CHAPITRE V

2 VUE D’ENSEMBLE ‘! DE L'ILÉO-COLO-RECTOPLASTIE

Sililéo-colo-rectoplastie n’est.:pas une création française, ce n’est pas cependant diminuer le mérite de Nicoladoni, qui le premier eut l'idée d'utiliser le grêle pour rétablir la continuité colique, ni celui des premiers chirurgiens qui en entreprirent l'exécution entre 1910 et 1928, de dire qu'elle a été mise au point et codifiée par les praticiens français qui, sur les 23 cas publiés jusqu'à présent, en ont opéré 12, soit plus de la moitié. On peut noter également le fait que, depuis 1932, ils ont eu l'exclusivité des entéroplasties, puisqu’aucun cas n'a été depuis lors publié à l'étranger. Ce n'est donc pas trop s'avancer que de penser qu'ils ont transformé une opération jusqu’à eux encore pleine d'aléas en une intervention absolument classique qui a pris la place qu'elle méritait dans la pratique courante.

Basée sur le principe théorique émis en 1887 par Nicoladoni qu'il devrait être possible de ,transplanter une anse grêle pour restaurer le conduit intestinal, elle a été mise en expérience sur le chien dans des séries de travaux exécutés par des expérimentateurs de diverses nationalités, pendant une période qui s'étend sur plus de 30 ans. Mais, malgré une ingéniosité et une pratique auxquelles il faut rendre hommage, les résultats le plus souvent négatifs qu'ils obtenaient ne permettaient pas l'espoir que cette opération füt réalisable sur l'homme dans un proche avenir.

On assiste alors à un table paradoxe. Bien avani la fin de cette période expérimentale, l’iléo-colo-rectoplastie est tentée sur l'homme, et, pratiquée trois fois au cours de cette année initiale 1910, elle remporte trois succès complets qui confirment les résultats éloignés. Lorsque Haberland eût effectué les dernières expériences en 1928, cinq autres entéroplasties humaines avaient été exécutées. Cette hâte à transporter sur l’homme une intervention que tout ce qu'on savait jusqu'alors dans ce domaine faisait temporairement condamner, pouvait paraître audacieuse et surtout illogique.

En réalité, dans le monde chirurgical, la nécessité aiguë d'une

nouvelle technique restauratrice de l'intestin se faisait depuis longtemps sentir. Dans les cas où des lésions étendues du côlon gauche avaient nécessité une résection importante et où un anus artificiel avec ses conséquences voulait être évité, une seule solution se présentait : c'était l’anastomose colosigmoïdienne ou colo-rectale directe par mobilisation du côlon. Mais il n’était pas un praticien qui n’en connaissait les inconvénients, assez facilement surmontables d’ailleurs, pour s'être un jour heurté à eux. L'abaissement du côlon pelvien au méso très court peut être difficile, mais il n’est que très exceptionnellement impossible : on peut généralement y parvenir par clivage et décollement du fascia rétro-colique jusqu’à la ligne médiane. Mais, comme on opère en milieu septique, l'infection de la région décollée est toujours menaçante. Eu fait, l'inconvénient majeur qui rend si aléatoire la coaptation directe est la mauvaise irrigation du côlon gauche. La rareté de ses vaisseaux rend très dangereux tout accident résultant de leur élongation par traction sur le segment colique, et la pauvreté de leurs anastomoses ne laisse pas place à l'espoir qu’une suppléance puisse venir y pallier. Pour la même raison, les sutures pratiquées sont mal nourries et risquent à tout moment la désunion, danger que viennent rendre encore plus redoutable les tiraillements exercés sur elles. C’est donc exposer le malade, déjà très affaibli, à une péritonite fatale par sphacèle du segment colique ou par désunion des anastomoses.

