DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

L'aspect granité post-hémoptoïque ne possédant pas, comme nous venons de le voir, de critérium pathognomonique, il pourra parfois être difficile de le distinguer d’affections qui y ressemblent. Ce diagnostic sera particulièrement malaisé quand on ne possé- ‘dera pas de radiographie antérieure à l’hémoptysie : en pareil cas, il ne pourra guère être qu’un diagnostic de probabilité.

Eventualités rares

Nous ne reviendrons pas sur les cas exceptionnels d’affections non tuberculeuses déterminant des images micronodulaires. Pour la plupart, elles n’ont d’ailleurs guère tendance à provoquer des hémoptysies.

La carcinose miliaire peut être hémoptoïque, maïs elle survient chez des sujets âgés, chez lesquels Ia notion du cancer primitif est généralement évidente. Cette forme est d’ailleurs rarissime.

Il en est de même de la granulie syphilitique, où les antécédents spécifiques, la coexistence d’autres accidents, feront rechercher les tests sérologiques. Il faut remärquer toutefois que la coexistence de syphilis et de tuberculose est relativement fréquente, et particulièrement susceptible de déterminer des formes fibreuses et hémoptoïques de tuberculose pulmonaire. Cependant, plus qu’à des aspects post-hé-

Mes

moptoïques, c’est à la granulie tuberculeuse qu’on sera amené à penser devant une granulie syphilitique, affection rare, mais de diagnostic très délicat quand elle se présente.

Les pneumokonioses peuvent déterminer des hémoptysies, et même être révélées par elles. Nous ne voulons pas discuter les rapports de ce syndrome avec la tuberculose. Le diagnostic, dans la forme micronodulaire, sera fait par la profession du ma-

lade qui l’expose à absorber des poussières miné-

rales, et par l’examen bactériologique répété des expectorations, qui ne montrera pas la présence de bacilles tuberculeux.

Affections cardiaques

Il n’est pas exceptionnel d’observer des aspects granités chez des malades atteints d’affections cardiaques : sténose de l’artère pulmonaire et surtout lésions mitrales, au stade d’asystolie. On sait combien le rétrécissement mitral, en particulier, peut simuler la tuberculose pulmonaire. Les jeunes filles ou jeunes femmes qui en sont atteintes ont souvent un aspect chétif, un facies pâle ou cyanosé, de la dyspnée d’effort, et même des hémoptysies. En cas de décompensation des cavités droites, on peut observer un aspect granité sur la radiographie.

Nous avons vu récemment dans le service de M. le Professeur Bezançon une malade atteinte de maladie mitrale avec asystolie ; elle avait eu une hémoptysie fébrile avec dyspnée marquée, et la radiographie

Sa,

pulmonaire avait pu, jointe à ces symptômes, faire porter le diagnostic de granulie. En réalité, on ne put jamais trouver de bacilles tuberculeux dans les crachats, et le traitement tonicardiaque améliora la malade, incomplètement d’ailleurs.

Des observations analogues ont été publiées. Elles montrent bien le polymorphisme étiologique des images micronodulaires et la difficulté qu’il peut y avoir à les rattacher à leur véritable cause.

Cependant, l’aspect de la radiographie présente ordinairement dans ces cas quelques caractères spéciaux. L’énorme augmentation de l'aire cardiaque, sa forme particulière, doivent attirer l'attention. Des hiles considérablement élargis partent des éventails d’abord uniformément opaques, puis on y distingue mieux, en s’éloignant vers la périphérie, l’image réticulée. Car c’est une image réticulée plutôt que laspect que nous avons appelé granité vrai; cette image réticulée est faite de travées assez larges et floues, et de nœuds dopacité faible et de contours imprécis. Néanmoins, on a publié une observation où l’image radiologique était un granité vrai, et où l’histologie montrait des dépôts véritablement granuliques, d’hémosidérine (Pedro i Pons et Amell i Sans).

L'examen clinique des malades, montrant des signes de lésions orificielles, les antécédents, souvent les autres signes d’asystolie, confirmeront le diagnostic d'aspect granité d’origine cardiaque.

Cependant, une coexistence est possible, et ce n’est qu'après l'amélioration de l’état du cœur sous lin-

tite

fluence du repos et d’une médication appropriée, qu’on peut faire le bilan des lésions pulmonaires. Dans les cas favorables, en même temps que l'aire cardiaque se rétrécit, les opacités hilaires diminuent et l’image réticulée, au lieu d'évoluer vers le granité vrai, disparaît en quelques jours.

