ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

Calculs. — Les calculs sont très variables en nombre, en volume et en forme.

Presque toujours un seul calcul est la cause de l'ocelusion. Cependant, la lumière intestinale a pu être obstruée par l'agglomération de plusieurs pierres, 5, 10 et même davantage. Leur volume est des plus variable : on en a vu ayant des dimensions phènoménales, telle l'ènorme pierre rencontrée par Pye-Smith qui ne mesurait pas moins de 11,5 cent. de long sur 7,5 de large; Barker en a rencontrè une de 10 cent.; Blackburn une de 9,5 cent. sur #. Bourdon trouva un cholélithe intra-intestinal de 7,25 cent. de long sur 19 de circonférence : il pesait 62 grammes. M. le Professeur Villar, (Obs. I) en vit un de 7,5 cent. sur 10 de circonférence, dont le poids atteignait 35 grammes.

La moyenne observée est de 2,5 cent. à 4 cent. Mais, fait important à noter, leur grosseur n'est pas en rapport avec l'intensité des phénomènes qu'ils provoquent. De grosses pierres ont pu cheminer dans les voies biliaires presque sans incident et être expulsées par le rectum, tandis que d'autres, beaucoup plus petites, déterminèrent une occlusion absolue; nous verrons plus loin par quel mécanisme.

Leur forme est aussi très variable. Le plus fréquemment, cependant, le calcul est ovoïde ou conique, rappelant les contours de la vésicule biliaire. Quand il y a plusieurs pierres libres, on constate qu’elles présentent toujours des facettes articulaires. Si on les réunit, on obtient un ensetmble donnant le moule de la vésicule. Généralement, mais pas

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toujours, quand le calcul est ovoïde, on le rencontre cheminant dans l'intestin, le petit bout dirigé vers l'extrémité distale. On voit aussi des calculs cylindriques, d'autres presque sphériques ; il en est enfin de très irréguliers.

La consistance des calculs est faible. Ils sont très friables: on peut les écraser entre les mors d'une pince. Ils sont constitués en majeure partie de cholestérine pure ou associée à quelques sels de chaux. Ils renferment souvent des pigments biliaires, de l'acide urique. On les voit parfois s'entourer d'une couche de matières fécales desséchées (Kienner) ou d'une coque de phosphate de chaux (Williams) surtout s'ils ont séjourné longtemps dans l'intestin.

À la coupe, on aperçoit un noyau dur, entouré de stratifications concentriques de teintes variées, jaunes, blanchâtres ou rougeâtres, beaucoup plus friables et constituées par le dépôt de sels et de matières colorantes de la bile. Ils sont très perméables aux rayons X et par suite difficilement décelables par la radiographie et la radioscopie, souvent même invisibles.

Migration du calcul. — Les calculs peuvent passer de la vésicule dans l'intestin :

1° Soit par des fistules cholécysto-intestinales ;

20 Soit par les voies naturelles.

I. — Quand la vésicule biliaire est emplie par de volumineux calculs, elle réagit par sa paroi musculaire et tend à les expulser. Mais ces contractions répêtées finissent par créer des exfoliations de l'épithélium : ce sont là des portes ouvertes à l'infection. Elle est d'autant plus facile que le duodénum se charge de fournir l'élément microbien qui remontera facilement un arbre biliaire dilaté, « asystolique », ayant perdu sa force contractile à la suite d'efforts longtemps renouvelés. Or, on sait que les volumineux calculs biliaires ont tendance à s'enkyster en quelque sorte dans le réservoir à fiel, à provoquer un processus de fermeture progressive du cystique. Les poussées de cholécystite varieront de gravité selon que la perméabilité du cystique sera moins grande. Si l'occlusion de ce conduit est complète,

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les conditions du vase clos réalisées, la virulence de la flore microbienne s'exalte, Ja muqueuse s’altère, l'infiltration atteint progressivement toute l'épaisseur de la paroi, puis | gagne le péritoine et provoque des adhérences avec Îles organes voisins, duodénum, côlon, estomac. Parallèlement à ce travail inflammatoire, un processus d'ulcération se produit du côté de la vésicule; le calcul finit par perforer le mur de sa prison et tombe dans la cavité intestinale.