Si la mobilisation du côlon ne peut être faite pour une cause quelconque, ce qui reste très rare, la meilleure solution semble être de restaurer le côlon gauche sans en altérer la longueur. Pour cela, il faut interposer entre ces deux segments un conduit nécessairement vivant, car l'organisme ne supporterait pas un tel appareillage artificiel intra-abdominal, et d'autre part, quelle que soit la vis a tergo que pourrait leur fournir le segment immédiatement supérieur, les matières ne seraient pas capables de circuler dans ce conduit et on aboutirait à une obstruction complète. Une greffe de tissus vivants est donc indispensable. Il est simple et logique de s'adresser à un organe qui, par sa proximité et ses fonctions, remplit les conditions désirées : c’est l'intestin grêle qui, avant même la première iléo-colorectoplastie, avait été transformé en œsophage ou en vagin.

L'iléon donne toutes les assurances d’un excellent remplacement. Ses dimensions permettent de prélever sans crainte la longueur que le chirurgien jugera appropriée. Sa disposition en anses accolées les unes aux autres le dote d'un méso très lâche qui le rend partieulièrement mobile. Ses vaisseaux nourriciers et les anastomoses qu’ils forment sont très nombreux. Ainsi grâce à la facilité de transplantation de l’anse, disparaissent les risques de traction sur les sutures.

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par raccourcissement du côlon, et ceux d’ischémie par élongation des vaisseaux. Enfin, l’anse se déplaçant avec son mésentère conserve du même coup son innervation originelle qui lui assure le péristaltisme régulier qu’elle possédait auparavant et, avec lui, la progression normale du bol fécal.

Certes, la greffe d’une anse grêle dans une brèche colique semble être une 6pération complexe puisqu'elle oblige à pratiquer trois sutures. intestinales : une iléoraphie, une suture iléo-colique, une suture: iléo-rectale. Mais en fractionnant cette mise en place de l’anse en. deux ou trois temps opératoires, chronologiquement espacés, on pallie facilement à la longueur de l'opération et au violent shock qu’elle: provoquerait si elle était pratiquée d’un seul bloc.

L'iléo-colo-rectoplastie est en réalité une intervention simple si on: la fait précéder d’une colostomie préalable. Cette dérivation des. matières précédant toute entreprise de greffe iléale est absolument. indispensable. Elle diminue l’intoxication du malade s’il doit être opéré d'urgence, et dans les autres cas permet, carelle subsiste tou-jours quelque temps après l’entéroplastie, la mise au repos transitoire des sutures et leur bonne cicatrisation. Elle écarte ainsi tout danger de péritonite mortelle par dislocation précoce des anastomoses sous la pression des matières et des gaz. La plupart des cas d'entéroplastie conaus jusqu'ici présentaient un anus iliaque primitif puisque ce der-nier avait été établi comme thérapeutique suprême après l’exérèse de la lésion colique ; il a eu au moins l'avantage de faire passer ces malades de l’état d'urgence à un comportement plus rapproché de la normale, qui permettait d’effecluer tranquillement la restauration du côlon.

Celui-ci étant bien reposé, on entreprend alors l’iléo-colo-rectoplastie proprement dite ; elle débute par l'exclusion de l’anse grêle qui doit être choisie avec une mobilité et une longueur suffisante pour ne pas risquer une désinvagination de son extrémité inférieure hors du rectum. Grâce au procédé de M. Bergeret, qui résèque sur 10 ou 15 centimètres. les deux extrémités de l’anse au ras deson mésentère, celui-ci est allongé d'autant et la capacité de déplacement de l’anse en est fortement accrue. Le grêle est alors reconstitué par une iléoraphie. Après suspension de l'extrémité supérieure de la greffe au voisinage de la colostomie, la mise en place du bout inférieur dévascularisé de l’anse est entreprise en l'invaginant directement à travers l’ampoule rectale, — préalablement incisée suivant son diamètre transversal, — à travers l'anus, puis en la fixant à la cuisse. La partie dévascularisée ne tarde pas à tomber et laisse une anastomose colorectale spontanément constituée. Nous croyons avec M. Bergeret que l’invagination simple intrarectale de la greffe, sans

et à

da monter sur un tube de caoutchouc, fait gagner un temps précieux à l'opérateur. Mais on peut aussi employer l'excellente suture bout à bout sur drain décrite par F. Gaudart d’Allaines.