Encore faut-il se rappeler qu’il existe des asystolies irréductibles ou difficilement réductibles, de sorte que l’image peut persister plus longtemps. Dans les cas du type de l’observation de Pedro i Pons et Amell i Sans, l’aspect granité est également rebelle au traitement tonicardiaque.

Tout ceci nous montre combien il convient de se montrer particulièrement sévère dans l’appréciation des images granitées, surtout chez les cardiaques. Il faut exiger la présence de bacilles avant de conclure que cet aspect ressortit à la tuberculose. Des examens répétés seront pratiqués, s’il le faut on fera la culture ou même l’inoculation des crachats. En labsence de bacilles de Koch, à moins que des antécédents nets nous permettent de penser à la tuberculose, il conviendra de réserver son diagnostic.

Les granulies aiguës

Donnant, nous l’avons vu, une image souvent en tous points analogue à celle du granité post-hémoptoïque, les granulies aiguës peuvent parfois être difficiles à en différencier. La question ne se pose pas dans la grande granulie classique, la maladie d’Empis où le tableau clinique se présente avec toute sa

netteté. Les signes pulmonaires — toux souvent discrète, hémoptysies très inconstantes, dyspnée intense avec cyanose, signes physiques variés et le plus souvent peu caractéristiques — ne sont que des éléments d’un vaste syndrome où, en même temps que des symptômes généraux alarmants, on rencontre des signes révélateurs de lésions viscérales multiples.

Mais la granulie n’est pas toujours aussi nettement caractérisée, et c’est surtout dans ses formes atténuées, à prédominance pulmonaire, que des difficultés diagnostiques pourront se rencontrer. Si ces formes se révèlent, ainsi qu’on peut le voir en certains cas, par une hémoptysie, la confusion est possible avec le granité post-hémoptoïque. Cependant, la dyspnée est généralement beaucoup plus marquée, et s'accompagne d’une cyanose que nous n'avons jamais rencontrée d’une façon persistante chez les malades présentant l’image post-hémoptoïque, même généralisée. La température, de type inconstant, reste élevée. Un examen approfondi montre le plus souvent quelques signes d’atteinte des autres organes. Quelques frottements pleuraux, et même des épanchements bilatéraux peu abondants et difficiles parfois à mettre en évidence, indiquent, s’ils sont systématiquement recherchés avec soin, l'atteinte de la plèvre. Des points douloureux abdominaux, souvent localisés aux points vésiculaire ou appendiculaire, pourront montrer que le péritoine n’est pas indemne. Parfois même, quelques signes méningés frustes feront pratiquer une ponction lombaire qui décélera une réaction de la pie-mère. :

sr. je

La radiographie peut dans certains cas apporter quelques éléments au diagnostic différentiel. Le fond du cliché est souvent plus clair dans la granulie, et l'image en poignée de ‘fins confetti se détache plus brutalement sur le champ pulmonaire au lieu de reposer sur un voile parcouru de travées fibreuses. Peut-être aussi l’atteinte des sommets dans les semis bilatéraux semble-t-elle plutôt en faveur de la granulie. Mais c’est là fort peu de chose, et c’est surtout dans l’examen clinique qu’il faudra chercher des arguments pour la différenciation.

Le diagnostic peut être encore plus difficile à trancher dans les poussées granuliques souvent terminales qui surviennent au cours de la tuberculose pulmonaire chronique. Une poussée évolutive détermine une hémoptysie, on examine le malade à la radiographie dès qu’il est possible, on constate une image micronodulaire. Est-ce un épisode granulique hématogène, est-ce un granité post-hémoptoïque ? Les poussées granuliques, dont la physionomie clinique a été bien décrite par Burnand, se manifestent souvent par des signes généraux graves : température de type variable, le plus souvent rénittente à intensité croissante, facies plombé, pincé, dyspnée insidieuse d’abord à l'effort puis permanente, s’accompagnant d’une cyanose discrète, tachycardie avec faiblesse du pouls.

Contrastant avec la gravité de ces signes généraux, les signes physiques, tout au moins au début, sont

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d’une nullité ou d’une banalité frappante : le malade ne tousse ni ne crache davantage, il n’y à aucune recrudescence des râles au foyer antérieurement existant. Parfois au bout de quelques jours apparaissent tout au plus quelques râles fins disséminés, en bouïfée après la toux. L'évolution peut durer quelques semaines ou quelques mois et entraîne fréquemment la mort, parfois au milieu d’un syndrome méningé.

