TRAITEMENT

I y a de cela 25 ou 30 ans, la question du traitement de l'occlusion intestinale par les pierres biliaires eut été chose plus délicate qu'aujourd'hui. A cette époque, en effet, comme nous le verrons au chapitre suivant, la laparotomie et surtout l'entérotomie étaient des moyens thérapeutiques exceptionnels. Leur technique était moins bien réglée qu'aujourd'hui, l'asepsie moins rigoureuse ; on ne les pratiquait surtout que dans des cas tout à fait désespérés, lorsque le malade, plusieurs fois purgé, copieusement lavementé, électrisé, était sur le point de rendre l'âme.

Aussi, l'occlusion intestinale étant de nos jours ce qu'elle restera désormais, une affection justiciable des moyens chirurgicaux, nous nous bornerons à rappeler, sans insister davantage, quels furent les agents de la thérapeutique médicale jadis utilisés pour combattre l'iléus biliaire. Par contre, nous étudierons avec un peu plus de détails la technique opératoire applicable au traitement de cette affection.

A) Traitement médical. — De tout temps — et aujourd’hui encore, malheureusement — les médecins ont eu l'idée de purger les malades en état d’occlusion aigüe, celle-ci leur apparaissant en somme, comme le degré suprême de la constipation. Il est inutile que nous insistions sur tout ce que cette pratique a de déplorable, Si, exceptionnellement, elle a évité au malade la salle d'opération, elle en a, par contre, conduit beaucoup à la salle d'autopsie |

Certes, quand on a cru devoir porter le diagnostic ferme

IDÉES d’occlusion par calcul, on peut être tenté de favoriser l'expulsion de la pierre par les voies naturelles : il faut savoir le danger qu'on fait courir au malade par une thérapeutique qui n'apparaît bénigne qu'aux profanes.

On a conseillé les antispasmodiques, opium, belladone, chloral, qui, favorisant le relächement du spasme intestinal, ont pu ainener l’'éväcuation du cholélithe, (Kirmisson). Ils font quelquefois perdre un temps précieux.

Nous ne citerons que pour mémoire les insufflations intrarectales de fumée de tabac qui amenëèrent, d’après Ignaecio Porta, la guérison de sa malade, à laquelle, en outre, il avait fait avaler 4 onccs de mercure métallique. Nous rappellerons aussi l’ingestion des balles de plomb, autrefois ordonnée, et appelées comme le mercure, à agir mécaniquement sur l'obstacle.

Le massage de l'abdomen, parfois même la simple palpation, ont suffi à provoquer l'expulsion de la pierre; moyen thérapeutique dangereux : on n: malaxe pas impunëèment un intestin à parois quelquefois infiltrées, altérées, très friables. Ce taxis abdominal, dont Hutchison a décrit la technique, peut provoquer la rupture de l'intestin ou tout au moins celle des adhérences vésiculo intestinales, d'où issue dans la cavité péritonéale de liquides septiques.

. Le lavage de l'estomac est un moyen illusoire ; Dagron le croit utile, cependant, comme agent d'asepsie pré-opératoire.

Kirmisson et Rochard recommandent fortement l’électrisation ( moyen inoffensif, disent-ils, et qui ne compromet en rien le succès de l'intervention sanglante ». Mêmes réserves que pour le massage.

Les lavements simples, huileux ou purgatifs, administrés sous faible pression, à l'aide d'une longue canule flexible, pourraient être essayés au début. L'entéroclyse a pu amener l'expulsion de calculs obstruant le gros intestin. En tout cas elle vide le segment inférieur du tube intestinal, ce qui est appréciable, Les lavements donnés sous forte pression, à l'eau de Seltz, sont à rejeter car ils peuvent accroître le

spasme et complèter l'ocelusion. (Margrave). Même reproche à faire au lavement électrique ; ila donné des résultats lui aussi, — comme ont pu en fournir, d’ailleurs, à des degrés divers, les autres agents dela thérapeutique médi- Cale, — mais il a aussi provoqué des éclatements de l’intestin malade. Souligoux le déconseille aussi absolument que les purgatifs. Il fatigue en outre beaucoup le patient et n’a d'action qu'après plusieurs jours dans la grande majorité des cas.

Quoiqu'il en soit, si l’on croit devoir essayer des moyens médicaux, il faut se rappeler que les plus anodins d’entre eux ont un défaut des plus graves : ils font perdre un temps précieux et chaque heure perdue assombrit le pronostic opératoire. diminue les chances de sauver la vie du malade.