Le comportement de cette suture doit être ensuite strictement contrôlé afin de dépister toute amorce de sténose, qu’un simple toucher rectal révèlera s’il s’agit d’une suture basse.

Dans le cas d’un diaphragme cicatriciel sur une anastomose plus haut située, le simple examen digital est rendu très malaisé, et le -contrôle radiographique est nécessaire.

Tout allant bien du côté de l’anastomose inférieure, et sa malade se rétablissant convenablement, M. Bergeret n’a pas prolongé au delà de deux mois cette période d'attente. Au bout de ce délai, la mise en place de l'extrémité supérieure de la greffe est pratiquée ; elle est mobilisée, ouverte, et anastomosée au segment supérieur du côlon qu'on vient de désinsérer de la paroi abdominale. Puis liléo-colostomie ainsi créée est réintégrée dans la cavité abdominale. La colostomie de dérivation de l’anus artificiel définitif, établie des années auparavant el qui en a joué le rôle pendant toute la série des ‘temps opératoires, est donc supprimée, mais on laisse subsister une très petite fistule qui sert de soupape de sûreté temporaire pour les gaz, soulageant d'autant l’anse grêle dansses premiers temps d'adaptation. On la laisse d’ailleurs se fermer spontanément, ou le chirurgien la supprime rapidement. Ainsi se termine le dernier temps opératoire de l’iléo-colo-rectoplastie.

La période qui suit immédiatement est consacrée à une surveillance étroite du côlon gauche restauré. Des examens rädiologiques successifs montrent que le passage de l’anse au rectum se réalise aisément, et que non seulement il nv a pas d’obstacle passif au transit intestinal nouvellement rétabli, mais qu'il s'agit d'un passage actif dû à laconservation des contractions de la greffe. Ces contractionsquiont gardé leurs connexions nerveuses originelles par la transplantation des filets conducteurs avec le méso qui les contient, se révèlent sous l'écran absolument identiques d'apparence et parfaitementsynchrones au péristaltisme du restede l'iléon resté en place. Ellesn’imitent donc pas en cela les morphologies extérieure et intérieure de l’anse greffée. Indépendantes des facteurs extrinsèques à l'intestin, celles-ci se sont profondément transformées aucours des nouvelles fonctions de l’anse sous l’action du passage et de la pression des matières fécales solides. Tels ont été les contrôles cliniques, radiologiques et rectoscopiques qui ont été pratiqués sur la malade de M. Bergeret.

Toutes ces explorations se contrôlent et s'appuient mutuellement. chacune montre l’adaptation parfaite de l'anse qui, à tous les points de vue, — anatomique, morphologique, physiologique et fonctionnel,

— s'est véritablement colisée. Leur accord, s’alliant à un comportement régulier de la sujette, signe ainsila guérison et le retour à une vie normale de cette malade.

Le cas publié par M. Bergeret permet d’affirmer que l’iléo- colorectoplastie est une intervention actuellement tout à fait au point. La technique en est peut-être assez complexe, mais les résultats qu’elle donne sont suffisamment édifiants pour en démontrer la bénignité relative. Au reproche qu’on pourrait nous opposer « ab uno disce omnes », il nous est facile de répondre que sur les 20 entéroplasties qui ont été signalées jusqu'à présent, 17 ont remporté un succès complet, les 3 issues fatales n’étant en rien imputables à l'intervention, car elles furent dues à des maladies intercurrentes. Ces 85 % qui représentent déjà en chirurgie un taux important de succès sont d’autant plus flatteurs pour cette opération restauratrice, et d'autant plus probants, qu’elle ne cemprend pas moins, il ne faut pas Danse de trois anastomoses intestinales.

