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accident, toutes les perforations d’origine interne, si elles n'affectent généralement qu’un fragment réduit du côlon, sont néanmoins accompagnées le plus souvent de lésions inflammatoires de voisinage, telles que des adhérences particulièrement étendues ou une infiltration du méso-adjacent. L’abaissement du côlon iliaque ou l'élévation: de la partie basse du sigmoïde sont rendues impraticables, et par suitela résection directe du côlon gauche.

Quant aux perforations d’origine externe, elles sont dues dans la pratique civile à une balle de révolver ou un coup de couteau qui, ne déterminant que des lésions peu étendues, ne justifient pas, à de très. rares exceptions près, une restauration par interposition d'une anse grêle.

iken va autrement en pratique de guerre. Le conflit qui vient desévir pendant plus de cinq ans apporte autant de blessures de l’abdomen que celui de 1914-18. Si l'on s’en tient aux statistiques établies. vers les années 1920, on s'aperçoit que la majorité des plaies de: guerre abdominales siègent sur le gros intestin. D'autre part, ces. plaies pénétrantes sont surtout causées par les explosifs (75 %, contre 23 % aux armes à balles dans la pathologie générale des plaies. de guerre, les 2% restants étant dus aux armes blanches). L'emploi massif des bombes aériennes pendant cette guerre-ci a dû encore renforcer la suprématie des explosifs. Ces derniers provoquent sur le côlon des dégâts considérables. Les éclats distendent et dilacèrent les tissus intéstinaux par effet d’arrachement ou d’éclatement. Ils créent ainsi d'énormes zones d’attrition, qui peuvent être encore augmentéespar les ricochets du projectile et les esquilles osseuses, celles-ci for-. mant autant de projectiles secondaires, et le côlon se trouve détruit sur une large surface. D'ailleurs, les balles elles-mêmes peuvent causer des dommages aussi considérables, car elles peuvent provoquerdes. effets d’éclatement, soit parce qu'elles sont tirées à ‘courte distance. soit parce qu'elles frappent par leur base aplatie.

Qu'il s'agisse d'une de ces plaies pénétrantes ou plus rarement d'une perforation indirecte par traumatisme abdominal entrainant un sphacèle du côlon, le plus souvent on se trouvera en présence d’une perte de substance telle qu’il faudra renoncer à toute tentative de restauration habituelle et qu'on devra se contenter, après exérèse du segment atteint, d'établir un anus artificiel. Mais cette solution ne devra être que provisoire, et dès que les conditions seront redevenues. normales et le blessé en bonne voie, il faudra procéder à la suppression de tet anus artificiel par une entéroplastie restauratrice.

Cela nous amène à envisager une indication spéciale et primordiale de l’iléo-colo-rectoplastie : les anus créés artificiellement. Avant. que les entéroplasties ne fussent devenues classiques, l'anus artificiek

HT Liu

était pratiqué pour dériver les matières, lorsque l’état des segments.

sous-jacents faisait abandonner tout espoir de rétablir un transit normal.

La colostomie nouvellement créée avait ainsi un caractère définitif et apparaissait dès l’origine, suivant l'expression de P. Duval, comme « un véritable aveu d'impuissance thérapeutique ». Si le chirurgien se résignait à aboucher le côlon au dehors, c'était que cette conduite représentait le seul moyen, la ressource suprême d'assurer à son malade une certaine survie. Mais, dans le même moment que sa décision était prise, il savait également qu’il vouait du même coup

son malade à une véritable infirmité dont il pouvait prévoir peut-être:

les conséquences physiques et les complications possibles, mais dont

il se sentait incapable de mesurer les répercussions psychologiques,

parce que ces dernières échappent à toute prévision et à toute thérapeutique ordinaire. D'ailleurs, comme dans toute maladie où le psychisme entre en jeu, il pèse plus lourdement dans la balance que la lésion chronique qui lui a donné naissance. C’est la puissance de

ce facteur capital qui oblige désormais à ne créer des anus artificiels.