B) Le Traitement chirurgical est la vraie thérapeutique de l'occlusion intestinale, celle à laquelle on sera presque toujours obligë de se rallier tôt ou tard. Mieux vaut donc prendre une décision rapide, d'autant plus rapide qu’on n'æura pas fait, la plupart du temps, le diagnostic d'occlusion par calcul. À

Il faut aller vite, procéder promptement et simplement. La laparotomie sera généralement médiane ; on n'incise qu'exceptionnellement sur la tumeur, quand on ensent une, par la palpation, une fois la narcose obtenue.

La main introduite dans l'abdomen permettra souvent de trouver d'emblée l’'anse contenant le corps étranger dur ; sinon on dévidera méthoJiquement l'intestin. A l'endroit où il passe brusquement de l'état de dilatation parfois extrême à celui de vacuité complète, siège l'obstacle, L'anse est alors amenée hors du ventre et isolée selon la technique courante aujourd'hui. On incise l'intestin sur son bord libre, au niveau du calcul, après coprostase préalable. La pierre est facilement retirée la plupart du temps ; elle jaillit même parfois sous l'effort de striction des tuniques intestinales.

L'intestin est ensuite suturë à deux plans, à la soie ou mieux au lin, à l'aiguille de couturière : un surjet total et un deuxième surjet d'enfouissement séro-séreux.

Quelques auteurs (Wilm, Delagenière) recommandent de faire la suture transversalement plutôt que longitudinalement pour ne £as trop réduire la lumière intestinale et ne pas créer l’amorce d’un rétrécissement cicatriciel. Bonne précaution peut-être, mais comme Leriche et Cotte, nous pensons que cela n’empêchera pas la sténose ultérieure de se produire, si elle doit avoir lieu.

Voilà la technique qui nous paraît la plus logique et la plus sage.

Un inot maintenant des divers artifices opératoires conseillés par certains.

Desquin réussit à chasser le calcul dans le cœcum en lui faisant franchir la valvule de Bohaïin sans avoir ouvert l’intestin. Le malade guérit, mais cette façon de procéder satisfait peu l'esprit, puisqu'elle laisse dans le tube digestif un corps étranger susceptible de produire ailleurs les accidents qu'il a provoqués déjà.

Nous ne rappellerons que pour mémoire, la dilacération du calcul à l’aide d’une aiguille piquée dans l'intestin.

Dagron et Kirmisson conseillent de faire glisser le calcul de quelques centimètres et de faire l'entérotomie en tissu sain, ce qui favorise la tenue des sutures. Si le calcul n’était pas mobilisable, ou si l'intestin, trop altéré, risquait de se rompre sous la pression des doigts cherchant à déplacer la pierre, ils recommandent la technique suivante : pratiquer une petite boutonnière à l'intestin en aval du calcul, introduire une pince dont les mors iront broyer la pierre; les fragments sont poussés avec les doigts au-delà de la plaie intestinale qu'on suture ensuite. Si le calcul est facilement mobilisable et si l'intestin est sain, l’incision hors du point occlus est certainement une bonne chose: Mais si les tuniques intestinales sont trop œdématiées, trop enflammées, si leur vitalité est douteuse, nous préférons l’entérectomie pure et simple, plutôt que la lithotricie recommandée par Dagron. La résection du segment intestinal suivie d’anastomose latéro-latérale par suture ou au bouton, sera presque aussi rapide que l'exécution de cette manœuvre labo:

rieuse et peu sûre ; elle aura l'avantage d'éviter l’arrièrepensée qu'on ne peut manquer d'avoir quand on abandonne dans un ventre une anse dont on craint le sphacèle.

Enfin, si le malade est très fatigué, profondément intoxiqué, stercorémique, il sera bon de pratiquer une fistule intestinale temporaire. Mais nous repoussons l'anus artificiel systématiquement pratiqué comme le voudrait Korte.

Le ventre est refermé sans drainage et le malade traité comme tous les Ilaparatomisés pour interventionintestinale.

Doit-on counpléter l'intervention en pratiquant lacholécystectomie afin d'obtenir une guérison plus radicale dans l'avenir, en supprimant en somme l'organe formateur des calculs ? Certains chirurgiens l'ont fait, mais il nous semble que c'est là pratique bien dangereuse. Rappelons-nous que souvent la vésicule ne fait plus partie de l'arbre biliaire depuis le moment où elle s'est ouverte, que presquetoujours elle est restée en communication avec le duodénum., Il faudrait donc aller fermer cette fistule, opération bien difficile, cette partie de l'intestin étant peu accessible ;: son accès en serait rendu plus pénible du fait d'adhérences nombreuses qu'il serait dangereux de rompre, Et puis, n'oublions pas l'existence de ces poches intermédiaires dont nous parlions plus haut et dont l'ouverture serait une cause à peu près certaine d'infection du péritoine. Pas de cholécystectomie.

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