DIAGNOSTIC

Comment poser le diagnostic de granité post-hémoptoïque ? Cardis en a donné 4 critères principaux :

la température ;

l'aspect de la radiographie ;

la rapidité d’apparition des foyers ; l’évolution.

En réalité, aucun de ces critères n’a une valeur absolue, et tous nécessitent une mise au point.

1° La température

Nous avons vu qu’elle est normale ou peu élevée avant l’hémoptysie et s'élève, brusquement le plus souvent, dans les heures qui suivent. Cardis en fait un argument de la théorie de l’essaimage que nous exposerons plus tard. « Une aspiration de sang s’étant produite, une foule d’alvéoles ont été inondées ; comme s’il avait affaire à un corps étranger, l’organisme se défend par une exsudation locale et par de la fièvre ; cette fièvre est donc l’indice de l’installation de nouveaux foyers dans le poumon. L’hémoptysie n’est dès lors plus un signe passif d’activité. Elle a été provoquée par une évolution tuberculeuse ; elle provoque à son tour une rupture de l’équilibre thermique. Elle est donc devenue elle-même cause d’activité. »

Pour cet auteur, l'élévation thermique serait si caractéristique qu’elle permettrait même, en présence d’un aspect granité, de faire le diagnostic rétrospectif et de rattacher à l’hémoptysie fébrile cet aspect que l’on constate.

La valeur de ce symptôme ne nous semble pas démontrée, malgré sa fréquence.

a) Nous n’insistons pas sur les cas où la température n’a pas été prise avant l’hémoptysie ni même après ;

b) Mais il pouvait déjà exister un état fébrile, ancien ou récent. Dans une observation citée par Duhamel dans sa thèse, la température s'élève brusquement à 40°, et c’est le lendemain seulement que survient l’hémoptysie à la suite de laquelle apparaît l'aspect granité ;

c) L’ascension thermique peut manquer ou être très légère (obs. I, IT) ;

d) Enfin, même dans le cas où l’on voit se dessiner un crochet fébrile, quelle est sa signification ? Cette brusque élévation thérmique peut suggérer l’idée d’un simple phénomène de choc protéinique analogue à celui qu’on peut observer après tout épanchement sanguin dans les tissus : on se sert d’une telle réaction pour l’autohémothérapie. On observe souvent une courbe thermique absolument comparable dans l’hémothorax non infecté : après l’ascension initiale — moins brusque d’ailleurs que dans l’autohémothérapie ou l’hémoptysie, mais la capacité de résorption de la plèvre est plus restreinte ; la

température ne redevient normale qu’au bout de quelques jours. Certes, il existe 1à une irritation de la plèvre qui, bien qu’aseptique, peut déterminer une réaction fébrile, maïs en teus cas on ne peut dire qu’il s'agisse ici d’un phénomène d’ensemencement. La courbe thermique est donc un élément d’appréciation sujet à caution, et plus encore un mauvais argument pathogénique.

En réalité, cette courbe de température, si elle peut être caractéristique de quelque chose, l’est de la poussée congestive qui provoque l’hémoptysie.

On sait que les hémoptysies répétées de la tuberculose fibreuse sont dues à des poussées congestives, plus souvent qu’à des poussées évolutives. Celles-ci, liées à une extension active des lésions et non plus à une simple hyperémie, s’annoncent généralement par une ascension thermique insidieuse et progressive, par une accentuation des troubles fonctionnels et généraux ; c’est au milieu de ces symptômes que survient l’hémoptysie par poussée évolutive. Rien de tel dans la poussée congestive. L'état du malade était bon, la température le plus souvent normale, quand survient brusquement le crachement de sang, sous l'influence d’une de ces causes congestives que nous avons énumérées.

C’est après ce type d’hémoptysies qu’apparaît le granité, plutôt qu'après celles qui sont liées à une évolution lésionnelle. La courbe thermique revêt souvent la même forme dans les poussées congestives, que l’hémoptysie soit suivie ou non de l'apparition

d’un granité (voir la première hémoptysie de l’observation IV). Burnand a bien mis en lumière les caractères de cette courbe. Elévation brusque dans les heures qui suivent l’hémoptysie, allure cyclique et éphémère : la courbe est presque en plateau — plateau d’ailleurs descendant plutôt qu’horizontal —, les rémissions matinales sont faibles, mais les élévations vespérales plus faibles encore, de sorte que la température revient en 8 à 10 jours à son status antérieur. Le foyer pulmonaire est le siège à ce moment de phénomènes exsudatifs aigus qui se manifestent par une multiplication de râles de tous calibres et parfois par l’apparition de râles fins dits congestifs. Comme nous l’avons noté, le tableau clinique de la poussée congestive est dans l’ensemble le même, que le granité apparaisse ou non.

