S’aperçoit d’une éruption généralisée

21. — On note, sur la langue, à droite et à gauche tout près du bord, sur la face dorsale, une petite dépression de la muqueuse à aspect légèrement cicatriciel, nacré, d'apparence diphtéroïde, induration cartilagineuse du volume d’un pois.

Sur la voûte palatine, ulcération envahie secondairement par l’ GR fuso-spirillaire.

Sur la face dorsale de la main droite,au niveau du 2e espace,lésion papuloulcéreuse de la dimension d’une pièce d'un franc, induration cartonnée.

Sur la lèvre inférieure, lésion ulcéreuse (pièce de 0 fr. 50).

Rien aux « organes génitaux età l’anus ». Il s’agit donc de

chancres successifs survenus plus de 15 jours après l’apparition du premier et dus vraisemblablement à une auto-inoculation à distance.

Hutchinson, en mai 1909, dans le journal {a Lancet à rapporté aussi des cas de chancres successifs dus à une auto-inoculation à distance. |

Obs. XX XIII (Huremnson, cas n° 2). — Chancre de la verge ; 3 à 4 semaines après, chancre du pouce. — Il s’agit d’un malade qui contracta un chancre du pénis : 3 à 4 semaines après, apparut un accident à la deuxième phalange du pouce droit. C'était un chancre syphilitique typique.

Une autre des observations d’Hutchinson présente un intérêt considérable. Nous avons vu des auto-inoculations expérimentales positives 31 jours après l'apparition du premier chancre, nous avons vu aussi des chancres survenir spontanément un mois et même plus, après l'accident initial, ce cas d'Hutchinson nous montre qu'un individu peut voir se développer un chancre alors qu'il est déjà envahi par les accidents’ constitutionnels, Voici cette observation.

Obs. XXXIV (Hurcninson, cas #4). — Chancre du prépuce. Apparition d'un second chancre au doigt, 8 semaines après la pleine période secondaire. — « Ce cas est le plus remarquable, il prouve qu'après l'apparition des symptômes généraux secondaires, un nouveau chancre typique avec adénopathie, peut apparaître, Le fait est indiscutable, parce que j'ai vu le malade toutes les semaines. 4 ,

Un homme vint au Lock-hôpital porteur d’un chancre, anormalement développé, dur, siégeant sur le prépuce et accompagné de l'adénopathie habituelle. H fut mis au traitement mercuriel interne, mais le traitement ne fut pas commencé assez tôt pour prévenir une éruption secondaire et un mal de gorge.

IL fut suivi régulièrement pendant deux mois et attira mon attention sur un « mal de doigt » qu'il attribua à un accident reçu pendant ses occupations journalières car il travaille le fil de fer (wire-worker) ; le malade à pansé son chancre du pénis tous les jours. Sur son index droit existait un, début'de mal qui ressemblait tout à fait à un chancre et dans l’aisselle correspondante, les ganglions étaient déjà engorgés.

Huit ou quinze jours après, ce second accident s’élargit, devint circulaire. induré, étendu, avec des cordes lymphatiques sur les bras et le ganglion axil-

laire devint très marqué. Avec la continuation du traitement mercuriel, tous les symptômes s'améliorent.

Ce cas d’auto-inoculation est intéressant à plusieurs points

de vue : ,

Il semble que ce soit le plus près de la date de la première infection que la seconde inoculation apparaisse le mieux et est positive en produisant un vrai chancre avec adénopathie.

En ce cas,je pense que les médecins partageront l'avis de Finser et Landsteiner qui disent : « La réinoculation est positive selon la date la plus ou moins rapprochée de la seconde inoculation ; si l'infection générale n'est pas encore complète, un chancre typique peut être produit et à partir du moment où les signes constitutionnels apparaissent, il devient plus difficile de réussir. Pendant la période secondaire, le résultat a quelque ressemblance avec une papule secondaire. »

Hutchinson ajoute : «Les cas 2, 3 et 4 que j'ai rapportés

prouvent que le deuxième accident même provenant d’une.

auto-inoculation tardive peut avoir les suites habituelles du chancre huntérien et ne ressemble aucuñement à une papule secondaire comme le disent Finger et Landsteiner.

« Les cas » et sont dignes de remarque du fait que les chancres étaient si éloignés : sur la région génitale et le doigt et le pouce. La longueur du temps écoulé dans le cas 4 (huit semaines- pleines entre l'apparition des chancres) le rend peut-être unique. »

Voici encore une autre observation personnelle de ces chancres par auto-inoculation à distance.

