CHAPITRE IV

Avant d'étudier l’immunité au cours de la période tertiaire de la syphilis il est nécessaire de chercher comment nous devons envisager le tertiarisme. À quel mécanisme est due l'apparition des manifestations si curieuses, si polymorphes, distiplinées, si différentes des lésions secondaires plus superficielles, plus diffuses.

On a voulu admettre que les lésions tertiaires n'étaient pas vcontagieuses ; le plus souvent il a été impossible d'y déceler le tréponème. Peut-être s’y trouvait-il sous une forme différente et peut-être parcourait-il un cycle de transformations tenant “ainsi sous sa dépendance les différentes étapes de la maladie ?

Tous ces points ont trop d'importance pour le sujet qui nous occupe pour ne pas les étudier.

Tout d’abord comment doit-on envisager à l'heure actuelle le problème de {a contagiosilé ou de la non-conlagiosilé des accidents tertiaires ?

Nous produirons les arguments en faveur des deux thèses ; nous conclurons ensuite.

Les accidents tertiaires ne sont pas contagieux, admettait-on d'une façon presque absolue jusqu'à aujourd'hui. On est persuadé qu'après quatre années, un syphilitique traité ou non, ne pouvait plus être contagieux.

Voyons d'abord les arguments en faveur de la thèse de la noncontagiosité :

Les faits cliniques étaient là pour donner raison à cette thèse, on ne connaissait pas d'exemples de contagion par des syphilitiques tertiaires,

Un des plus beaux exemples qu’on puisse citer en faveur de la faible contagiosité de la syphilis tertiaire est le cas suivant que nous avons recueilli à l'hôpital Cochin-annexe dans le service de notre maître M. Queyrat; cette observation a la valeur d’une expérience.

Obs. XLIV (suivie avec M. le D' Queyrar). — Homme cohabilant pendant six années avec une femme syphililique, présentant des accidents tertiaires

en activué. Il n’est pas contagionné à ce moment el contracte ensuile la syphilis

avec une autre femme. — R... vit maritalement depuis 6 ans avec une dame B... âgée de 31 ans. Peu de temps après leur union, la dame B... vit survenir spontanément des « plaies aux jambes ». Sur les réflexions qu'il lui fit à cet égard, elle se décida à aller à l'hôpital Broca vers le mois de mai 1906. On diagnostique des syphilides tertiaires ulcéreuses et on la soumet à une série de cinq piqüres de calomel. Pendant quatre ans, les accidents récidivèrent et elle eut de nouvelles piqüres. Il y a un an, elle alla chez un médecin spécialiste qui lui donne de l’iodure de potassium. Elle est actuellement guérie. Il ne subsiste que les cicatrices de ses ulcérations à la face externe et interne des deux jambes. Elle se souvient avoir eu à 24 ans une blennorragie et en même temps des « boutons » à la vulve. Elle fut soignée à l'hôpital de Cherbourg, cautérisée au nitrate d'argent, elle perdit ses cheveux et souffrit de céphalées atroces.

R... malgré la vie intime avec la dame B..., reste indemne et en octobre 1908, il interrompt sa fidélité habituelle en ayant un seul rapport avee une prostituéé du quartier qu'on lui à dit depuis « malade »,.

Il contracte un mois après, deux chancres syphilitiques, l’un sur le fourreau, l’autre dans le sillon,suivis bientôt d’une syphilide maculeuse sur tout le corps, avec adénopathies et ulcérations amygdaliennes.

. Ainsi voici un homme qui vit pendant 6 ans avec une femme syphilitique présentant pendant toute cette période des accidents tertiaires en activité et qui ne contracte pas la syphilis.

Et pourtant cet homme ne jouissait pas d’une immunité particulièré puisqu'il contracte la syphilis plus tard à ‘une autre source. | y de

L'expérimentation semble aussi venir en aide à la thèse de la non-contagiosité.

En 1865, Tanturri de Naples inocule vainement à une femme saine le produit d’une énorme gomme sous-cutanée.

Profeta a le même résultat négatif en inoculant la sécrétion d’un « tubercule syphilitique ».