C'est principalement le colet le bassinet de la vésicule qui entrent en rapport avec l'intestin. Parfois le contact direct avec le tube digestif manque. Il se forme une véritable poche intermédiaire, due aux adhérences, limitée par le duodènum. le côlon transverse et la face inférieure du foie, l'épiploon gastro-hépatique en avant. Ces faits sont rares et nous ne faisons que les signaler.

La communication avec l'estomac cst exceptionnelle. Mossé cite cinq cas de fistule cystico-gastrique,

Le plus souvent, — presque toujours pourrions-nous dire, — c'est par une fistule cholécysto-duodènale que le cholélithe passera dans les voies digestives. L'orifice de cette fistule à des dimensions très variables : parfois à peine visible, il peut atteindre 3 ou 4 centimètres de diamètre (Bourdon) En effet, après l'expulsion des calculs, un travail de réparation se produit qui tend à obturer peu à-peu la fistule. Ses bords sont généralement lisses, nets. Le trajet fistuleux peut être direct ou indirect,

Les fistules cystico-coliques sont beaucoup moins fréquentes, 1 pour 14 d’après Wilm. Elles siègent surtout près de l'angle du côlon ascendant et du côlon transverse, Dans ces fistules oh trouve souvent les poches intermédiaires que nous signalions plus haut et dans lesquelles le calcul séjourne parfois un certain temps. ; ‘

Qu'advient-il de la vésicule après la migration du calcul ? La plupart du temps elle se transforme, se ratatine, devient fibreuse ; Son diamètre extérieur peut se réduire à 3 centimètres, sa cavité à ? centimètres. Le cystique s’oblitère etse ‘ détruit, la vésicule perd toute communication avee le foie et

n'est plus qu'un diverticule du tube digestif. (Obs. IV). Bourdon, Murchison, signalent sa disparition. Dans deux Cas, rapportés par Courvoisier, le duodénum était directement soudé au foie.

II. — Mais si le passage des calculs a lieu dans l'immense majorité des cas par des fistules il peut également se faire par les voies biliaires.

Barth et Besnier font remarquer que « dans l’état pathologique, la dilatation et l'élongation des voies biliaires parcourent tous les degrés intermédiaires, depuis l’état normal jusqu'aux plus excessives dimensions ». Frerichs a constaté ces dilatations considérables du cholédoque, Traflelmann prétend lui avoir vu atteindre le diamètre du grêle ; Fauconneau-Dufresne rapporte des cas semblables.

Des discussions sans nombre ont partagé les auteurs pour savoir les dimensions maxima des pierres susceptibles de pouvoir cheminer à travers un cholédoque dilatèé. Magnin signale le cas d’une femme dont le cholédoque contenait deux calculs de Ja grosseur d’une noisette ; dans une autre observation semblable, le calcul était plus gros encore: il atteignait le volume d’un œuf de poule.

Metzker signale le cas d’une femme morte après entérotomie, chez laquelle, à l’autopsie, on pouvait introduire l'index dans le cholédoque par l'ampoule de Vater dilatée. Abercrombie cite une observation analogue, Courvoisier vit de ses propres yeux un caleul gros comme une noix muscade enclavé dans le cholédoque. Griffon rencontra un calcul de la grosseur d'une noix enclavé dans l'ampoule de Vater. I1 semble donc que, même de gros calculs puissent parfois passer par les voies biliaires d'élimination. En tout cas, l'absence de fistule ou de cicatrice constatée à l'occasion d'une autopsie ne suffirait pas pour affirmer que la migration des pierres s'est effectuée par les voies naturélles, puisque nous avons vu plus haut que les cicatrices péuvent passer inaperçues et les adhérences se résorber. Tel est aussi l'avis de Mossé, |

Récemment, Delagenière, dans deux cas de cholédocoto-