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quente. Mais il est certains cas où elle revêt une forme moins cyclique, où les oscillations sont plus marquées, où la température persiste plus longtemps. IL est inversement des cas où la réaction thermique est faiblement ébauchée, vite éteinte, ou même à peu près inexistante.

Pendant quelques jours après lhémoptysie, la toux et l’expectoration augmentent la plupart du temps. Les crachats, au début striés de sang, redeviennent bientôt semblabies à ce qu’iis étaient, et ne sont pas plus abondants, sauf dans les cas où les lésions qui avaient provoqué l’hémoptysie sont devenues plus sécrétantes, ce qui n’est pas très fréquent.

On a pu voir également une dyspnée persistante assez vive (cas de Bezançon, Et. Bernard et Schwob) ; la plupart de nos malades ne Pont guère ressentie.

Signes d’auscultation.

L'auscultation est d’un secours assez médiocre. Pendant l’hémoptysie et immédiatement après, les bronches sont encombrées de râles ronflants et sibilants, ce qui est banal après tout crachement de sang. Quand ce catarrhe bronchique diminue, on entend pendant une ou deux semaines une recrudescence de râles dans le foyer hémoptoïque, avec apparition de ces râles fins qu’on appelait autrefois « congestifs ». Dans la zone où la radiographie montrera plus tard laspect granité, on entend également des râles fins en bouffée après la toux. Dans un cas nous avons même observé au centre de cette zone des

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signes pneumoniques — la radiographie montrait en cet endroit une certaine apparence confluente des micronodules. Au bout de quelques semaines, les râles disparaissent ordinairement, bien que l’aspect granité persiste et soit plus net que Jamais. Il peut subsister une certaine rudesse respiratoire.

On le voit, tous ces signes sont bien banaux, et presque tous sont empruntés à la séméiologie de la poussée congestive beaucoup plus qu’à une séméiologie spéciale du granité. Leur intensité ne conditionne nullement l'étendue de l’image micronodulaire.

Mais après toute hémoptysie, et surtout toute hémoptysie fébrile, il est prudent d’examiner à la radiographie les poumons du malade, afin de se rendre compte des modifications qui ont pu survenir.

L’aspect radiologique

Seule en effet une radiographie pourra nous renseigner exactement. L'écran, moins sensible, ne permet pas de voir l'aspect granité, rarement même de le soupçonner.

La radiographie montrera :

1° Les lésions antérieurement existantes et responsables de l’hémoptysie ;

1° Les lésions antérieures.

Elles peuvent se présenter sous différents aspects, et être bilatérales ou unilatérales. Le plus souvent il

s’agit de lésions à prédominance unilatérale, bien que le côté symétrique présente ordinairement des signes de réaction fibreuse discrète ou accusée. Ces lésions, généralement apicales ou sous-apicales, peuvent avoir pour seule expression des marbrures plus ou moins accentuées, avec rétraction des premières côtes, attraction trachéale et médiastine : bref, des signes de lésions à prédominance fibreuse. D’autres fois, les lésions sont excavées, mais les cavernes sont entourées d’une épaisse gangue de sclérose, forme éminemment favorable aux hémoptysies. En dehors de ces aspects, on peut voir dans les deux champs pulmonaires des tractus plus ou moins foncés, plus ou moins épais, semblant rayonner à partir du hile, et la transparence générale est diminuée.

Toutes ces modifications se lisent plus facilement sur les clichés antérieurs à l’hémoptysie, car l’apparition du granité peut nuire à leur visibilité. L’examen comparatif des films montre parfois, surtout peu de temps après la poussée hémoptoïque, une aggravation des images lésionnelles, aggravation réelle ou plus souvent aggravation apparente due à la congestion périfocale.

2° L’aspect granité.

