ETUDE CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE

Peut-on donner une description clinique des cas où existe un granité radiographique ?

Encore qu’il soit parfois malaisé de faire le départ entre ce qui est symptômes propres à cet accident et ce qui est symptôme de la poussée congestive ou de l’hémoptysie elle-même, nous tenterons de le faire.

Le terrain

Il s’agit le plus souvent de malades jeunes de 18 à 25 ans — âge d'élection d’ailleurs des accidents bacillaires. Parfois, l’hémoptysie est le premier symptôme important d’une tuberculose qui ne se manifestait auparavant que par de vagues symptômes d'imprégnation, asthénie, amaigrissement, sueurs nocturnes, etc, depuis quelques semaines ou quelques mois (Obs. I).

Plus souvent, des troubles plus importants étaient déjà survenus. Dans de nombreux cas, quelques crachats striés de sang avaient attiré l’attention du malade, et même souvent des hémoptysies plus importantes ou multiples (Obs. II, IV, V, VI). La tuberculose pouvait évoluer depuis plusieurs années, et même avoir été traitée. La pleurésie séro-fibrineuse est fréquente dans les antécédents de ces sujets (Obs. III et VI).

Pr ie Quoi qu’il en soit, les malades présentent ordinairement un bon état général, et peuvent même être florides. L'examen bactériologique, pratiqué avant l’hémoptysie ou après, décèle le plus souvent peu de bacilles : leur recherche peut nécessiter des examens répétés avec homogénéisation, voire même des cultures ou des inoculations au cobaye (Obs. I).

En un mot, il s’agit beaucoup plus fréquemment de formes fibreuses paucibacillaires que de formes caséeuses. Ceci n’est pas pour nous surprendre. On sait que les hémoptysies sont beaucoup plus fréquentes dans les formes ulcéro-fibreuses que dans les formes caséeuses : le processus d’endartérite oblitérante qu’on observe dans celles-ci empêche ordinairement les érosions, et le classique anévrysme de Rassmussen a perdu une grande partie de l’importance qu'on lui attribuait autrefois (:). Dans les lésions fibreuses au contraire — MM. Bezançon et M. P. Weill l’ont bien décrit et Natalis Guillot l'avait déjà vu — il existe un véritable remaniement vasculaire, des lacs sanguins constituant une sorte de tissu érectile. Parfois même le vaisseau semble ne plus avoir de paroi propre, et être creusé à l’emporte-pièce dans le tissu fibreux avoisinant.

On conçoit facilement que dans un tel poumon, la moindre cause congestive puisse déterminer une hémoptysie. C’est souvent à la suite d’un surmenage,

(1) Sur 750 examens nécropsiques de tuberculeux, M. Delarue a observé seulement deux fois l’anévrysme de Rasmussen.

ho

d’une émotion, d’un voyage, d’un repas abondant, d’une variation atmosphérique brutale, d’une période menstruelle, qu’on voit survenir cette complication. D’autres fois, on ne retrouve pas la cause occasionnelle. Nous ne nous en étonnerons pas, car très souvent ces malades sont des instables vaso-moteurs, chez qui la moindre cause, parfois inappréciable, suffit à occasionner des réactions congestives (Bezançon et Jacquelin).

Ce rôle de l'instabilité vaso-motrice nous amène directement à parler du rôle du système neuro-végétatif, puisque ce système tient sous sa dépendance les nerfs vaso-moteurs. Il existe fréquemment chez ces malades, outre les bouffées congestives et autres troubles vaso-moteurs, des signes de déséquilibre neuro-végétatif plus ou moins apparents, au nombre desquels les troubles du sommeil (insomnie) nous paraissent particulièrement importants. On verra plus loin que ces troubles s’observaient chez la plupart des malades, chez ceux au moins que nous avons interrogés à ce point de vue. La malade de l'observation II, celles des observations III et IV, présentaient de l’insomnie habituelle, que la cure sanatoriale a d’ailleurs fait disparaître. Le malade de l'observation I a été atteint autrefois d’œdème de Quincke, puis de crises d'asthme. Le réflexe oculocardiaque est dévié dans un sens ou dans l’autre. Les épistaxis se rencontrent également avec une certaine fréquence.

