n’est l'aspect un peu particulier du néo-rectum ».

Ces examens à l'écran furent complétés un mois plus tard, le 10 décembre 1941, par une rectoscopie pratiquée par Lambling qui ne remarque à cette occasion aucune anomalie de la marge anale. Un: toucher rectal fait avant la rectoscopie montre qu'on se trouve en. présence d’un sphincter dont la puissance de contractilité est faible. mais reste suffisante. La dernière phalange de l'index atteint une cavité libre après avoir dépassé à quelques centimètres de l'anus la cicatrice de l’anastomose iléo-rectale.

On pratique alors la rectoscopie. On introduit un rectoscope dont le diamètre atteint 15 mm. ; il franchit facilement le diaphragme cicatriciel qui paraît blanchâtre et un peu fragile au contact. La lumière intestinale est, non pas virtuelle, mais au contraire réelle, atteignant au moins 3 cm. de diamètre. La muqueuse apparaît absolument intacte et normale, seulement un peu congestive. Mais l'exploration est écourtée à ce moment par l’irruption de matières semi-liquides.

En somme, la rectoscopie confirme en tous points les examens radiologiques. L’anse, tant par sa morphologie extérieure que par son aspect interne, est complètement colisée. Cette conclusion est encore renforcée par l’absence de signes pathologiques fonctionnels et la régularité du transit intestinal.

Dès la fin de 1941, six mois seulement après la fin de l'opération,

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les résultats mettaient déjà en évidence que tout s'était passé comme si on s'était contenté, au lieu d’une plastie intestinale, de faire un simple abaissement du côlon gauche, mais avec ce bénéfice inappréciable que l’iléo-colo-rectoplastie en avait supprimé radicalement les difficultés et les dangers.

Ces constatations qui suivent de près l'intervention représentent une solide assurance de guérison, mais peuvent n'être que temporaires. Il convient de les appuyer par un contrôle fonctionnel échelonné dans le temps, en revoyant la malade à des intervalles plus ou moins éloignés, jusqu'à ce qu’elle ait donné des preuves multiples et indiscutables de guérison complète.

C’est ainsi que la malade fut revue par M. Bergeret en 1942, soit un an après sa sortie de l'hôpital. Etat parfaitement floride. Le transit qui marquait après l'opération un léger degré de constipation tend encore à s'améliorer. Aucun incident à signaler au cours de l’année écoulée.

Le 29 mai 1943, la malade est amenée à l'hôpital Saint-Antoine, dans le Service de M. Bergeret, présentant depuis la veille des douleurs abdominales avec fièvre et prostration. Dans la nuit, coliques douloureuses, accompagnées de vomissements muqueux. Les selles très nombreuses renferment des fausses membranes, l’émission de gaz est très faible et l'intolérance digestive absolue. Le pouls est rapide, le faciès péritonéal. A l'opération, que l'on pratique alors, on constate un gros plastron, mais on ne trouve aucune trace de pus. Il ne s’agit que d’une appendicite banale, qui se dissimulait sous le masque d’une fausse sub-occlusion. Cet incident n'a donc aucun rapport avec l’iléo-colo-rectoplastie effectuée deux ans auparavant.

Pendant l'année 1944, en raison des difficultés de toutes sortes qui accompagnèrent la libération du pays, la malade est perdue de vue.

Elle est revue le 13 novembre 1945. Elle présente un excellent état général. Aucune douleur abdominale n'est signalée depuis le dernier examen. L'évacuation des selles se fait en plusieurs fois, mais il nv à jamais de constipation. Les selles sont ou pâteuses ou mou lées, jamais diarrhéiques. Les seuls points à signaler sont une certaine fermentation intestinale avec expulsion de gaz qui entraîne quelquefois avec elle des fragments infimes de matières. Cette fermentation est en corrélation avec des troubles gastriques accompagnés d’aérophagie. On retrouve facilement la cause de ces troubles gastro-intestinaux sans base organique dans le métier de femme de chambre qu'exerce la sujette, profession extrêmement fatigante qui comporte, outre des allées et venues continuelles agrémentées de montées et de descentes d'escalier, des repas à des heures très irrégulières, pris à la

hâte et fréquemment interrompus, tous exercices auxquels un appareil digestif intact ne resisterait pas longtemps. L'ancienne malade n'hésite d’ailleurs pas à déclarer que, dès qu’elle peut jouir d’une -certaine période de repos, lous ces troubles disparaissent d'eux-mêmes, sans laisser la moindre trace.

On peut donc aujourd’hui légitimement estimer que la malade ‘opérée par M. Bergeret, il y a 4 ans, est complètement guérie, et le meilleur critère de son retour à la vie normale est certainement représenté par le fait qu'elle a pu, depuis, se marier.

Pour clore ce chapitre des résultats post-opératoires, on pourrait regretter, en se plaçant au point de vue de la curiosité pure qui anime tout être humain, qu'ils ne soient pas susceptibles d’être complétés par un examen histologique de la greffe colisée. Cela a été réalisé, nous l'avons vu, par Micheli et de Sanctis en 1891 et Haberland en 1925 sur le chien : ils avaient remarqué un épaississement de la musculeuse longitudinale et un aplatissement, voire même une disparition des villosités intestinales, la muqueuse évoluant très nettement à partir du 3° mois vers le type colique. Mais l’idée de pouvoir faire les mêmes contrôles sur le plan humain se met ici en opposition avec la vie du sujet et, par conséquent, avec le but que s'était proposé le chirurgien. Pareille chance, qui ne peut être donnée que par le hasard, ce dieu amateur de paradoxe et d’ambiguité, n'échut qu’à J. Quenu lorsque, en 1932, il se trouva obligé de réséquer chez -son opérée une sténose de l’anastomose inférieure. L'examen histologique de ce fragment révéla une forte hypertrophie de la musculeuse, un élargissement et un aplatissement des villosités, l'ouverture à plein canal des glandes de Lieberkühn dans l'intestin, et un nombre de cellules à mucus plus grand que dans l’iléon normal. La muqueuse iléale s'était histologiquement colisée.

Cet examen inattendu viendrait confirmer, s'il était besoin, les résultats des explorations, tant cliniques que radiologiques et recto- -scopiques, pratiquées après l'opération sur la malade de M. Bergeret.

| H. Hirsch