OCCLUSION INTESTINALE PAR UN VOLUMINEUX CALCUL BILIAIRE OPÉRATION

En décembre 1917, je tus appelé hors Bordeaux auprès de Mademoiselle X.., âgée de 55 ans. Cette demoiselle avait eu une crise de coliques hépatiques 7 ans auparavant. Depuis, elle s'était bien portée lorsque 8 jours avant ma visite elle éprouva quelques douleurs au niveau de la règion épigastrique et fit appeler son médecin qui pensa à des coliques hépatiques ou néphrétiques et institua un traitement approprié. Ces douleurs revenaient sous forme de crises, pas très violentes du reste. Bientôt apparurent des vomissements qui, d’abord alimentaires, devinrent bilieux puis fécaloïdes.

Bref, lorsque j'arrivai auprès de la malade, il était facile de porter le diagnostic d'occlusion intestinale.

A l'examen, je constatai que le ventre n'était pasballonné; il était même assez souple. La palpation ne déterminait de douleur qu’en un point précis, situé entre l’ombilic et la symphyse pubienne.

Par le toucher vaginal, on ne trouvait rien d'anormal. Par le toucher rectal, je sentis une tuméfaction extrarectale, située derrière l'utérus et indépendante de cet organe. Il fut difficile de préciser depuis combien de temps la malade n'avait pas rendu de gaz par l'anus.

Urines en quantité suffisante, Pouls bon; état général pas mauvais,

ne

Nous ne pouvions pas nous prononcer sur la cause de l'obstruction ; cependant comme !e médecin traitant avait nettement senti dans la région sous-ombilicale l'existence d'une boule, et que cette boule avait disparu sous l'influence de la pression, nous nous demandâmes s’il ne s'agissait pas d'un bol fécal durci, d'un petit stercorôme. Des lavements répétés avant mon arrivée n'ayant amené aucun résultat et les phénomènes d'occlusion datant déjà de 8 jours, je conseillai d'intervenir le plus tôt possible. J'aurais voulu faire transporter aussitôt la malade à Bordeaux pour l'opérer dans la nuit, mais il fut impossible de faire ce déplacement, et l'opération ne put avoir lieu que le lendemain matin 20 décembre. à 9 heures.

Opération. Laparotomie. J'introduis la main dans le ventre et je tombe d'emblée sur une induration ferme à la palpation Je l'attire hors du ventre et je vois qu'il s’agit d’une anse intestinale distendue sur un corps étranger. J'incise l'intestin sur la tumeur et je fais jaillir un gros calcul biliaire. Suture de l'intestin, fermeture du ventre. L'opération avait duré à peine quelques minutes. La journée se passa sans incidents, mais le lendemain soir la malade s'affaiblit, le pouls devint petit et la mort ne tarda pas à survenir sans phénomènes de péritonite.

Bref, la malade s'éteignit comme s'éteignent beaucoup de ces malades que l'on opère après quelques jours d'occlusion intestinale,

Examen du calcul :

Longueur 7 em. ; circonférence 10 em. ; poids 35 gr.

Analyse du calcul par M. le Professeur Deniges :

Composition par 100.

Cnotestérine.7:,:........., 75 SU metstts PP PODTPET, 7.9 PAM, cent 4 DOLB DIIMETAUS 0 re ee de e 2,50 Mucus et extractif......... Ex 11

Conclusion : Ce calcul est nettement d'origine biliaire.

OBSERVATION II (M. le Professeur Micheleau)

Le 14 août 1912, nous étions appelé, par notre confrère et ami le docteur Raulin, à examiner avec lui une de ses malades, Madame L.., âgée de 52 ans. Cette femme avait été prise, environ trois semaines, auparavant de douleurs à localisation assez vague, tantôt dans les reins et le dos, tantôt dans le ventre, et en même temps d’une diminution de sa sécrétion urinaire : elle ëmettait par jour environ 300 grammes d’urines foncées, troubles, fortement sédimenteuses. Peu à peu, sous l'influence de la thérapeutique instituée, ces accidents s’amendèrent, et, le vendredi 9 août, la malade pouvait être considérée comme à peu près guérie, tellement que notre confrère interrompait ses visites. Il fut rappelé le 12 août ; dans l’après-midi du dimanche, la veille, la malade avait été reprise d'accidents très douloureux, brusquement survenus, paraissant avoir siégè au début dans la région hépatique, mais très rapidement étendus à tout l'abdomen ; pas de douleur dans l'épaule droite, vomissements et arrêt de la circulation des matières fécales et des gaz intestinaux. En même temps, les urines, dont la quantité était redevenue à peu près normale, se raréfièrent de nouveau et cette femme ne rendit plus qu'environ 200 grammes d'urines fortement colorées, d'un rouge brunâtre, troubles et abondamment sèédimenteuses.

