INTÉRÊT DE RENDRE PLUS FRÉQUENTE L’ILÉO-COLO-RECTOPLASTIE
Ces examens post-opératoires révèlent l’adaptation parfaite de Ia greffe et la bénignité de l'opération. L’iléo-colo-rectoplastie a fait ses. preuves et ses possibilités sont grandes.
Mais elle n’est pas exécutable à priori chez tous les malades. Deux conditions, aussi fondamentales qu’inviolables, doivent être dans tous. les cas observées :
10 L'intégrité absolue de l'intestin grêle et de la totalité du péritoine ; c'est en effet sur cette qualité que repose la possibilité de recourir à une iléo-colo-rectoplastie, et nous y avons déjà insisté. Il est impossible ou rapidement illusoire de tenter une entéroplastie à l’aide d'un grêle atteint d’une maladie chronique (entérite chronique, cancer jéjunéo-iléal, ulcérations chroniques d’origine parasilaire ou. toxique, tuberculose intestinale), ou recouvert d'un péritoine incurable (cancer ou tuberculose). Le malade opéré par H. Finsterer en 1920 et dont le péritoine était atteint de métastases néoplasiques, mourut cinq mois plus tard de péritonite ;
20 L'intégrité absolue de l'appareil anal ; si les lésions ont déjà atteint l'anus et son sphincter, dans un néoplasme du rectum, par exemple, en en compromettant le bon fonctionnement, il faut abandonner l'idée d'une iléo-colo-rectoplastie. Plusieurs chirurgiens ont pu, au cours de ces dernières années, reconstituer un sphincter anal continent par des bandelettes aponévrotiques ou des faisceaux musculaires pédiculés et innervés. A. Richard en a signalé il y a quelques années un Cas qu'il a heureusement effectué en utilisant le faisceau interne du grand adducteur. Mais on conviendra facilement qu'il est impossible d'ajouter à la plastie intestinale déjà longue une myoplas-tie qui constitue un acte opératoire très important. D'autre part, après l'iléo-colo-rectoplastie, l'intestin devant fonctionner normalement, la voie d'évacuation doit être absolument libre de tout obstacle.
On ne peut encore alourdir les suites opératoires intestinales d’accidents imprévisibles du sphincter anal artificiellement reconstitué.
Par conséquent, si l’intégrité du grêle et celle du sphincter anal sont complètes, on peut alors envisager l'éventualité d’une iléo-colo-rectoplastie. |
On est alors en droit de se demander quels sont les cas morbides qui ont finalement provoqué la restauration de l'intestin par ce procédé et, à leur lumière, de rechercher dans quels domaines de la pathologie l'iléo colo-rectoplastie peut encore s'étendre et trouver son utilisation.
Depuis l'intervention pratiquée par M. Bergeret, cinq autres entéroplasties ont été faites. Dans tous les cas, les opérateurs ont fidèlement suivi la technique décrite. successivement par MM. Quenu et Bergeret :
Ces opérations ont été faites :
1° Par J. Patel en 1941 (maladie initiale : endométriome) ;
20 Par P. Lignon, de Carhaix (Finistère), en octobre 1942 (perforation du côlon gauche au-dessus d’un néoplasme) ;
39 Par J. C. Rudler,en mars 1944 (tumeur maligne du sigmoïde).
Les deux autres observations sont encore inédites. Nous les devons à leurs auteurs, MM. A. Elbim et M. Orfali,qui ont bien voulu nousles communiquer et que nous sommes heureux de remercier de leur amabilité.
La première est celle de M. Elbim. L'intervention a été pratiquée en avril 1942. Elle se place donc chronologiquement avant celle de P. Lignon. En voici la description partiellement résumée :
M. L... Maurice, 58 ans, aurait présenté une diarrhée profuse non sanguinolente depuis quelques semaines.
Arrêt des matières et des gaz depuis 3 jours. Douleurs abdominales paroxystiques de type colique.
Vomissements alimentaires et bilieux depuis 36 heures.
Ventre distendu, asymétrique, surtout dans la partie droite et supérieure de l'abdomen. On sent un gros boudin qui suit le trajet du côlon droit et du transverse. Toucher rectal négatif.
Amaigrissement depuis plus d’un an. Etat général relativement bon.
19 Opération le 7 avril 1942. Rachianesthésie ;incision médiane sous-ombilicale. Tout le cadre colique est distendu. On découvre un cancer à la jonction sigmoiïido-rectale, mobile, sans ganglions. Bon cas. Par une incision de la fosse iliaque gauche, on extériorise la partie supérieure du sigmoide sur un tube de caoutchouc. Fistulisation sur sonde de Pezzer. Fermeture de l’incision médiane en 3 plans:
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20 Opération le 22 avril 1942. Péridurale par voie sacrée ; incision médiane sous-ombilicale en passant par l'ancienne incision. Une petite adhérence du cancer à la vessie est détruite d’un seul coup de doigt. Ligature de l'hémorroïdale supérieure. Résection du recto-sigmoïde. Pas de ganglions perceptibles (bon cas).