Nous avons observé récemment un cas où, chez une Jeune femme de 24 ans, existait un aspect granité bilatéral, consécutif semblaït-il à une hémoptysie survenue quelques semaines avant son entrée dans le service du Professeur Bezançon. Pendant son séjour, une deuxième hémoptysie est survenue, dont la courbe thermique, bien qu’atténuée, fut celle que nous avons décrite. Il n’y eut après cet accident aucune modification de l’image. Sans l’existence d’une radiographie antérieure, on aurait pu rattacher le granité à cette deuxième hémoptysie, ce qui, sans avoir d’ailleurs une grande importance, n’eût pas été exact.

Retenons simplement de cette discussion que la

température, dont lorigine semble d’ailleurs complexe, paraît plutôt liée à la poussée congestive et ne peut servir au diagnostic rétrospectif du granité.

2° L’aspect de la radiographie

Comparant l'aspect de la radiographie: à celui qu’on obtient après les injections intratrachéales de lipiodol, Cardis appelle ce granité image d'aspiration aérienne, terme repris plus récemment par d'Hour.

En réalité, cet aspect radiologique est-il caractéristique ? Nous sommes en présence d’un semis de foyers micronodulaires régulièrement dispersés dans tout le champ pulmonaire ou seulement dans une partie du champ. Ces foyers sont de la grosseur uniforme d’un grain de mil, réguliers, assez serrés, les uns franchement arrondis et isolés, d’autres en corymbes, en rosace ou en feuilles de trèfle. C’est en somme l’aspect de la granulie.

Mais on ne saurait faire de cette image radiologique la signature d’une dissémination hématogène. Si les travaux de M. Bezançon, de MM. Huguenin et Delarue ont montré que l'examen histologique des lésions miliaires ne pouvait trancher ie problème de leur origine hématogène ou non, à plus forte raison ne peut-on compter pour en faire le diagnostic sur un simple cliché radiographique. |

Mais peut-on parler d'image « d'aspiration aérienne »? Certainement pas. Sans doute voit-on, quelque temps après une injection intratrachéale de lipiodol, des aspects micronodulaires ou miliaires qui

peuvent persister fort longtemps, pendant des mois. Aspects d’ailleurs assez reconnaissables par leur netteté et leur opacité dues à des dépôts lipiodolés qui persistent dans les parois alvéolaires. C’est dans ce cas qu’on a observé le mieux le groupement corymbique caractéristique de l’atteinte alvéolaire et lobulaire : quelques micronodules, nettement découpés, sont groupés en collerette autour d’une tache centrale opaque, puis, quand le lipiodol intralobulaire est entièrement absorbé, autour d’une tache claire. Ces aspects, passagers dans le poumon normal, sont beaucoup plus persistants dans le poumon pathologique, en particulier le poumon tuberculeux.

L'image lipiodolée n’est, en réalité, qu’un des innombrables cas où l’on peut retrouver l’aspect granité, plus ou moins net. Cet aspect peut se voir en effet dans les affections les plus disparates :

1° Dans des affections non tuberculeuses

a) CERTAINES BRONCHO-PNEUMONIES :

— broncho-pneumonies miliaires décrites par Liebmann et Schintz à la suite de l’épidémie de grippe de 1918 ;

— pneumopathies grippales aiguës (Bezançon et A. Jacquelin, Lehmann et Tribout) ;

— broncho-pneumonies aiguës (Bleschmidt, Perlman et Cohen, Guillemot et Grenet) ;

— bronchites capillaires suraiguës (Roch et Frommel) ;

— séquelles de broncho-pneumonies pouvant per-

His

sister longtemps après la guérison clinique (Delarue).

b) LES PNEUMOKONIOSES, que nous retrouverons au diagnostic différentiel. |

c) LA GRANULIE PULMONAIRE SYPHILITIQUE, étudiée surtout par les auteurs lyonnais (Favre et Contamin, Gaté, Dechaume et Gardère).

