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Son langage était encore plus net en 1858. « L'ouverture prématurée, ajoutait-il, utile dans les abcès sous-cutanés et, ainsi que je l’ai déjà dit, dans les abcès profonds, estévidemment moinsavantageuse, si ce n’est même nuisible, quand il s’agit d’abcès parenchymateux. Tout ce qu’on a dit de l’incision tardive, de l’ouverture spontanée, des incisions étroites, ne s applique réellement, avec une apparence de justesse, qu'aux dépôts dont je parle en ce moment; car se sont les seuls où il semble y avoir avantage à ne point se presser, à donner au foyer le temps de s'ouvrir de lui-même, ou bien à ne l’inciser quelquefois que par une sorte de ponction. La temporisation pratique qui, peut-être, se-rait la meilleure si l’abcès parenchymateux ne tendait jamais à devenir ni profond, ni sous-cutané,

expose trop néamoins aux inconvénients de ces

derniers pour qu’il soit permis de l’adopter exclusivement. Au demeurant, ilconvient de n’ouvrir les abcès glandulaires qu’à partir du moment où la fluctuation y est évidente. L’incision peut alors se réduire à une sorte de ponction sur chaque bosselure purulente, s’il ne s’agit que de dépôts peu volumineux.

« Quand l’abcès paraît considérable ou profond, il est utile, au contraire, de l’inciser largement, puis de tenir les lèvres écartées à l’aide d'uné mèche, d’une tente de charpie ou d’un bout de sonde. Inciser plus tôt ne remédierait à rien ; la suppuration occupe un tissu trop dense, trop peu vasculaire pour que l'ouverture prématurée du foyer hâte le

« dégorgement de la partie malade ; d’ailleurs atten- « dre n'expose pas, comme dans les autres abcès, à « une extension rapide, à de larges fusées purulen- «tes. Avant la maturité complète, l’incision ne sou- « lagerait que médiocrement ; la temporisation n’en- « trainant pas de dangers notables, si la malade re- « doute le bistouri, on a la chance de voir la nature « donner elle-même issue au pus.

« Avec l’incision, on doit, de plus, ne point perdre « de vue la nécessité d'ouvrir ainsi successivement et « à quelques jours ou à une semaine de distance un « certain nombre d’abcès du même genre. »

D'une façon générale, et si l’on excepte les circonstances où il attend l’ouverture spontanée, Velpeau semble donc nettement favorable, pour les formes parenchymateuses, à l'incision tardive, qui devient avec lui un véritable système thérapeuthique. C’est là un fait nouveau, car nous ne l’avions vu appliquer jusqu'ici qu’à des cas restreints, échappant à la loi commune. SET

Avec Vélaton, nous retrouvons la même opinion, mais plus absolue encore et exprimée en termes plus précis. « Faut-il ouvrir les abcès glandulaires, nous « dit-il, et à quelle époque convient-il de les ouvrir ? « L’incision prématurée des abcès parenchymateux « est loin d’être aussi avantageuse que dans les ab- « cès sous-cutanés. L’inflammation occupe un tissu « trop dense, trop peu vasculaire pour qu’une ou- « verture prématurée hâte le dégorgement de la par- «tie malade. Cependant, ces abcès peuvent devenir « plus profonds, envahir la région sous-mammaire ;

ils peuvent s'étendre dans les couches sous-cuta-

nées ; aussi ne serait-il pas prudent d’en abandonner l'ouverture aux seuls efforts de la nature. Les abcès glanduleux du sein serontouverts au moment où la fluctuation y devient évidente et lorsque le pus est réuni en foyer ; alors une simple ponction, pratiquée là où la peau est amincie, suffit dans presque tous les cas pour évacuer le foyer. »