La question du diagnostic n’est donc pas seulement d’un intérêt théorique, mais aussi pratique et pronostique : alors que dans la majorité des cas la granulie même localisée aux poumons ou y prédominant évolue vers la mort, on est en droit d’escompter la guérison du granité post-hémoptoïque. Cependant cette opposition évolutive n’a pas la rigueur qu'on a voulu lui prêter, puisque nous avons vu qu’it existe des granulies curables, et des cas où les lésions disséminées post-hémoptoïques peuvent entraîner la mort. Aussi le diagnostic peut-il dans certains cas être à peu près insoluble. Telle est notre observation VI : jamais le tableau clinique d’aspect granité post-hémoptoïque ne fut plus net en son début, mais l’évolution fut fatale, et il semble bien que la mort ait été due à la caséification des lésions miliaires.

Peut-être d’ailleurs ces faits ne sont-ils pas dans leur essence aussi différents qu’on veut bien le croire. Bien des points restent obscurs dans le déterminisme

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des poussées granuliques, et il ne faut pas oublier que la conception moderne de la granulie en fait non une maladie univoque, mais bien plutôt un syndrome dont la pathogénie peut être différente selon les cas.

Aussi est-il plus sage, pour porter un pronostic, de se fier, plus qu’à des conceptions pathogéniques, à l'observation du malade, des symptômes et de l’évo-

lution générale de sa maladie.

La granulie froide

Les formes miliaires de la tuberculose pulmonaire chronique constituent souvent elles aussi un diagnostic difficile avec le granité post-hémoptoïque.

Quelle est en réalité la légitimité du syndrome décrit par Burnand et Sayé ? Il semble indiscutable qu’on l’ait étendu d’une façon tout à fait abusive en faisant d’une image radiologique le substratum essentiel, et pour certains unique, d’une distinction nosologique. Nous avons vu que trop de cas très différents les uns des autres en étiologie comme en topographie, pouvaient réaliser cette image micronodulaire.

Il semble bien cependant qu’il existe réellement des formes chroniques de tuberculoses miliaires — ou formes fibro-granuliques comme on les a justement appelées. En vérité, puisqu’il existe des formes subaiguës, régressives, curables, de granulie, on ne voit pas pourquoi il n’existerait pas aussi des formes chroniques. Les conceptions histologiques récentes de la tuberculose miliaire ôtent d’ailleurs aux discus-

sions sur l’existence ou la non existence de la granulie froide une grande partie de leur intérêt.

Le tableau clinique n’est pas facile à décrire dans la granulie froide. Les diverses observations publiées le montrent fort variable. On y note un terrain qui n’est pas sans ressemblance avec celui des malades atteints de granité post-hémoptoïque : il existe des lésions pulmonaires torpides (et souvent des lésions extrapulmonaires atténuées) avec réaction fibreuse, et des hémoptysies dans 92 % des cas (Rist, Rolland, Jacob et Hautefeuille, etc...).

En l’absence de radiographie antérieure à l’hémoptysie (ou d’une radiographie immédiatement postérieure, montrant encore une image floue du type image réticulée), la distinction sera pratiquement impossible entre la granulie froide et l’image granitée post-hémoptoïque. La première prédominerait au sommet alors que nous avons plutôt vu la seconde respecter cette zone : ce n’est pas là un critérium très démonstratif. L'évolution est différente en principe, la granulie froide évolue vers la mort lentement mais inexorablement, ou au plus reste stationnaire. Cependant, on en décrit aussi des cas de guérison. Quelle est leur valeur ? C’est justement toute la question de la valeur de la granulie froide.

Il existe des cas où le granité post-hémoptoïque se fixe indéfiniment, ou tout au moins de façon prolongée. Tel est le cas de l'observation de Dutrey, où le granité étendu aux deux poumons existait encore sans la moindre atténuation au bout de plus de deux

Lé SÉAC'H 5

Abe

ans. Sans les radiographies antérieures, on eût considéré ce cas comme une magnifique granulie froide. Inversement, certaines des observations de Hautefeuille, en particulier ‘l'observation XI de sa thèse, auraient pu, croyons-nous, être publiées sous le nom d'image granitée post-hémoptoïque.

On le voit, ces affections se confondent dans bien des cas. Il semble bien que le cadre des « granulies froides » soit constitué de faits très disparates, où avec des cas légitimes de tuberculose miliaire chronique on en trouve d’autres qui s’en rapprochent surtout par leur aspect radiologique.