Mais le fait essentiel est l'apparition d’un aspect granité :

— soit dans les deux poumons (les sommets semblent souvent en ce cas à peu près indemnes ; leur

transparence est d’ailleurs ordinairement très diminuée) ;

— soit dans un seul poumon, presque toujours celui d’où est parti l’hémoptysie (parfois dans l’autre, selon Cardis, mais nous n’avons jamais observé cette éventualité) ;

— soit dans une zone localisée de ce poumon, généralement dans le lobe inférieur.

Le granité peut apparaître sous deux formes, généralement successives :

a) l’aspect réticulé ou « en maille de filet » :

b) le granité vrai.

a) L’ASPECT RÉTICULÉ (appelé aspect en maille de filet par Sergent, Cottenot et Poumeau-Delille) se voit plutôt sur une radiographie prise très peu de temps après l’hémoptysie ; il est rare qu’elle soit pratiquée avant le quatrième ou cinquième jour (voir fig. 8). L'étude attentive de cette image fait y distinguer deux éléments ;

un réseau ou mailles ; des taches ou nœuds.

Les mailles sont constituées par l’entrecroisement de travées assez floues, comme dessinées à l’aide d’un fusain peu appuyé. Ces travées délimitent de petites aréoles arrondies ou polygonales de 1 à 2 mm. de diamètre, de transparence subnormale.

À leur intersection siège le nœud, tache de 1/2 à 2 millimètres de diamètre, à contours flous, tache nuageuse, cotonneuse.

Pour MM. Sergent, Cottenot et Poumeau-Delille,

cet aspect est constitué par l’épaississement des cloisons interlobulaires: celles que le rayon rencontre parallèlement à leur direction dessinent une ligne droite, un fil (fig. 1). CeMes qui sont prises d’enfilade apparaissent sous forme de « nœuds » (fig. 2).

Fic. 2

(D'après Sergent, Cottenot et Poumeau-Deville)

c) Le GRANITÉ VRAI (voir fig. 10) se substitue à l’image précédente par une transition insensible. Parfois, il n’est bien établi qu’au bout de plusieurs semaines, d’autres fois la première radiographie prise le montre bien constitué. L’étendue de la zone de granité n’a ni augmenté, ni diminué sensiblement. L'image réticulée peut subsister à la partie supérieure de la zone. Maïs à son centre et surtout à la base du poumon, les travées sont peu ou pas visibles,

seuls les nœuds apparaissent, plus petits mais plus foncés et à contours plus nettement délimités. Leur diamètre moyen est de 1/2 à 1 mm. environ. On en voit de plus petits, et aussi de plus grands, mais chez un même malade tous les éléments sont de taille assez égale.

Leur groupement est souvent plus ou moins visiblement corymbique, ou en rosace, c’est-à-dire qu’ils se disposent au nombre de 4 à 6 autour d’un centre clair dont le diamètre est à peine supérieur au leur. Il semble indiscutable que ce groupement soit caractéristique de lésions lobulaires.

Les tractus fibreux qui parcouraïient le champ pulmonaire et qui, au bout de quelque temps, augmentent souvent de nombre, peuvent faire encore de cet aspect une image à la fois trabéculaire et granitée comme la décrivent MM. Bezançon, Braun et Duhamel (« grains de sable épars sur un tamis »). Mais, comme le montrent ces auteurs, ce n’est ni constant, ni régulier ; le granité peut exister isolément, tout au moins en certains points, et les tractus pourront être visibles en d’autres points où n’existent pas de micronodules. Le quadrillé n’a plus alors la régularité de l’image réticulée du début, bien que celle-ci puisse être également rendue moins régulière par les tractus fibreux qui la parcourent.

Quant à la dispersion des micronodules, elle est ordinairement très régulière, très homogène : vue d’un peu loin, la radiographie ne semblerait présenter qu'un « voile » uniforme parsemé de quel-

ques travées plus denses. A la radioscopie, on ne voit précisément que cet aspect « voilé ». Dans certains cas cependant, le jeu des superpositions peut réaliser de fausses confluences, de sorte qu’à l’écran on parlerait de « plages d'ombre non homogènes » ou même de « taches » ou de « pommelures ».