Obs. XXXV (personnelle), — Chancre de la lèvre supérieure, 2° chancre palatin apparu vingt jours après le précédent. — H..., tailleur d'habits, 27 ans, entre le 15 mars 1909 à l'hôpital Ricord dans le service de M. le D' Queyrat.

Il présente un chancre de la lèvre supérieure ; à droite, cette lésion, ronde, -

grosse comme un haricot, sans bords infiltrés, lisse, recouverte d'une légère membrane diphtéroïde, existe depuis vingt-cinq jours. Depuis quatre à cinq jours seulement, le malade s'est aperçu d’une ulcération du palais. Il existe en effet sur la voûte palatine, en arrière des incisives médianes, une lésion

ulcéreuse qui n'est autre qu'un chancre syphilitique au début. En effet l'examen sur frottis et par l'ultra-microscope démontre que la lésion de la lèvre et la lésion palatine renferment du tréponème.

Il existe, en outre, une volumineuse adénopathie sous-angulo-maxillaire à droite,

Ainsi voilà un malade qui, porteur d’un chancre de la lèvre, s’est probablement inoculé en portant la langue de son chancre de la lèvre au palais et en déposant à cet endroit des tréponèmes qui ont pu coloniser grâce à une écorchure minime qui devait exister à cet endroit. |

À remarquer incidemment le siège extrêmement rare de ce chancre palatin.

Chancres syphilitiques successifs par hétéro-inoculation dus à une inoculation postérieure à l’apparition du premier chancre. — Puisqu'’un chancre est capable de déterminer sur un point avec lequel il est en contact permanent ou fréquent l'apparition d’un second chancre, dit chancre par impression, qui le plus souvent épouse la forme et les contours du premier chancre, il semble possible que ce que l’auto-inoculation réalise, l’hétéroinoculation puisse le déterminer aussi, quoique plus rarement.

Cela peut s'expliquer etse voir chez des individus en rapports fréquents avec des syphilitiques et porteurs de plaies ou de solution de continuité. Ainsi un conjoint continuant à avoir des relations avec l’auteur de sa première infection, une nourrice continuant à allaiter après l'apparition de son chancre son nourrisson hérédo-syphilitique.

Il est en vérité assez difficile de dire en clinique si l'on a affaire à une auto ou hétéro-infection, mais dans certains cas, cette hypothèse paraît vraisemblable. Nous allons citer quelques observations, qui, croyons-nous, méritent de rentrer dans ce groupe.

Obs. XXXVI (Baszer in th. SaBareanu). — Chancre vulvaire ; quinze jours après, chancre de la lèvre. — Une femme entre dans le service de M. Kirmisson pour un chancre vulvaire et y reste quelques jours. Elle sort et vient dans le service du D" Balzer à Lourcine,présentant un autre chancre

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à la lèvre. La malade était retournée chez l'individu avec lequel elle vivait et qui l'avait infectée. L'auteur croit à une nouvelle InIeÇHOn donnant un autre chancre à quinze jours d'intervalle.

Il semble en effet bien vraisemblable, qu'après sa première ‘

sortie de l'hôpital, elle se soit contaminée une seconde fois. Les deux observations suivantes sont probablement aussi des hétéro-infections successives.

Obs. XXXVII (M. Queyrar). — Chancre de la verge ; plus de onze jours après et successivement quatre autres chancres génitaux. — $S. E.., 26 ans, boulanger, vient à l'hôpital le8 mars 1905. I est porteur, depuis 3 semaines, d’un beau chancre syphilitique siégeant sur la ligne médiane, à la racine de la verge. Depuis 10 jours, quatre autres chancres, l’un siégeant dans le

sillon abdomino-scrotal à gauche, le deuxième à gauche ,du raphé, le troi-

sième sur le côté gauche du fourreau, le quatrième plus petit, à la partie antérieure ‘du raphé. Ces quatre ue chancres se seraient montrés successivement depuis 10 jours. Adénite inguinale latérale. A des rapports quotidiens depuis 3 mois avec une jeune bonne. Le malade a eu la phtiriase pubienne et l’a encore.

Obs. XXX VIII (Hureminson, cas n° 3): — Chancre du sillon balano-prépulial ; deux mois entiers après, chancre de la racine de la verge. — I s'agit d'un malade porteur d’un chancre du sillon. Ayant son chancre, il continue à avoir des rapports, et deux mois après, il contracte un chancre de la racine de la verge.