Un lavement purgatif fut immédiateinent prescrit ; il amena l'évacuation de quelques matières. La diète hydrique fut de nouveau instituée. Les vomissements continuèrent, d'abord alimentaires, puis bilieux, puis, dans l'après-midi du 1%, quelques instants avant notre examen, fécaloïdes. les douleurs abdominales persistèrent avec le caractère de coliques de plus en plus violentes : il n'y eut, depuis le lavement, issue d'aucune matière ni d'aucun gaz ; les urines continuèrent d'être rares ; le pouls s'accéléra sans qu'il y eut cependant d'ascension thermique notable. C'est dans ces Conditions que nous fûmes appelé à voir cette malade,

Nous nous trouvâmes en présence d'une femme dont la figure exprimait la plus vive souffrance, les yeux cernés de bistre, le nez pincé, la bouche sèche et pâteuyse. L'abdomen nous parut notablement plus développé et surtout plus tendu qu'à l'état normal, malgré l'obésité de la malade ; son développement et sa tension étaient uniformes, on ne voyait, au moment des coliques, aucune anse intestinale se dessiner sous la peau. La palpation cn était à peu près impossible à cause de la tension de son contenu. Elle était douloureuse à peu près partout ; il nous sembla que les douleurs ainsi provoquées étaient plus vives en un point situé à quelques centimètres en dehors, en haut et à droite de l'ombilic. A la percussion on trouvait de la sonorité partout. Le pouls était assez bon quoique rapide : 115 à la minute ; la température était de 37° 8.

Nous fûmes rapidement d'accord avec le Docteur Raulin pour porter le diagnostic d’occlusion intestinale : les coliques à type de miserere, l'arrêt absolu des matières et des gaz, les vomissements caractéristiques formaient un ensemble de symptômes suffisants. Nous pensâmes, avec cependant quelques réserves, pouvoir rapporter cette occlusion à l'étranglement d'une hernie ombilicale dont la malade était atteinte depuis dix-neuf ans, hernie pour laquelle elle portait constamment un bandage, et qui, de ce fait, était toujours parfaitement réduite.

Nous devons ajouter que cette pathogénie ne nous satisfaisait qu’à moitié, notre examen de la région ombilicale ne nous ayant, en dehors de la douleur un peu plus accusés en haut et à droite signalée plus haut, rien dévoilé de neftement attribuable à une hernie ombilicale étranglée. Tout au plus nous avait-il semblé, en palpant profondèment avec nos doigts enfoncés dans cette direction, sentir quelque chose de dur, de plus dur certainement qu'en aucune autre région du ventre,

Une intervention nous parût s'imposer d'urgence : elle fut acceptée. La malade fut immédiatement transportée à l'Hôpital Saint-André ; elle fut opérée le même soir à neuf

Er, ee

heures et demie par M. le Docteur Loubat, médecin résidant de l'Hospice général. Une laparotomie médiane montra tout d'abord qu'il n'existait du côté de la région ombilicale qu'une volumineuse hernie épiploïque sans aucune portion d'intestin étranglée. En déroulant l'intestin grêle, on trouva, dans sa portion terminale, deux énormes calculs cylindriques qui en obturaient complètement le calibre. Incision de la paroi intestinale après soigneux isolement, ablation des calculs, sutures de l'intestin, puis de la paroi abdominale.

Les suites opératoires immédiates furent parfaites. Les douleurs disparurent, les vomissements cessèrent, les fonctions intestinales se rétablirent. Malheureusement, le huitième jour, la température monta brusqnement à 3% ; il se développa un phlegmon de la paroi abdominale, phlegmon à pus sanieux, fétide, fééaloïde et la malade succomba le 29 août, quinze jours après son opération. La nécropsie a permis de constater que les sutures intestinales avaient parfaitement tenu et qu'il n'existait aucune trace de péritonite générale ou locale. Le foie, examiné, ne présentait rien d’anormal, mais la vésicule biliaire, d’ailleurs absolument vide, communiquait par un large orifice, au niveau de son fond, avec la deuxième portion du duodénum., C'est certainement par ce large orifice qu'étaient passés les deux énormes calculs, cause de l’obstruction, dont voici maintenant la description et l'analyse telles que nous les devons à l'obligeance de M. le Professeur Barthe, pharmacien en chef de l'Hôpital Saint-André.

Analyse des calculs

Calculs non homogènes, de coloration variée, grise, janne et rougeñtre. On aperçoit nettement des couches concentriques diversement colorées. La surface est assez régulièrement lisse.

Le plus gros a une forme irrégulièérement cubique et mesure 23 millimètres de côté, Il pèse 10 gr. 48.