Iléo-coloplastie. On isole un fragment d'intestin grêle de 15 cm. environ, Suture latéro-latérale de l'intestin grêle. Le segment distal de l’anse isolée est suturé sur un drain et enfoncé dans le bout rectal (2 plans de suture au fil de lin, points séparés). Segment proximal fixé par suture terminoterminale au sigmoïde en 2 plans (catgut et Hn). Septoplix, Péritonisation prenant point d'appui sur le grêle. Lame de caoutchouc et drain. Paroi en un plan ;
3° Opération le 27 juillet 1942. Péridurale. Anesthésie excellente sans incident. Fermeture intrapéritonéale de l’anus iliaque gauche. Intestin en 3 plans après avivement. Un surjet au catgut, total. Les deux autres plans au lin, points séparés. Catgut pour le péritoine. Agrafes. Un drain souscutané ;
4° Malade revu le 1° avril 1944. Il a grossi, se plaint d’avoir trop d’appétit. Travail très dur en usine. Il va 3 ou 4 fois par jour à la selle : matières molles.
Notons que dans cette opération, exérèse et plastie intestinale ont été faites dans un même temps opératoire. |
La dernière en date des entéroplasties connues jusqu’à présent est celle que pratiqua très récemment Orfali, élève de M. Bergeret, au mois d'août 1945, pour rétablir «la continuité intestinale après opéralion d'Hartman ».
Voici cette observation :
La tendance actuelle étant de pousser au maximum les possibilités immédiates ou secondaires d'utilisation du sphincter anal toutes les fois que l'exérèse a pu éviter de le sacrifier, je joins au dossier des observations d’iléo-colo-rectoplastie rapportées ici ces derniers mois une observation personnelle.
En voici le résumé :
M. L..., âgé de 48 ans, est opéré en juin 1944 d’un néoplasme recto-sigmoïdien pour lequel on pratique une opération d'Hartmann avec drainage par l’anus. La brièveté du côlon sigmoïdien constatée radiologiquement, puis ventre ouvert, ne laisse place à aucune autre possibilité immédiate.
” Quelques mois après, le malade étant venu me supplier de le guérir de son infirmité, j'accepte de l’opérer le 4 août 1945.
A l'ouverture du ventre, je constate que le côlon n’a subi aucun allongement. Force fut donc de recourir à l’iléo-colo-rectoplastie. Je suis fidèlement la technique de Quenu et isole une anse grêle de 40 cm. près de sa terminaison pour l’interposer entre rectum et côlon iliaque.
La continuité intestinale est réalisée par anastomose termino-terminale
au lin. L'anastomose iléo- rectale faite sur tube est assez délicate en raison de la brièveté du moignon rectal. Fermeture sans drainage.
Le 27 août, je réalise le raccordement de l’iléon et du côlon iliaque, par anastomose termino-terminale intrapéritonéale. ’
Les suites sont les plus simples pour les deux interventions. Le malade a quelques selles diarrhéiques les premiers jours, puis celles-ci se régularisent rapidement.
Revu fin octobre. L'état fonctionnel est parfait. Au toucher rectal, si on n'était averti, on méconnaîtrait le siège de l’anastomose.
Cette dernière iléo-colo-rectoplastie est donc, elle aussi, un incontestable succès.
Grâce à l’apport de ces deux deux dernières observations, le nombre des entéroplasties se monte aujourd’hui à 23. |
Ces 23 interventions réparatrices ont été provoquées par des maladies initiales qui sont des :
— tumeurs malignes du sigmoïde : 8 cas, soit 35 %,
— rétrécissements inflammatoires : 5 cas, soit 22 %,
— gangrènes coliques gauches : 2 cas, soit 8,5 %,
— tumeurs bénignes du côlon pelvien : 2 cas, soit 8,5%,
— résections du sigmoïde pour accident opératoire : 3 cas, soit 15 %;
— perforations coliques gauches : 2 cas, soit 8,5 %,
— sténose cicatricielle par brûlure : 1 cas, soit 4,5 %.
Les tumeurs malignes du sigmoïde forment donc 35 % des cas connus, ce qui ne doit pas étonner puisqu'elles sont, à partir de la cinquantaine, le processus pathologique qui frappe le plus souvent le côlon. Chez les sujets plus jeunes, on trouve plus fréquemment des inflammations coliques et c’est pourquoi, dans les maladies qui aboutissent à une restauration du côlon, elles tiennent le 2° rang, soit 28 % des cas. Viennent ensuite les perforations, les gangrènes, les tumeurs bénignes, et enfin les causes accidentelles, et par conséquent exceptionnelles : une sténose par brûlure, trois résections du sigmoïde à la suite d’un accident opératoire.
Cette répartition, malgré le nombre encore petit des cas de plastie intestinale, permet cependant déjà de tenter, non pas définitivement mais avec une certaine exactitude, une généralisation des indications de l’iléo-colo-rectoplastie.
Ce sont d’abord les sténoses prononcées du côlon gauche qui ralentissent considérablement, ou même interrompent complètement le transit intestinal, déterminant ainsi des troubles occlusifs. Ces sténoses graves peuvent être produites par une compression externe, comme une tumeur développée initialement dans le méso, méso-sig-