MM. Milian et Chenet (Annales des maladies vénériennes, mars ER ont publié une observation de 2 chancres successifs à

5 jours de distance.

Le deuxième chancre peut Le dû soit à une hétéro-inoculation soit à une auto-inoculation à distance.

Obs. XXXIX. — Chancres successifs de l'amygdale et de la lèvre. — Le malade commence à éprouver des douleurs au niveau de l'’amygdale droite le 8 décembre 1906. Adénopathie sous-angulo-maxillaire.

Quinze jours après, le 23 décembre, chancre de la lèvre. L'origine de la contagion est facile à établir, car la femme du malade a été soignée dans le service pour des plaques muqueuses vulvaires.

. I serait inutile de multiplier les observations de ce genre ; . € les chancres successifs à plus de dix jours d'intervalle c’est-à-

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L’IMMUNITÉ PENDANT L'EXISTENCE DU CHANCRE 71 en dire ayant beaucoup de chances d’être le résultat d’inoculations postérieures à l'apparition du premier accident, sont légion et déjà Sabareanu dans sa thèse publiait 75 observations qu'il réunissait dans un tableau d'ensemble.

Ces chancres syphilitiques peuvent apparaître longtemps après le premier chancre. Après avoir cru longtemps que laccident primitif était irréinoculable toujours, M. Queyrat réussissail à faire donner droit de cité à la réinoculation possible du

chancre syphilitique et cela pendant les dix premiers jours seulement, c'était également comme nous l'avons vu l'opinion de Lampkin. Pourtant Finger et Landsteiner disent qu'il est possible de réussir même plus tardivement. L’expérimentation leur donne raison puisque une première fois, j'ai obtenu une réinoculation positive au 14° jour et une seconde fois 3r jours après le début du premier chancre.

La clinique nous présente d’ailleurs des cas analogues, mais jusqu'alors, ils devaient fatalement passer inaperçus, puisqu'on ne pouvait certes pas penser à cette hypothèse.

Pour s’en convaincre, il n’y a qu’à lirel’intéressante observation de MM. Gaucher et Lacapère : après une analyse méthodique des faits, après avoir éliminé les causes d'erreurs possibles, les auteurs admettent,mais presque en s’excusant d'y être forcés, l'existence d'un chancre qui serait survenu 31 à 33 jours après

le premier et 2 à 3 jours seulement avant l’apparition de l’éruption secondaire et ils se demandent si cela ne paraît pas inad- * missible ?

Pourtant il est quelques observations où le laps de temps séparant les deux chancres est à peu près aussi long et même plus long. Dans une observation de. M. Queyrat il est de 30 jours ; 30 à 4o jours chez un'malade de Tacewitz, 42 jours dans un cas de Peter.

Et tout récemment encore, Hutchinson citait une observation (son cas 4) que nous avons relatée tout au long et où deux mois pleins séparaient l'apparition des deux chancres, et fait: plus extraordinaire encore, le second chancre apparaissant alors

que les accidents secondaires s'étaient déjà montrés depuis quelque temps. Si les derniers chancres apparu S. sonPsouvent plus petits et moins développés que les premiers et seulement papulo-squameux, il n'en est pas toujours ainsi et ils peuvent être aussi érosifs : dans un cas de Jullien le deuxième chanére estnoté comme beaucoup plus grand que le premier, chancre très grand dans un cas d'Haslund, plus gros que le premier dans l'observation de M. Lesné, et plus développé encore dans ‘deux observations de M. Gaucher citées par Sabareanu.

Les seconds chancres s'accompagnent aussi. fréquemment d’une adénopathie qui leur est bien due en propre et qui n'est pas encore celle de l'envahissement secondaire.

Les malades qui font ainsi des chancres successifs, font-ils des syphilis particulières, notamment plus graves

Il semble que non et que ces syphilis soient absolument comparables comme marche à celles qui, succèdent à une inoculation unique. Quant aux accidents secondaires, ils apparaissent plus tôt dans nombre d'observations, mais par contre plus tard dans certaines autres. Il semble d’ailleurs que deux facteurs aient plus d'importance pour l'apparition plus ou moins précoce des accidents secondaires : d’abord le siège d’un des chancres, avec les chancres céphaliques les accidents généraux sont plus précoces et aussi le traitement mercuriel qui, commencé au début, a une influence retardante et souvent très atténuante. J'ai soumis des malades à des traitements mercuriels intensifs le plus vite possible après l'apparition de leur chancre, la plupart n’ont pas eu d'accidents secondaires ou ceux-ci ont été très légers. |