L’évolution

Une fois éteints les signes de la poussée congestive qui n’ont duré que 10 à 15 jours au plus, l’évolution est presque toujours remarquablement silencieuse. Souvent aucun trouble fonctionnel nouveau ne se manifeste chez ces malades qui ont repris leur vie d'avant l’hémoptysie. Parfois cependant la dyspnée, surtout à l'effort, est un peu plus marquée qu’auparavant, mais il est rare qu’elle soit intense. Les signes stéthacoustiques sont normaux en dehors des signes antérieurs, seule la radiographie permet de suivre l’évolution de l’aspect granité.

Au bout de plusieurs mois, ces taches, maintenant bien délimitées et assez opaques pour être nettement visibles à travers les ombres costales, se mettent à pâlir insensiblement. D’un examen à lautre elles sont plus atténuées et on finit par ne plus les distinguer. Il persiste généralement après leur disparition une diminution légère de transparence, des tractus plus accentués qu'auparavant, et çà et là, quelques petites taches très foncées, en grains de plomb.

Cette régression se fait, en moyenne, en 6 à 18 mois, cela n’a aucune constance, et nous n’avons pas

Le SÉACH

trouvé de causes apparentes pour expliquer sa rapidité plus ou moins grande. Sans que nous puissions y voir une règle absolue, il nous a semblé que plus la zone de granité était étendue, plus la disparition se faisait attendre. Mais il est probable que le facteur terrain doit jouer un rôle primordial.

Evolutions aberrantes.

Si la guérison est l'éventualité de beaucoup la plus fréquente, il n’en est pas toujours ainsi, et nous pouvons observer des cas où :

— l’image subsiste indéfiniment ;

— une évolution fatale se produit.

a) L’IMAGE SUBSISTE. — Il est des cas où, comme dans l’observation I de Dutrey, on ne voit survenir aucune modification de l’image, malgré une surveillance prolongée pendant des années. L’état général parfait du malade de Dutrey indique bien qu’il s’agit de lésions fibreuses inactives. Le cliché réalise alors le plus bel aspect de « granulie froide » et peut-être de tels faits ont-ils pu être publiés sous cette dénomination.

b) UNE ÉVOLUTION FATALE peut se produire dans certains cas, telle est celle de notre observation VI. Bien que le tableau clinique ait été en ce cas des plus typiques, la température, redevenue subnormale après l’élévation post-hémoptoïque, a remonté quelque temps après, et est devenue oscillante. Les râles fins qu’on entendait dans l’étendue des deux poumons ont pris un timbre de plus en plus humide,

bulleux. Et surtout, la dyspnée augmentait, l’état général périclitait, tous signes rendant très vraisemblable la caséification des lésions micronodulaires. La malade, transportée dans sa famille, est morte trois mois après l’hémoptysie.

Il semble qu’il y ait eu une évolution analogue dans l'observation II de Dutrey.

S'agit-il ici du même ordre de faits que dans les autres observations ? Ne s’agit-il pas plutôt d’une poussée granulique terminale, d’une dissémination hématogène ? En tous cas, le tableau clinique est strictement le même et nous ne voyons pas ce qui peut différencier le début de l'observation VI du début de celles où l’évolution a été favorable. Nous verrons plus tard si l’on peut songer à distinguer ces faits des poussées granuliques et si l’on peut les expliquer.

L’évolution sous le pneumothorax artificiel.

Un point que nous eroyons devoir préciser, c’est l’évolution du granité dans les cas où l’on avait pratiqué un pneumothorax thérapeutique. Nous avons pu observer deux de ces cas (III, IV). Dans lobservation IIL le P. À. a été pratiqué d’urgence devant la persistance de lhémoptysie malgré le traitement symptomatique. Les micronodules sont apparus dans le poumon collabé comme dans l’autre. L’image est plus difficile à décrire du fait du collapsus, mais elle ne paraît pas différente. Malgré l'efficacité du pneumothorax, il ne semble pas que le granité ait ten-

dance à disparaître plus vite que dans l’autre poumon. Il en est de même dans l’observation IV, où le collapsus a été institué après l'apparition du granité ; l’évolution a été, autant qu’on puisse en juger, parallèle dans le poumon collabé et dans l’autre.