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, ï , , À L IMMUNITÉ AU COURS DE LA PÉRIODE TERTIAIRE 94

Salmon (La syphilis, U, n° 6, 1904, p. 404), communique une expérience d'inoculation à un M. cynomolgus et à un sinicus. IL inocule le contenu purulent d’une gomme (syphilis datant de 8 ans, sans traitement depuis 7 ans) en nombreuses scarifications superficielles sur différentes parties du corps, surtout les sourcils. Après un laps de temps de ,70 jours, les endroits inoculés ne montrèrent aucun changement.

Ces singes étaient-ils réceptifs ? Ils furent inoculés avec des fragments de papules provenant d’un malade atteint de syphilis secondaire ; le macacus sinicus périt prématurément, le macacus cynomolgus eut des chancres typiques sur la conjonctive palpébrale avec adénopathie. sous-maxillaire du côté correspondant.

Salmon conclut de ses recherches que non seulement les gommes syphilitiques ne peuvent transmettre la syphilis,mais encore qu'elles ne confèrent aucune immunité,

Enfin depuis la découverte du tréponème, il semblait que les recherches nouvelles venaient encore à l'appui de cette thèse en montrant l'absence de tréponèmes dans les lésions tertiaires.

En effet, il fut au début impossible de prouver la présence du tréponème dans les ulcérations tertiaires et-dans les gommes ouvertes. L

Jacquet et Sevin, Roque et Jambon en France, Oppenheim et Sachs, Sobernheim et Tomasczewski, Roscher. Lipschütz, Flügel, Heller et Lydia Rabinowitch, Jadassohn, à l'étranger, ne publiaient que des constatations négatives. Nos constatations personnelles ont été elles aussi négatives.

Et pourtant malgré l’apparente netteté de ces résultats, malgré leur concordance, la question était loin d’être complètement résolue. |

Depuis longtemps déjà, M. Landouzy s'était élevé contre cette thèse trop absolue et il avait publié en T889, au Congrès international de Dermatologie et de Syphiligraphie de Paris, deux observations où la contagion syphilitique semblait provenir d'accidents tertiaires.

Voici le résumé de ces deux faits :

Obs. XLV. — Un jeune homme est soigné par M. Landouzy pour un chanere infectant de la verge suivi de -roséole, de plaques muqueuses, de céphalée, de pléiades ganglionnaires. Il est soumis au traitement mercuriel et iodufé. Il se marie cinq ans après le chancre.Bientôt, la jeune femme souffre d'une induration vulvaire, non ulcéreuse, de céphalée, de mal de gorge et de roséole ; le mari examiné ne présente aucun accident qu'une leucoplasie de la face interne de la commissure des lèvres. Plus tard, cet homme est mort d'hémorragie cérébrale.

Obs. XL VI. — Un homme de 50 ans,traité vers l’âge de 30 ans par Ricord pour un chancre infectant de la verge, se présente à M. Landouzy « pour une ulcération anfractueuse, suppurante, intermédiaire au gland et au prépuce, ulcération que nous diagnostiquons comme syphilitique, diagnostic confirmé le jour même par le P*' Fournier. Aucune autre lésion que cette gomme qui, à en juger par les dimensions de l’ulcération anfractueuse, devait bien avoir eu le diamètre d'une amande.

La jeune femme du malade, examinée 48 heures après, est atteinte de pléiades ganglionnaires multiples, indolores, des aines et du cou, d'une roséole presque généralisée ; à signaler auparavant l'existence d’un petit bouton à la grande lèvre droite, plus tard plaques muqueuses.

Ainsi voilà deux cas suivis de très près et étudiés minutieusement par M. Landouzy et où il semble absolument démontré que la contagion syphilitique provienne d’une lésion tertiaire.

Je laisserai de côté les arguments faciles à trouver qu'on pourrait invoquer contre ces deux faits.

J’émettrai une seule hypothèse que des faits récents sur lesquels j’insisterai plus loin semblent permettre.Dans le deuxième cas, c'est évidemment la lésion de la verge qui a été contagionnante, mais si cette lésion pouvait être une « syphilis tertiaire chancriforme » on est en droit de se demander aussi, si cette lésion n’était pas le fait d’une réinfection chez un ancien syphilitique. Cela est possible, puisque, avec M. Queyrat,nous avons pu reproduire’ expérimentalement cette réinfection chez l’homme, et que la lésion obtenue présente absolument le même aspect et les mêmes caractères qu’une lésion tertiaire, qu'une « syphilide » tertiaire chancriforme de Fournier.