Le plus petit a une forme conique ; il mesure 25 millimè-

tres de hauteur ; le diamètre de sa base est de 20 millimétres. IL pèse 7 gr, 785,

Composition chimique :

Absence de matière minérale : présence de cholestérine qui compose la majeure partie du calcul ; Présence de pigments biliaire ; présence d'acide urique probable,

OBSERVATION III (M. le Professeur Bégouin)

Madame B... est prise, dans la nuit du vendredi au samedi, de coliques avec vomissements et diarrhée. D'abord le Professeur Lanelongue pense à une indigestion ; mais les coliques se répètent dans l'après-midi de samedi, la température est de 37° 8. La nuit suivante il y a absence de gaz, si bien que le dimanche matin M. Lanelongue craint une occlusion intestinale ; dans la soirée surviennent quelques vomissements d'aspect fécaloïde.

Le lundi matin une consultalion a lieu : depuis minuit la malade a rendu trois gros gaz qui l'ont soulagée ; son facies est bon, le pouls également, le ventre est un peu tendu danse la région ombilicale, mais assez souple et presque indolent ailleurs ; un lavement à ramené une certaine quantité de matière fécaie, et en face de la détente qui a suivi l'émission des gaz, on attend en continuant le traitement médical et en faisant donner un second lavement électrique, le premier, administré dans la journée de dimanche, ayant soulagé la malade.

Le mardi, reprise des coliques et des vomissements, absence de gaz. Nouvelle consultation à 16 heures et demie : facies et pouls sont bons, mais on assiste à une crise de coliques pendant lesquelles on voit l'intestin se contracter sous la paroi. L'occlusion est ainsi confirmée et on décide d'intervenir. Une laparotomie seule convient : d’abord parce que l’occlusion est aiguë et ensuite parce que le siège de l'occlusion doit être haut sur le grêle d'après la localisation de la douleur et de la distention autour de l’ombilie,

At

tandis que les flancs restent affaissés : un anus artificiel ne pourrait être placé assez loin de l'estomac pour que la nutrition puisse être assurée. L'’embonpoint trés exagéré de la malade et son âge de soixante-deux ans comportent une gravité extrême, mais cependant l'opération est la seule chance de salut et la laparotomie seule peut convenir. S'agit-il d’une bride, d'un volvulus, d'un étranglement interne, on ne sait. Mais le cancer est peu probable, car jamais il n'y a eu de ‘sang dans les selles ou de troubles intestinaux antérieurs. Jamais aucune colique hépatique dans le passé.

La malade, transportée à la Maison de santé, est opérée à 91 heures. Sous chloroforme, laparotomie médiane au niveau de la région ombilicale. MM. le Professeur Lanelongue et le docteur Guérin sont présents, les docteurs Rabère et Mock m'assistent. L'intestin grêle se présente immédiatement distendu ; ayant relevé et extériorisé le cèlon transverse et l'épiploon comme pour une gastro-entérostomie, je suis le grêle distendu et après en avoir dévidé 0 m. 50 environ, j'arrive à l'insertion du jéjunum. Je reprends alors le dévidement de l'intestin en sens inverse, et à 0 m. 40 ou 0 m.50 du point initial du dévidement, la distention fait place à un affaissement complet : du volume d'un avantbras, l'intestin se réduit brusquement à celui d'un doigt. Au niveau de la différence de volume, on sent un corps dur intra-intestinal qui forme bouchon et qui a la forme et le volume d'une amande avec sa coque verte: on pense à un calcul biliaire, Malgré ce volume peu considérable, moindre que celui que le grêle sus-jacent serait capable d'admettre, il est impossible par des pressions douces et répétées de le faire cheminer ; alors, l'anse étant extériorisée, bien protégée par des serviettes stériles et chaudes, on fait une incision longitudinale du bord libre sur le calcul. Celui-ci est facilement retiré; première suture totale à la soie d’enfouissement à la Lambert, deuxième plan séro-musculaire à la soie. Réduction de l’anse, remise du côlon transverse et du grand épiploon en place ; suture de la paroi.

ns: D

L'opération, jusqu'au dernier point de suture cutané, 4 duré 37 minutes : elle s'est faite d'une façon tout à fait correcte, sans le moindre écoulement du contenu intestinal, avec une protection parfaite, Changement d'instruments et de gants aussitôt le temps septique effectué.

Il semblait à tous qu'elle dût être suivie de succès. Or, à six heures du matin, la malade commença à vomir, son pouls à devenir fréquent, et elle mourait à dix heures, probablement par péritonite et shock avec ce cœur gras et cet embonpoint ënorme.

Le calcul, exactement du volume d’une amande avec sa coque verte, est sans facette et présente à la coupe, comme vous pouvez le constater, les stries concentriques caractéristiques d'un calcul biliaire avec des points brillants de-ci de-là, de cholestérine probablement. Il pesait 20 grammes. Comment avait-il passè dans l'intestin ? Par le cholédoque distendu ou plus vraisemblablement à travers une perforation de la vésicule ? L’autopsie ne put être pratiquée.

OBSERVATION IV (Ménétrier et Smiekowska)