CLÉS

mie pratiquées pour occlusion du cholédoque, a trouvé ce conduit dilaté au point d'acquérir le volume du pouce ; les calculs étaient plus gros que des œufs de pigeon. Lynn Thomas rencontra, à l’autopsie d'un homme mortd'occlusion intestinale, un calcul qui n'avait pas occasionné d'occlusion du cholédoque et s'était arrêté à 1 mètre de ia valvule iléocœcale.

Cheminement du calcul. — Voila donc le calcul passé dans l'intestin. Il s'entoure de mucus utérinal, se mélange au chyme et chemine, poussé per les mouvements péristaltiques et par la vis à tergo du contenu intestinal.

Toutcfois, Bouisson a signalé un cas où la fistule siégeant près du pylore, les inouvements antipéristaltiques firent remonter la pierre jusque dans l'estomac ; elle fut expulsée par les vomissements. Hormis ce cas unique, le calcul chemine ver le cœcum. Il l’atteint au bout d'un temps qui peut être très variable. Maclaglan croit pouvoir fixer à 10 jours environ le temps nécessaire aux calculs pour aller du duodénum à la valvule de Bauhin.

Arrivés à ce point, ou bien ils s'arrêtent, ou bienils réussisent à franchir la valvule qui s'ulcère sous leur pression et, passant dans le gros intestin, ils peuvent finalement être expulsés par l'anus.

Durant ce long trajet, les calculs peuvent s'arrêter en bien des points : le plus fréquemment, quoi qu'en dise Payan, c'est vers la fin du grêle. La notion de conicité dutube intestinal, démontrée par Sappey auilui attribue 3 em. 1/2 au duodénum et 2 cm. près du cœcum, porta les anciens à croire que cet arrêt était dû à une cause purement mécanique ; les points normalement rétrécis du duodénum, l'étroitesse plus grande du grêle à sa terminaison, la valvule iléo-cœcale leur semblait constituer les causes efficientes de l'arrêt du cholélithe. Ceci expliquerait bien la production de l'iléus par les calculs volumineux, mais cette théorié sérait inappliçable aux petites pierres qui, nous l'avons dit, provoquent des phénomènes souvent beaucoup plus aigus que les grosses, Aussi, aujourd’hui on prête à la musculature

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intestinale nn rôle actif. Presque tous les Auteurs ont signalé, dans leurs observations, cette contracture intestinale au niveau du calcul. Celui-ci apparaît comme fixé par un véritable sphincter constitué par l'intestin tétanisé sur lui. (Voir obs,. IIL.)

Au-dessus de l'obstacle, le boyau est parfois très dilaté, énorme, quelquefois il est le siège d'un volvulus (Mayo Robson). Au-dessous de lui, au contraire, il apparaît petit, flasque, atone, vide. Si le spasme intestinal cesse et si le calcul n'est pas trop gros, le cours des matières peut reprendre ; l'obstruction cesse en même temps ou s’amende, et le calcul reprend sa marche vers le cœcum. Si le spasme se reproduit, on assiste à une série de crises d'occlusions successives d'iléus par étages qui sont dues aux arrêts successifs du calcul.

Généralement, ces cas d'occlusion intermittente sont ceux qui guërissent spontanément par l'expulsion de la pierre : ils sont malheureusement assez rares. Lorsque le calcul a atteint la valvule iléo-cæcale, s’il n’est pas trop gros, il peut la franchir ; mais ordinairement elle ne le laisse passer qu'après s'être ulcèrée et sphacélée sous la pression de la pierre 1e les ondes péristaltiques appliquent contre ses parois.

e processus de destruction de la valvule demanderait 15 jours, d'après Maclaglan.

Clutton pense que le point de départ du spasme din est dans les filcts nerveux sensitifs de la muqueuse irritée et contuse, ulcérée parfois même, du fait du cheminement du calcul, corps étranger dur que les ondes péristaltiques ct anti-péristaltiques mettent en mouvement. On a quelquefois décrit aussi des bourrelets valvulaires formés aux dépens de la muqueuse intestinale, enserrant le calcul, et susceptibles selon certains de pouvoir en déterminer l'arrêt. En réalité, ces modifications pathologiques inflammatoires doivent être regardées comme le résultat et non la cause du stationnement du cholélithe.

Un grand nombre d’autres théories ont été échafaudées Çastner invoque un étirement de l'intestin par suite de la

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traction à laquelle il est soumis par la marche en avant du calcul : d'où diminution du calibre du conduit et ocelusion consécutive, Kœnig pense à la possibilité d'une invagination de la muqueuse en doigt de gant. G'où rétrécissement de la lumière intestinale et embarras stercoral. :

Mais ces théories sont bien trop hypothétiques : ilest peu vraisemblable que les choses se passent de ces deux manières.

A côté de l'iléus vrai, dû à l'arrêt d'une pierre dans la lumière intestinale, il faut citer l'occlusion réflexe due à la seule présence de calculs dans le réservoir à fiel. Nous n’y insisterons pas davantage.

Ajoutons que des coudures intestinales, des brides, des adhérences ont pu favoriser l'arrêt du cholélithe. (Obs. XIX).

Donc, à notre avis, les deux causes d'arrêt les plus fréquentes d'un calcul biliaire dans 1: tube digestif sont le diainètre considérable de certains calculs et le spasme intestinal réflexe, dû au processus irritatif qui accompagne leur migration, et que peuvent provoquer même des pierres de faibles dimensions.

Mais les accidents d'obstruction qui nous occupent ne sont pas les seuls que puisse occasionner le calcul. Irritée et enflammée, la paroi intestinale peut se rompreet laisser écouler son contenu dans la cavité péritonéale. Si cette séreuse cst saine, il en résulte une péritonite aigüe diffuse, amenant la mort à bref délai. Si le péritoine, chroniqueinent enflammé, prèsente déjà des adhérenceset des cloisonnements, les accidents peuvent être localisés.

Dans le cas où cette perforation siège au niveau de la terminaison de l'iléon, on a un phlegmon cœcal simulant l'appendicite. Enfin, l'ouverture de l'anse sphacélée peut se faire dans une anse voisine, soudée à elle, et la pierre peut passer par cette sorte de fistule spontanée, pour continuer son cheminement dans le tube intestinal.