D’autres observations ont suivi, plus ou moins combattues, plus ou moins acceptées. Parmi celles-là une paraît calquée sur le second cas de M. Landouzy.

Obs. XLVII (Ver, Arch./f. Derm. und Syph , 1907).— Contagion per un accident tertiaire. — Un cordonnier de 23 ans a eu en avril 1898 un chancre induré de la face interne du prépuce : adénopathie, roséole, En octobre, mal de gorge et douleurs anales.En 1905, mariage avec une jeune fille vierge et bien portante (29 avril 1905). En juillet 1905, cet homme voit se développer, à l'endroit où avait siégé le chancre, une tuméfaction qui se ramollit, suppura et guérit sans traitement.

Le 13 octobre 1905, visite de la femme. On constate un œædème dur de la grande lèvre gauche sans trace de chancre, des papules vulvaires, de la roséole, des plaques muqueuses buccales et une grossesse au 5° mois (traitée par des injections de salicylate de mercure). Le 22 novembre 1905,elle revint,elle avait mis au monde un enfant mort de 8 mois (on ne put constater chez lui la présence de tréponèmes). Pendant les suites de couches, les manifestalions syphilitiques réapparurent abondantes.

Ce cas paraît également démonstratif, mais l'hypothèse que nous avons émise à propos de l’observation précédente peut aussi s'appliquer à ce dernier fait.

Les recherches expérimentales plus récentes sont venues à leur tour confirmer d'une façon éclatante la possibilité de la contagiosité des accidents tertiaires.

C'est Finger et Landsteiner qui ont fourni la première dé-

monstration expérimentale.

Obs. XL VIII. — /noculation d'une gomme d'une syphilitique malade depuis 17 ans, n'ayant jamais suivi aucun traitement, à un Hamadryas ; résultat positif. —G. A.., àgée de 46 ans,femme d’un conducteur,mariée depuis 1884, eut en 1885 et 1887, 2 enfants sains, en 1888 une fausse couche au 4° mois et depuis une autre fausse couche ; mort d'un enfant 12 jours après sa naissançe etentre temps, naissance de cinq enfants qui tous restèrent vivants et bien portants. En janvier 1902, en traitement dans une clinique pour une ostéopériostite du sternum. Le 23 mars, elle entre dans la clinique de syphiligraphie et de dermatologie. A l'entrée on constate dans la région de la 2e ou 3° côte gauche, près du sternum, 3 infiltrations dépassant la grosseur d'une noix, recouvertes d’une peau amincie, livide, fistulisée au centre et profondément minée.

A gauche de la tubérosité du tibia gauche, un nœud de la grosseur d'une noix, recouvert d'une peau livide, fluctuante, mais encore intacte. Sur le

te

sternum ainsi que sur la moitié inférieure du tibia gauche, des cicatrices fortement adhérentes à l'os, entourées d’un bord mince de pigmentation ; à la surface interne du mollet gauche, deux abcès de la,dimension d'un florin avec ne d'infiltration graisseuse et bord intültré et profondément miné, Il

s'agissait évidemment 'de syphilis datant de 1888, vieille de 17'ans et ni soignée; ni constatée jusqu'ici. La matière d'inoculation fut prélevée de la façon suivante : le 27 mars, la gomme de la partie supérieure du tibia fut ouverte, après asepsie, avec un couteau et bien raclée avec une cuiller à bords tranchants. Ainsi fut extraite en abondance la gomme visqueuse et transparente ainsi que l’infiltration en quantité considérable. La masse vidée autant que son état visqueux le permettait fut bien triturée et inoculée à un cynocephalus hamadryas du 28 au 29 mars, ayant soin en même temps d'introduire des particules de tissu dans les nombreuses pochettes aux endroits usuels, paupières, sourcils et bas-ventre, des deux façons. Les lésions ainsi provoquées guérirent rapidement en quelques jours, et pendant les quatorze jours qui suivirent il ne se produisit aucun changement.