Trousseau, au début de sa pratique, incisait dès

qu'il y avait de la fluctuation. Il abandonna dans la suite cette manière de voir, ayant constaté qu’il obtenait des guérisons plus rapides en laissant le pus

se collecter bien complètement avant l’ouverture de l’abcès. Aussi se prononce-t-il nettement en 1841 en faveur de l’incision tardive : « Pour nous, dit-il, nous

inclinons vers l'opinion de ceux qui veulentconfier à la nature l’ouverture des abcès ; mais au mot ‘‘ ouverture spontanée” nous n'attachons pas le même sens que beaucoup d’auteurs. Nous estimons que nous avons assez attendu l’ouverture d'un abcès profond, lorsque, le travail général de la suppuration étant entièrement terminé, la collection purulente tend à se faire jour au dehors et soulève la peau dans quelque point. Très évidemment alors la peau s’enflammerait,s'’amincirait, et même serait frappée de mortification. L'ouverture spontanée, dans le sens rigoureux du mot, se ferait au bout de 36, 48, 72 heures au plus. En ouvrant alors la collection, nous ne faisons que prévenir les désordres, et nous ne changeons pas la voie que le pus aurait suivie. C’est dans ce sens que nous entendons l’ou-

ot

verture spontanée ; et l’on comprend qu'il en est tout autrement lorsque, la suppuration une fois constatée, on va plonger le bistouri dans le but de calmer les douleurs et d'empêcher le décollement des tissus. Qand nous avons affaire à un abcès de l’aréole, invariablement nous l’ouvrons dès que la suppuration est manifeste. Nous agissons de même quand le phlegmon n'occupe que la couche cellulo-

graisseuse sous-cutanée. Mais quand l’abcës est

intra-mammaire, nous attendons toujours que la collection purulente soit complète, et que la peau soit soulevée dans quelques points. »

L'incision tardive, à la manière de Trousseau, ne

doit pas être confondue cependant avec la méthode préconisée par les deux auteurs précédents. 11 faut la considérer plutôt comme une modalité de l’ouverture spontanée. Cela, il le dit lui-même, et on ne

saurait trop le remarquer.

Plus conforme aux idées de Velpeau et Nélaton,

l'opinion exprimée plus tard par un maître lyonnais, Laroyenne, nous paraît absolument typique et mérite d'être mentionnée : « Les abcès superficiels de la

peau, dit-il, ainsi que les profonds rétro-mammaires, presque constamment consécutifs à une pleurite ou à une lésion osseuse, doivent être ouverts de bonne heure. Mais les moyens, ceux de la glande mammaire proprement dite, qui accompagnent l'accouchement ou l'allaitement, ne réclament niune ouverture prématurée, ni de larges incisions. L'expérience démontre que la tempori: sation suivie d'incisions très peu étendues, de sim-

FA

« ples ponctions, aïdées de pressions fréquentes dans « la journée, pour vider les foyers, donne les meil- « leurs résultats ». Nous verrons plus loin que cette opinion, malgré la découverte de l’antisepsie, n'a pas vieilli et que les défenseurs actuels de l’intervention tardive l’ont reprise, sans y rien changer.

D'accord avec ces auteurs sur la nécessité qu'il y a d'intervenir, Chassaignac ne partage pas leurs préférences pour l’incision tardive. Bien au contraire, c'est l'ouverture précoce qui, pour lui, constitue la méthode de choix. « Mes principes, nous dit-il, à « l’égard du traitement des abcès du sein sont très « simples. Ils peuvent se formuler en une série de « propositions que voici :

€ 1° Ouvrir d'emblée tous les abcès du sein ;

« 2° Purger ces abcès de la matière purulente, « aussi complètement que possible et par des moyens « variés : ventouses, lavages, pressions expul- ( Sives ;

3° Les réunir par première intention toutes les

« fois que cela est possible ;

« 4° Quand la réunion primitive n'est pas obtenue, « établir dans l’orifice de l’abcès une canule en Y et « laver tous les jours le foyer en pansant avec des « nr .

« 5° Arriver graduellement à la suppression des

« Fa par leur raccourcissement progressif et « par des intermittences graduelles dans leur em- « ploi ».

Plus loin encore, il insiste et recommande « l’ou- « verture de l’abcès aussitôt qu'il y a fluctuation ».