d) LA CARCINOSE PULMONAIRE MÉTASTATIQUE (Bard).

e) LES CARDIOPATHIES AU STADE DE DÉCOMPENSATION, en particulier la sténose de l’artère pulmonaire et les affections mitrales, qui peuvent poser des problèmes diagnostiques difficiles.

f) DivERSES AFFECTIONS EXCEPTIONNELLES sur lesquelles nous n'’insisterons pas davantage ;

— Ja sclérose nodulaire de Macaigne et Nicaud, d’étiologie inconnue ;

— la forme granulique pulmonaire de la maladie de Besnier-Bœck (Pautrier) ou lupus pernio, réticutoendothéliose, rattachée par certains à des formes atténuées de la tuberculose, et dont le diagnostic se fait par la coexistence d’autres nodules, en particulier sous-cutanés ;

— Ja. périartérite noueuse (Assmann) ;

— la bronchiolite oblitérante (Assmann), survenant après l’inhalation de gaz toxiques ;

— les abcès septicémiques miliaires (Assmann) ;

— certains cas de petites bronchectasies (Matthes) ;

— et même Paessler a décrit un cas d’image micronodulaire dans une pseudo-leucémie non tuberculeuse.

2° Dans différentes formes de tuberculose

On peut fréquemment observer l’aspect micronodulaire dans :

a) Les GRANULIES, formes miliaires de la tuberculose des poumons, aussi bien dans la grande granulie classique que dans les formes localisées, subaiguës ou chroniques. :

b) Un grand nombre de TUBERCULOSES FIBREUSES HÉMOPTOÏQUES, qui semblent comprendre, selon la conception du Professeur Bezançon, une grande partie des cas publiés sous le nom de granulie froide, le processus fibreux étant en général évident sur les radiographies présentées à l’appui de ces observations, et les granulies froides s’accompagnant d’hémoptysies dans 92 % des cas. Nous reviendrons plus longuement sur ces faits, et sur ceux que MM. Bezançon, Braun et Duhamel ont décrits sous le nom de tuberculose fibreuse présentant à la radiographie un aspect granuleux et trabéculaire.

c) CERTAINES FORMES DE TUBERCULOSE PULMONAIRE NON HÉMOPTOIQUES revêtent parfois à la radiographie un aspect granité plus ou moins net, à titre temporaire ou persistant. Sans qu’on puisse en donner d'explication, on observe assez fréquemment de ces aspects, sur lesquels M. Etienne Bernard a insisté.

Que penser d’une image qui se rencontre dans des circonstances aussi disparates ? Il est certain que le fameux adage de ne pas vouloir faire à l’aide de la radiographie « de l’anatomie pathologique sur le vi-

vant » est ici plus justifié que jamais, malgré les ingénieuses déductions de Gräff et Kupferle. Sans qu'aucune radiographie, quelle que soit sa perfection technique, puisse à elle seule trancher la question d’une façon absolue, l’image granitée peut répondre à un processus productif, à une véritable granulation, tuberculeuse ou non, à un processus exsudatif, à une simple « périlchulite », à un épaississement des cloisons interalvéolaires dû à une cause irritative d’origine aérienne (gaz toxique), infectieuse (bronchopneumonie, tuberculose), ou à une simple stase sanguine (asystolie), ou à une incrustation, un tatouage dû à des dépôts intracellulaires ou interstitiels de substances opaques (lipiodol, poussières minérales ?). On le voit, les origines hématogènes (granulies, etc.), lymphatiques (carcinose), aériennes (lipiodol), réalisent le même aspect. Il ne peut donc y avoir d’image spécifique d'aspiration aérienne.

3° La rapidité d’apparition des foyers

Le fait que les foyers apparaissent rapidement après l’hémoptysie est, nous semble-t-il, le meilleur argument qui permette de les y rattacher. Nous avons pu obtenir un cliché qui montrait, 6 jours après le début de l’hémoptysie, un granité qui n’existait pas la veille de cette complication. On peut donc dire, semble-t-il, qu’il apparaît immédiatement après, ou peut-être en même temps que l’hémoptysie. Ce n’est cependant pas un argument pathogénique dans l’état actuel de la question, car une dissémination