Le 17 avril une tache rouge se montre sur la paupière, le 20 avril sur le sourceil apparaît un nodule rouge, gros comme une lentille, ce nodule devient purulent le 25 avril et.se couvre de croûtelles. Sur la paupière gauche, à la base de la rougeur précédente, légèrement pàlie,se montrent deux excoriations grandes comme un grain de millet. Sur le ‘pénis apparait un nodule excorié de la grosseur d’une lentille. Le 27 avril on en fait l’excision pour-recherches histologiques. ‘

Le 29 avril, les deux petits abcès mentionnés sur la paupière gauche et le sourceil sont couverts de croûtelles mais n’augmentent pas de volume et sont plutôt en bonne voie de guérison. Le 4 mai, les petits nodules sont guéris à l'exception d'un seul ; lé 6 mai, le dernier nodule guérit, Une réinoculation faite de la façon usuelle le 8 mai reste négative.

Le résultat positif est indiqué non seulement par une incubation de 24 jours, par le développement graduel (16 jours) des abcès d'inoculation, mais par le fait que l’animal inoculé à nouveau le 6 mai prouva son immunité pour le virus humain et ensuite par l’examen histologique de la lésion d'inoculation excisée. à

(A cette époque le tréponème pos pas encore connu.)

Neisser, Baermann et Halberstadter ont réussi dans deux cas

sur trois,à démontrer la contagiosité des gommes complètement fermées (Deulsche mediz. Woch., 1906, n° 1 à 3). Leurs deux résultats positifs furent obtenus sur un gibbon et un macaque.

L’ incubation fut plus longue que normalement, ce qui fait penser à une virulence moins grande. Malheureusement les expé-

rimentateurs n’ont pas pu préciser à combien de temps remontait la syphilis de leurs malades,

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Dans la suite, Neisser tente de nouvelles expériences qui furent

complètement négatives.

Plus récemment Finger et Landsteiner réussissaient encore à démontrer dans deux cas de syphilis tertiaire, la présence de virus contagionnant. |

Voici le résumé de ces deux nouveaux cas de Finger et Landsteiner.

Obs. XLIX (FinGer et Laxpsreiner). — Dans le premier, il s'agit d'une malade de 53 ans ayant la syphilis depuis douze ans (chancre et exanthème, traitement par les frictions). Il y a deux ans, gomme du cuir chevelu (frictions). En juillet 1905, elle vient à la Clinique de dermatologie et de syphiligraphie. En plus de gommes ulcérées du cuir chevelu et du coude droit dont plusieurs intéressent l'os, la malade présente dans la région de l'épaule droite deux gommes fluctuantes du volume d'une noisette, recouvertes d'une peau livide mais intacte. Le 9 juillet, ces gommes furent incisées aseptiquement, vidées de leur contenu, de: plus, on râcla l'infiltration de la zone périphérique. Des fragments provenant de ce râclage furent inoculés par le procédé des poches sous-épidermiques à l’arcade sourcilière et au bord palpébral d’un chancre Hamadryas. :

Le 1° juillet, après une inoculation de 21 jours, apparition de taches rou-

ges aux environs des points inoculés et le 8 juillet,il se forma trois nodules.

bruns, rouges, de la taille d'une lentille qui se couvrirent bientôt de pellicules, puis s ’ulcérèrent. Après la guérison des ulcérations il resta des plaques desquamantes, pigmentées qui ne disparurent complètement que vers la fin de septembre. Une de ces efflorescences, examinée au point de vue

histologique, se présentait avec la structure habituelle du chancre primitif chez le singe.

Obs. L (Fincer et Lanpsreiner), — Dans cette observation, il s'agit d’un homme de 32 ans ayant contracté un chancre syphilitique en 1902 et traité par des injections. Une récidive de papules en l'année 1903 fut guérie par un traitement local. Le 9 juin 1905, il entra à la Clinique ; il présentait des groupes de tubercules cutanés au tronc et aux extrémités, des gommes exulcérées à la partie antérieure de l'avant-bras droit et deux gommes fluctuantes, non suppurantes, recouvertes d’une peau intacte, à la région de lépatle gauche.

Le 17 juin, on expérimenta comme dans le cas précédent. Le contenu prélevé de la même façon fut inoculé à la paupière et au bord palpébral d'un Rhésus. Environ un mois après l’inoculation, il apparut dans la région de l'inoculation quatre petits boutons qui disparurent après une courte existence. « La bénignité de cette apparition ne nous permet pas de considérer ce cas comme positif » disent Finger et Landsteiner. Il est préférable de ne

pas en tenir compte, mais leurs deux autres cas sont absolument GÉTANSS tratifs.