Les formes « Bezançon, Braun et Duhamel »

Nous avons déjà fait allusion aux cas décrits en 1927 par ces trois auteurs sous le titre d'aspect granuleux et trabéculaire au cours de certaines tuberculoses fibreuses hémoptoïques. Duhamel a insisté sur ces faits dans sa thèse sur l’étude des hémoptysies.

Ces auteurs notent sur le cliché de ces cas :

— des modifications de la transparence générale ;

— un dessin réticulé ;

un granite.

1° MoDIFICATIONS DE LA TRANSPARENCE GÉNÉRALE. — La plage pulmonaire est grisâtre, la translucidité diminuée ; le contraste des images costales est moins apparent, les espaces intercostaux sont voilés. Ces modifications peuvent s'étendre à la totalité des deux champs pulmonaires, mais plus souvent elles n’existent que sur une surface restreinte, un ou plusieurs

lobes, ce qui est un indice certain de leur signification pathologique.

2° LE DESSIN RÉTICULÉ. — Sur ce fond gris plus ou moins étendu, on voit se dessiner des travées très fines, comme dessinées à la pointe du crayon. Certaines sont moins régulières et légèrement estompées.

Souvent disposées en éventail, elles « semblent rayonner du hile vers la périphérie. Elles sont entrecoupées par d’autres, obliques ou verticales, qui forment ainsi un quadrillage à mailles assez serrées mais irrégulières. Ce réticulum rappelle celui que l’on voit sur toute radiographie instantanée normale, mais il est nettement exagéré et présente une anomalie indéniable.

3° LE GRANITÉ. — Isolés ou méêlés aux travées, on voit une série de grains extrêmement nombreux disséminés sur l’ensemble de la plage pulmonaire, d’autres fois plus localisés. En général ils sont groupés d’une façon plus compacte au voisinage du hile. Ils se rassemblent en petits amas affectant assez exactement la forme corymbique.

Leur taille est celle d’un petit grain de plomb ; ils sont pour la plupart identiques ; mais parfois il en existe un ou plusieurs jetés au hasard, tranchant par leur plus grande dimension. Certains sont circulaires, d’autres allongés en folioles ou en massues.

Dans les cas les plus nets, l’ensemble a laspect d’un fin tamis parsemé de grains de sable.

Dans le tableau clinique des malades qui présentent cet aspect, 4 faits dominent : la bénignité de

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l’état général, la pauvreté des signes physiques, la tendance hémoptoïque manifeste, et enfin le contraste entre la clinique et la radiologie.

Ce sont des malades apyrétiques, paucibacillaires, chez qui la tendance à la dyspnée et les douleurs thoraciques sont en rapport avec une réaction fibreuse, évidente sur la radiographie (rétraction. tractus opaques). Ils ont des hémoptysies fréquentes, apyrétiques, présentant tous les caractères de lhémoptysie mécanique sans poussée évolutive.

MM. Bezançon, Braun et Duhamel interprètent le réticulum comme une exagération de la trame pulmonaire en rapport avec la tuberculose fibreuse. Quant au granité, il serait dû à altération de certains lobules, dont les contours sont plus nettement dessinés par l’inflammation de la trame qui les environne, et le contenu opacifié par le processus d’alvéolite. C’est une lobulite tuberculeuse à un stade postérieur à celui de la lobulite tuberculeuse : lésion pulmonaire, décrite par Jaquerod avec des modifications radiologiques analogues.

Cette lobulite est faite de lésions d’alvéolite catarrhale, qui peut rester catarrhale ou subir rarement la transformation caséeuse, plus souvent la transformation fibreuse.

Dans les formes graves, les travées font défaut, les taches sont plus floues (c’est le cas dans l’hémoptysie par poussée évolutive). L'évolution se fait vers la caséification, dont on constate à l’autopsie la forme corymbique et la topographie lobulaire.

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Comme on le voit, il s’agit là tout au moins de faits extrêmement voisins de ceux que nous avons décrits. Même terrain, même forme d’hémoptysies par poussées congestives plutôt qu’évolutives. Même aspect général des clichés, même groupement des éléments. Quant à leur forme, MM. Bezançon, Braun et Duhamel les décrivent comme plutôt un peu allongés, nous les avons vus plutôt arrondis en général : mais ce n’est pas là une différence appréciable, et les clichés de téléradiographie à 3 ou 4 centièmes de seconde dont nous disposons actuellement, comparés à ceux qu’on obtenait en 1927, expliquent amplement cette divergence.