Nous nous croyons donc autorisé à conclure que le P. A. n’influence pas sensiblement l’évolution de l'image granitée post-hémoptoïque.

Peut-être cependant peut-on supposer que le collapsus pourrait empêcher la caséification des lésions si elles semblaient vouloir évoluer vers ce stade. Huguenin et Delarue rapportent en effet la nécropsie d’une granulie bilatérale dont les lésions étaient exsudatives d’un côté, tandis que de l’autre côté, où la plèvre était le siège d’un épanchement, les nodules avaient subi l’organisation folliculaire, c’est-à-dire une sorte de cicatrisation. Le collapsus semblait donc avoir favorisé dans ce cas la production de la sclérose, et on pourrait peut-être penser, si cefte hypothèse se confirmait, à tenter une thérapeutique active des lésions miliaires unilatérales. Malheureusement, il nous a semblé que l’image granitée, dans les cas où elle répondait à des lésions d'évolution grave, était plutôt bilatérale.

En tous cas, l’existence d’un granité post-hémoptoique dans le poumon opposé ne semble pas contreindiquer l'établissement d’un pneumothorax thérapeutique du côté où siègent les lésions responsables de l’hémoptysie (Obs. III et IV).

rar —

Les descriptions de l’image granitée dans la littérature médicale

Ainsi que nous l’avons vu en étudiant l’historique de la question, l’image granitée post-hémoptoïque a été décrite pour la première fois dans son ensemble par Cardis (de Leysin) en 1928. Cet auteur nous semble avoir sinon étendu exagérément ce cadre, du moins avoir donné des critères discutables de l’essaimage post-hémoptoique et surtout une conception pathogénique que nous ne pouvons accepter. Nous discuterons plus tard ces critères et cette conception. A ces réserves près, la description de M. Cardis ne diffère guère de celle que nous venons de faire.

Fleischner, dans son étude du radiodiagnostic de la tuberculose (in Traité de Neumann), ne fait qu’une allusion discrète à l’image granitée. Il décrit seulement des lésions pneumoniques qu’on peut observer 48 heures après le début d’une hémoptysie, lésions situées le plus souvent dans la partie inférieure du champ pulmonaire. L’évolution de cette pneumonie peut se faire :

1° Vers la résolution de l’inflammation pneumonique avec restitutio ad integrum, par un mécanisme analogue à celui qui réalise la résorption du produit de l’inflammation pneumococcique ;

2° Vers une pneumonie caséeuse (évolution rare) ;

3° Plus souvent, vers une caséification circonscrite. Pendant que la plus grande partie de la masse d’ombre pneumonique évolue vers la régression, il se forme, généralement en son centre, une cavité ;

rue

4° Après la disparition de l’ombre pneumonique, on peut voir des taches nodulaires.

Nous n'avons jamais, pour notre part, observé cette forme de complication post-hémoptoïque. Des radiographies prises 5 ou 6 jours seulement après le début de l’hémoptysie montraient, dans quelques cas, des aspects micronodulaires, mais jamais d’image pouvant être considérée comme la traduction d’un véritable foyer pneumonique. Dans un cas cependant nous avons décelé, à une base où siégeait un aspect granité, une zone submate avec souffle tubaire et râles fins.

En réalité, les études anatomo-physiologiques comparatives nous permettent de comprendre ces faits. Qu'il s’agisse de lésions miliaires ou de lésions pneumoniques, le substratum anatomique est le même, c’est une alvéolite. La forme pneumonique dont parle Fleischner ne nous paraît donc pas être différente dans son principe de l’aspect granité, et il ne s’agit probablement que d’une modalité réactionnelle en rapport avec l'intensité du processus, peut-être aussi avec le terrain.