que pour une durée temporaire et à supprimer les anciens chaque fois qu'il est possible de le faire, car les améliorations techniques qui ont pu être apportées à l'établissement des anus iliaques définitifs n'incitent cependant à plaider en faveur de leur maintien Nombreux en sont les inconvénients. Un anus artificiel oblige le malade à suivre un régime qui doit le constiper légèrement, les matières liquides ne pouvant que difficilement être retenues. Cette mise au régime permanente finit par le lasser. Mais, si cette constipation ne peut être obtenue, la diarrhée et les dégâts qu'elle cause à l'orifice amènent progressivement le malade à la cachexie, précipitée encore par le fait qu’il mange le moins possible pourdiminuer la quan-

tité des fèces. C’esten vue des souillureséventuelles toujours possibles,.

même chez les sujets qui suivent exactement leur régime et qui ont un anus artificiel parfaitement continent, que le malade doit porter un appareil qui le préserve, mais qui l'astreint à une surveillance de tous les instants et à des manœuvres d'entretien peu ragoütantes. Enfin, une autre incommodité majeure est qu'il se produit toujours une certaine filtration de gaz, et le sujet vit ainsi dans une mauvaise odeur perpétuelle qui mine dangereusement son moral et par suite ses possibilités de rétablissement physique.

D'autre part, l’anus iliaque peut toujours être victime d'accidents et de complications qui en compromettent le fonctionnement et contraignent à de nouvelles interventions. C’est ainsi qu'on peut assister à une sténose de l’orifice du bout inférieur et surtout de celui du bout supérieur avec tendance à la rétention des matières.

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A Foccasion d’un effort qui augmente la pression intra-abdominale, l'intestin peutse retourner en doigt de gant et faire saillie par l’orifice. Sans insister sur le dégoût qu'inspire au malade cette hernie répugnante qu'il est obligé de réduire lui-même, des accidents vont suivre rapidement. Le méso qui accompagne le segment prolabé l'étrangle dans l’orifice, d’où troubles d’occlusion, etempêche la circulation sanguine, d’où possibilités de sphacèle et de chute du segment atteint.

Ce prolapsus peut encore déterminer “une hernie étranglée du grêle. Ce dernier s'engage dans le sac du prolapsus colique et s’étrangle dans l'orifice inextensible de la colostomie, d’où sphacèle et perforation rapides. C’est un accident exceptionnel, puisque C. Petropoulos n'en a relevé que 7 cas jusqu'en 1924, dont 4 dus à des anus iliaques gauches, mais d’un pronostic particulièrement sévère.

Tous ces inconvénients finissent par créer chez le porteur d’un anus artificiel un état psychique spécial qui dure autant que l'infirmité qui lui a donné naissance, et qui s'aggrave peu à peu. Si une très petite minorité de malades se résignent à leur infirmité, la plupart des autres ne parviennent jamais à s’y adapter.

Cette évolution psychique ne tarde pas à se dessiner sous l’action continue de certains facteurs, qui agissent à des degrés divers. Tel malade qui a un anus bien continent se rebelle à la longue contre son régime. Chez un homme qui est obligé de prendre ses repas au dehors, la possibilité d'observer un régime ou de manger dans le calme se révèle illusoire. La malade de M. Bergeret se plaignait beaucoup de cette sujétion qui était particulièrement gênante à l'époque dans sa condition de domestique, et des fatigues très lourdes de cette profession, incompatibles avec le port d’un anus iliaque. Ce qui est vrai chez elle est vrai pour tous les métiers pénibles : travaux de force, métiers contraignant à la station debout en permanence ou à de longues marches, etc. Outre la fatigue rapide, ces malades sont toujours menacés par un prolapsus à la faveur d’un effort malencontreux. Tel autre malade supporte mal son appareil qui l’irrite et le blesse, et ne peut s'adapter aux manœuvres et aux soins que la colostomie et l'appareil entraînent.

L'incommodité qui accumule le plus de griefs contre elle est la mauvaise odeur répandue par les gaz, inévitables même dans les meilleures colostomies, et par l'écoulement des matières dans les anus mal continents. Elle va créer rapidement un fort complexe d'infériorité. Outre la souffrance physique et morale que lui apporte une vie rendue insupportable par une atmosphère empoisonnée, le malade sait que cette dernière est perceptible à tout son entourage. Devant cette constatation, il tend de plus en plus à s’isoler, refuse de sortir.et