An Ve

Tel est le terrain spécial sur lequel apparaît ordinairement l’image granitée post-hémoptoïque. Mais l'étude des faits n’a pu nous montrer pourquoi telle hémoptysie a été accompagnée de l'apparition de cette image, alors que chez le même malade d’autres hémoptysies n’avaient pas provoqué de modifications radiologiques.

L’hémoptysie

L’hémoptysie est parfois annoncée plusieurs jours ou plusieurs heures à l’avance par un état de malaise, d’anxiété, et surtout par une accentuation des bouffées congestives et de l’insomnie : presque tous nos malades ont insisté sur ce dernier symptôme véritablement prodromique (Obs. IL, III, IV). D’autres fois, rien n’avait fait prévoir l’accident.

La quantité de sang expectoré est le plus souvent assez grande, mais nous n'avons pas constaté de rapport entre cette quantité et l'apparition du granité, ni son étendue. Après des hémoptysies de faible ou de moyenne abondance on peut voir apparaître un granité généralisé aux deux champs pulmonaires. Des hémoptysies très importantes pourront être suivies de l’apparition d’une zone restreinte de micronodules, ou n’être suivies d’aucune modification radiologique, car le nombre d’images post-hémoptoïques est très restreint par rapport au nombre des hémoptysies.

La quantité de sang expectoré ne semble donc pas avoir d'importance. Nous ne pouvons cependant nous

ne

ranger à l’opinion de Cardis, qui suppose la possibilité d’hémoptysies totalement aspirées, expliquant ainsi l'apparition d’aspects micronodulaires chez des malades n’ayant jamais craché de sang. Il nous semble qu’en ce cas il y aurait eu au moins quelques crachats hémoptoïques. Nous verrons d’ailleurs que si l'interprétation de Cardis nécessite en quelque sorte une telle explication de ces faits, il existe une conception pathogénique toute différente, qui explique de façon plus plausible l'installation du granité sans qu’il y ait eu d’hémoptysie, et qui explique également que l’étendue de l’image ne soit pas en rapport direct avec la quantité de sang rejeté. Celie quantité est déterminée par l'intensité de la poussée congestive et plus encore peut-être par la structure anatomique des lésions.

Parfois, l’hémoptysie est unique et une fois qu’elle est passée, le malade n’expectore plus les jours suivants que des crachats sanglants, de plus en plus rares, de moins en moins teintés. D’autres fois la poussée congestive se manifeste par plusieurs hémoptysies espacées de quelques heures ou même de quelques jours. Il est rare en tout cas que l'histoire antérieure ou ultérieure du sujet ne comporte pas d’autres crachements de sang.

Le tableau clinique Signes fonctionnels et généraux.

Le syndrome fonctionnel qui entoure l’hémoptysie est banal. Il dérive surtout de l’abondance et de la

pe

brusquerie de la perte sanguine, peut-être aussi de l’état psychique du malade : suffocation, angoisse, état lipothymique, cyanose, et plus tard pâleur et signes d’anémie. Quand la quantité de sang est faible, ces symptômes peuvent être réduits au minimum. Il faut cependant noter la fréquence et l’intensité des douleurs thoraciques, souvent à type de constriction (Obs. I, IT).

Quant à la température, elle revêt dans certains cas une forme assez caractéristique. Elle pouvait être subfébrile avant l’hémoptysie, témoignant d’une activité bacillaire prolongée ou récente (poussée évolutive). Plus souvent, elle était normale ou subnormale, comme il est habituel dans les formes fibreuses non évolutives. À la suite de l’hémoptysie, on constate généralement une ascension thermique qui se manifeste au bout de 6 à 24 heures après le début. Tantôt cette ascension est progressive, en lysis ascendant (Obs. IV), plus souvent elle est brutale (Obs. IT, IV, etc..). Le malade, encore sous le coup de l’émotion et tremblant que l’hémoptysie ne se reproduise — souvent d’ailleurs elle dure encore — ressent un frisson analogue à celui de l'injection d’autohémothérapie ou à celui de l’accès palustre, etc. La température peut monter à ce moment à 40° et plus.

Le lendemain, elle est déjà un peu moins élevée, et en un Ilysis descendant dont les oscillations sont ordinairement de très faible amplitude, elle descend à l’état antérieur en 8 à 10 jours.

Telle est du moins la courbe thermique la plus fré-