Si maintenant on s'attache à essayer de définir quels peuvent être les malades auxquels une telle opération s’adresse, — soit que la lésion ait été extirpée antérieurement (ils sont donc porteurs d’un anus artificiel établi dans une intention définitive ; c’est le cas de la plupart des observations connues jusqu'ici), soit que l’entéroplastie suive de près l'exérèse et la colostomie de dérivation, — on peut, d’après les cas relevés, distinguer par ordre de fréquence décroissante dans la pratique courante :

10 Les cancers du côlon gauche dans leur variété sigmoïdienne ou recto-sigmoïdienne, soit primitivementintestinaux, soit résultant d'une extension étendue de cancers extérieurs, surtout utérins ; à eux seuls, ils représentent 35 % de la statistique ;

2 Les rétrécissements inflammatoires du côlon ou du rectum, par côlite amibienne dysentériforme, ou par manifestation rectale de la maladie de Nicolas-Favre ; ces cas ressortent pour 22%.

Cancers et sténoses inflammatoires forment donc à eux seuls la grande majorité des cas (57%), ce qui est normal puisque ce sont des affections qui frappent le plus souvent le côlon gauche, en particuter dans sa portion basse.

Viennent ensuite à égalité :

3 Les tumeurs bénignes du côlon (endométriomes et diverticulite) ; 4 Les gangrènes coliques par thrombose ou volvulus; 5° Les perforations coliques.

Signalons enfin les accidents possibles qui peuvent frapper le côlon : sténose par lavement trop chaud, perforation au cours d'une interven-

H. Hirsch. 5

SANT, Ti Vis

tion sur un organe voisin (hystérectomie par exemple). Il est encore trop Lôt pour savoir quel contingent de plaies du côlon nous a apporté le dernier conflit ; mais on peut se douter d'ores et déjà que par l'emploi massif des projectiles d'artillerie et des bombes aériennes, le nombre des exérèses étendues du côlon gauche sera relativement important, et par conséquent le nombre des iléo-colo-rectoplasties réparatrices.

La cure des anus artificiels représente une indication spéciale de

l'iléo-colo-rectoplastie. Au début de ce siècle, Hartmann pouvait encore soutenir que l’accoutumance à un anus artificiel n’était qu'une question d'éducation du malade, et cet avis était encore partagé par beaucoup de praticiens, notamment Roux de Lausanne. Mais dès 1902, dans sa thèse, Pierre Duval s'élevait contre un tel moyen opératoire lorsqu'il est pratiqué dans des intentions définitives, car pour lui « l'anus iliaque définitif ne doit être aujourd’hui que la ressource suprême, lorsque tout autre moyen de traitement n’est pas applica ble ». Cette opinion n’est plus à noire époque sujette à discussion et l’anus artificiel définitif ne trouve plus guère de partisans, alors qu'on a tendance de plus en plus à le stigmatiser comme une véritable infirmité, élant donné la dépression psychique profonde qu'elle finit par imprimer au malade par suite des soins qu'elle nécessite, des complications qu'elle est susceptible de présenter à tout moment, des dangers professionnels auxquels elle expose, des restrictions qu’elle apporte à une vie sociale normale. Il ne faut pas sous-estimer ce danger psychique des anus artificiels, certains malades envisageant le suicide plutôt que de le supporter tout le reste de leur vie.

Cette indication est en quelque sorte impérative chez les sujets jeunes auxquels l’iléo-colo-rectoplastie rouvre un avenir vivable, et de fait, c'est le plus souvent le malade qui vient la demander au chirurgien qui l’a déjà sauvé d'une obstruction chronique ne faisant plus attendre que les accidents terminaux. Le malade n'hésite pas à accepter de grands risques plutôt que de se résigner à supporter plus longtemps son infirmité. De son côté, le chirurgien, après en avoir mürement pesé l'indication, ne doit pas hésiter à proposer une intervention qui rendra son malade à la vie normale en le débarrassant de ce qu Anatole France, par la bouche de son philosophe alexandrin Dorion, eût considéré comme « une fâcheuse disgrâce et une incommodité dégoûtante ».