Il nous paraît donc que la principale différence réside en ceci, que MM. Bezancçon, Braun et Duhamel ont décrit un aspect constitué, non l’apparition ni l’évolution de cet aspect. Le granité post-hémoptoïque n’est peut-être en somme qu’une forme de la tuberculose fibreuse type « Bezançon, Braun, Dubhamel » et l'interprétation pathogénique que nous donnons plus loin du granité est peut-être valable pour l'ensemble de ces faits.

Quant à la granulie froide, elle a également avec le type précité une parenté qui, sans nous sembler aller jusqu’à l’assimilation, est pourtant très proche, et nous serions presque tenté de dire avec Dutrey : « Les granulies froides, les formes fibreuses de Bezançon et le granité post-hémoptoïque s’intriquent et se succèdent les uns aux autres en démontrant ainsi une parenté certaine, constituant un chapitre en ré-

vision de la phtisie qui oblige à certaines réserves

dans le diagnostic. »

Conclusion

Le diagnostic de granité post-hémoptoïque ne peut être porté de façon certaine que sur le vu de deux radiographies :

__ une première, précédant de peu l’hémoptysie ;

__ une deuxième, la suivant de peu et montrant un semis micronodulaire dans une région qui en était dépourvue sur la première.

De plus, il faut que l'examen clinique du malade ne montre pas de signes de poussée évolutive.

Si on ne possède pas ces deux radiographies, on pourra soupçonner l’origine post-hémoptoïque d’un granité quand, dans les mois qui précèdent l’examen, on trouve une hémoptysie provoquée manifestement par une poussée congestive, et que, dans les mois qui suivent cet examen, on voit l’image pâlir progressivement.

En dehors de ces cas, on ne peut porter qu’un diagnostic de probabilité.

Quand on se trouve de façon certaine en présence d’un granité post-hémoptoïque, on est en droit d’espérer la guérison, bien que cette terminaison ne soit pas absolument constante.

Ainsi conçus, les aspects granités post-hémoptoïques sont loin d’être exceptionnels. Leur fréquence ne nous a cependant pas paru aussi grande, à beaucoup près, que ne l'indique Cardis : cet auteur, re-

prenant les dossiers de 200 malades en traitement dans son service à un moment donné, trouve 30 cas qu’il rattache rétrospectivement aux essaimages posthémoptoïques. Nous n’en avons pas trouvé autant dans 1.500 dossiers au Sanatorium de La Chapelle- Saint-Mesmin. Et malgré le grand nombre d’hémoptysies que nous avons suivies avec le Docteur Poix au Dispensaire Léon-Bourgeoiïs, nous n’avons pu en observer en plusieurs mois un seul cas légitime. Certes, nous avons trouvé un grand nombre d’images micronodulaires, mais on connaît le polymorphisme étiologique de ces images.

Peut-être les perfectionnements de la technique radiologique ont-ils, en les précisant, diminué le nombre des aspects micronodulaires.

Mais cette divergence nous paraît due surtout au fait que Cardis admet comme possible le diagnostic rétrospectif en prenant comme base la poussée fébrile qui a suivi l’hémoptysie —— poussée fébrile presque constante dans les cas où apparaît l’image granitée, mais non pathognomonique, loin de là. Quant à penser que certains granités puissent être dus à une hémorragie intrapulmonaire occulte, à une hémoptysie interne entièrement aspirée, il nous semble que c’est là une hypothèse purement gratuite et même invraisemblable. Il paraît impossible qu’une telle hémoptysie se produise sans provoquer au moins quelques crachats hémoptoïques puisque le sang envahit les bronches. Sans en avoir jamais observé, nous ne pensons pas qu’il soit impossible de

rot

voir apparaître, en dehors de toute hémoptysie, de tels granités curables. L'interprétation pathogénique que nous donnons de l’image post-hémoptoïque peut très bien expliquer ces-faits.

En réalité, il fut un temps où l’on était souvent trop porté peut-être à rattacher à la granulie tout aspect micronodulaire, alors que, selon l’expression de M. Bezançon, il faut se garder de ce réflexe. Les lésions donnant une image micronodulaire ne sont pas plus incurables que les autres formes de tuberculose pulmonaire, et aspect micronodulaire curable ne veut pas dire image d’origine hémoptoïque.