Ces traitements intensifs avaient été pratiqués de façons diffé-

‘rentes ; chez les uns, injections de biiodure au début à doses croissantes, puis d'huile grise ou de calomel : les doses employées avaient été assez fortes ainsi que le préconisait Duhot de Bruxelles. Ces doses, il faut bien insister sur ce point, nécessitent une surveillance attentive et rigoureuse, et d’ailleurs, il n’est pas nécessaire d'employer des doses aussi considérables, puisqu'il est

possible d'arriver à des résultats aussi bons avec des quantités ordinaires et exemptes d'inconvénients.

Les syphilitiques soignés dès le début de leur chancre à l’hôpital Cochin-annexe et que j'ai pu suivre aux consultations du malin et du soir de M. le D° Queyrat, et aussi à la consultation du soir de M. le D'Milian ne présentent qu'exceptionnellemen t des accidents secondaires marqués ; le plus souvent ces derniers sont fugaces, c'est une éruption légère, quelques plaques muqueuses et c'est tout : ces malades prennent toutes les semaines leur injection de 7 centigrammes d'huile grise avec repos intercalaire de 6 semaines. J'ai pu suivre et retrouver à ces consultations de très nombreux malades, fidèles à cette thérapeutique, ils ont passé leurs trois ou quatre premières années de syphilis n'ayant eu comme accidents que leur chancre indiscutablement syphilitique comme l'avait établi, en plus de l’examen clinique, la recherche positive du tréponème.

En résumé, nous devons nous rendre à l'évidence et l'examen impartial des faits nous fait adopter les conclusions suivantes :

IL est indiscutable que dès l'apparition du chancre, l'organisme subit des modifications qui décèlent une immunité qui commence.

Cette immunité n’est pas absolue. Un malade porteur d’un chancre peut encore quelquefois contracter un second chancre : la superinfection est possible.

Cette superinfection est prouvée par les expériences d’autoinoculation du chancre syphilitique, faites d’abord par Pontoppidan et d’une façon précise et scientifique par M. Queyrat.

Les expérimentations sur les singes faites par Finger et Landsteiner, Neisser, l'ont confirmé. ;

Les cas cliniques en donnent aussi la démonstration à. leur tour. Un malade porteur de chancre syphilitique peut contracter un second chancre soit par auto-inoculation directe, soit par auto-inoculation à distance, soit encore par hétéro-infection.

Dans les circonstances habituelles d’expérimentation , M. Queyrat a montré que le chancre syphilitique était inocula-

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ble au porteur pendant les dix premiers jours de son existence.

Cette période peut être augmentée pendant les 14 premiers jours (cas personnel), pendant les 31 premiers jours en portant plus de virus dans une poche sous-cutanée (cas personnel).

Le second chancre peut même apparaître très près des accidents secondaires, 2 à 3 jours avant (cas de MM. Gaucher et Lacapère, ou même après, comme dans l’observation si intéressante d'Hutchinson (cas, obs. XXXIV).

Les derniers chancres peuvent se développer d’une façon classique et s ulcérer le plus souvent,ils sont moins développés, restant souvent papules squameuses et infiltrées, mais ils peuvent aussi être plus grands que le 1° (cas de M. Lesné).

D'ailleurs, cette immunité qui s'établit peu à peu, permettant le développement de chancres plus ou moins complets, n’est pas un, fait propre à la syphilis.

… [est au contraire tout à fait comparable à ce qui se passe en matière de vaccine.

Il a été établi par de multiples expériences que l’immunité vaccinale n’est complète que le dixième jour. Les revaccinations sont positives jusqu'au cinquième jour, moins le sixième jour et moins encore le septième et huitième jour ; quant au neuvième jour, l’insuccès est la règle. Et à encore les dernières pustules vaccinales ne se développent pas comme les premières, elles sont profondément modifiées dans leur aspect et leur évolution, ce sont des pustules avortées ; elles sont aux premières pustules vaccinales ce qu'est le plus souvent le syphilome de réinoculation au premier chancre syphilitique.

Nous avons donc le droit de dire que l’immunité s'établit lentement au cours de la période primaire,mais qu’elle n’est pas absolue et que la superinfection est possible, prouvée par les

expérimentations humaines, anrmales et aussi par les observations cliniques.