DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l'iléus biliaire comporte la solution d'un triple problème : 1° Y at-il occlusion ? 2° Quelle en est la cause ? 3 Où en est le siège ?

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic positif d’occlusion qui est en général facile. Il n’y a guère que la péritonite par perforation et l’appendicite qui pourraient quelquefois prèter à confusion dans les formes d'occlusion aigüe sans prodromes. Mais, dans la péritonite, il est rare qu'il n'y ait issue d'aucun gaz par l'anus ; de plus elle débute généralement par un grand frisson que l'on n'observe pas dans l'occlusion. L'appendicite s'accompagne d'une douleur bien localisée dans la fosse iliaque droite. L'interrogatoire permettra souvent d'éviter l'erreur.

Le diagnostic d’ocelusion intestinale une fois posé, la recherche Gu facteur étiologique constitue un problème

autrement difficile, — malgré les affirmations de quelques auteurs. — Si, comme nous le verrons, il fut quelquefois

possible d'entrevoir la nature de l'agent obstruant, dans l'immense majorité des cas la présence d'un cholélithe intraintestinal a été une surprise à l'opération ou à l’amphithéàâtre. Ceci est la meilleure preuve de ce que nous affirmons : à savoir que le diagnostic clinique d'ocelusion intestinale par calcul biliaire est tout à fait exceptionnel.

L'occlusion aigüe de l'intestin peut être provoquée par diverses allections : invagination, volvulus, étranglement herniaire, corps étrangers,

L'invagination est surtout observée dans le jeune âge :;

passé 5 ans ct jusqu'à 40 ans elle est de plus en plus rare. C'est A partir de la quarantaine, au contraire, qu'on eommence à voir l'occlusion par caleul. L'invagination siège principalement à la fin du grêle ou même sur le début du gros intestin et s'accompagne toujours d'un ballonnement intense et précoce de l'abdomen. Nous avons vu au contraire qu'il n'en était pas de même dans l'iléus biliaire.

Le diagnostic de volvulus, difficile A poser par lui-même, est encore plus difficile à distinguer de l'occlusion.

L'étranglement herniaire constitue une affection parfois difficile à différencier de l'iléus. Les malades, âgès, sont souvent porteurs de vieilles hernies irréductibles qu'on a été souvent amené à opérer avart de pratiquer la laparotomie. (Obs. II).

Les obstructions chroniques sont celles qui sont le plus souvent confondues avec l'ilèus biliaire.

Le cancer de l'intestin sera reconnu par la série des accidents qu'il provoque : épanchement. péritonéal, marche lente, diminution progressive de la lumière intestinale demandant plusieurs mois avant d'aboutir à l'occlusion, cachexic.

La palpation, le toucher rectal où vaginal permettront exccptionnellement de faire Ie diagnostic de corps étrangers, entérolithe, stercorome, paquets de vers intestinaux, pierres biliaires. Leur différenciation clinique est impossible. Tout au plus pourra-t-on songer à la possibilité de l'iléus biliaire si on a la chance de trouver dans les antécèdents du malade l'existence de commémoratifs lithiasiques ou l’expulsion par l'anus de calculs ou de fragments de calculs. (Cas de Delagenière, obs, XX VIT.

En résumé, le diagnostic d’'occlusion intestinale une fois posé, on pourra quelquefois être amené à supposer la possibilité d’un iléus par cholélithe, si l'on peut réunir l'ensemble de symptômes suivants : Femme âgée, présentant une occlusion à marche assez lente, entrecoupée de rèmissions durant lesquelles s'atténuent les douleurs ; pendant ces accalmies, les vomissements déjà fécaloïdes redeviennent bilieux, puis de nouveau fécaloïdes ; sensation d'un corps

dur par le palper abdominal et le toucher. Si, enfin, la ma: lade accuse un passé hépatique réel, — ce qui est rare, nous l'avons vu, — et si elle a déjà expulsé des calculs par l'anus, alors pourrons-nous poser le diagnostic d'’ilèus biliaire.

Mais, répétons-le encore, ce cas sera l’exception et presque toujours nous interviendrons, — car l'intervention est aujourd’hui de règle en matière d'occlusion intestinale, — sans avoir pu porter un diagnostic précis.

Où siège l’occlusion ? Ce point est aussi difficile à éclaircir que le précédent. L'absence de météorisme où son apparition tardive, des vomissements bilieux et non técaloïdes nous porteront à croire que l’occlusion siège haut.

Quand le calcul siègera très bas, juste au-dessus du sphincter anal (Walker) le toucher rectal nous renseignera et sera en même temps curateur.

Dans les formes intermédiaires, le diagnostic sera généralement impossible. Exceptionnellement pourra-t-on avoir des présomptions d’après la douleur spontanée ou provoquée par la palpation, d'après la marche du météorisme, d’après la perception des ondes péristaltiques et l'endroit de leur arrêt.