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« »° On évite encore à la malade les récidives qui ont lieu bien plus souvent pour les abcès incisés que pour ceux qui s ouvrent spontanément. Quand on a ouvert une collection purulente, on peut s'attendre presque toujours à être obligé d’en faire une deuxième, puis une troisième ; de nou-
veaux abcès se forment à côté et cela pendant
des mois entiers.
« Mais ce mode de traitement par la temporisation n’a-t-il pas des inconvénients ? «Je ne lui en connais qu'un, dit M. Gosselin, et je ne le dissimule point, il condamne les malades à souffrir un peu plus longtemps ». N'avons-nous pas, si notre
-malade est craintive, les moyens de calmer la
douleur ? Nous pouvons prescrire une potion au chloral, faire une injection hypodermique de chlorhydrate de morphine ou même appliquer un large vésicatoire, comme le faisait Velpeau, lorsqu'il se trouvait en présence de malades pusillanimes ).
D'ailleurs, comme le fait remarquer Gülle, un
autre élève de Gosselin, « il reste toujours comme
ressource, en dernier lieu, lorsque la maladie s'aggrave ou que l'ouverture se fait attendre, d’avoir recours à l'instrument tranchant ».
D'après celui-ci encore, l’incision s'impose «lorsque l'inflammation siège dans les profondeurs de la glande et tend à former ce que l’on appelle les abcès en bouton de chemise... Il convient alors de faire des contre-ouvertures, de débrider large-
ment les cloisons qui s'opposent à la libre commu- 6)
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nication des foyers purulents. Ce qu'il faut, c’est une large incision, faite, comme on dit, largo vulnere, afin d'empêcher l’élasticité de la glande de refermer presque aussitôt la plaie et de mettre obstacle à toute issue consécutive du pus ».
Les idées de Gosselin en faveur de l’abstention se
retrouvent aussi dans la thèse de Briot : « L’abcès
ne doit être ouvert, nous dit celui-ci, que lorsqu'on a acquis la conviction qu'il commence à décoller les téguments de la régionet qu'il enverra des prolongements dans diverses directions, notamment vers l’aisselle, vers l’épigastre ou les hypochondres, si on n'intervient pas. Alors il-n’est plus permis d’hésiter un seul instant : il faut agir et au plus vite, débrider sans crainte à la périphérie de la glande, et on aura ainsi évité à la malade des cicatrices difformes qu’aurait amenées l'évacuation spontanée la plus heureuse ; les observations publiées par ceux qui s’abstiennent de ponctionner les abcès prouvent hautement que ce sont là des faits rares ».
Vers 1875, cependant, Gosselin, croyant échapper
aux menaces d'érysipèle, jugea bon de modifier sa méthode. « Dans le milieu de l’année dernière, nous
dit Herpin dans sa thèse, M. Gosselin, confiant dans l'innocuité des ponctions aspiratrices, a essayé l'application de ce traitement aux abcès chauds du sein. Il y a été poussé par le désir de profiter des avantages de l'ouverture spontanée et de ceux de l'intervention chirurgicale.
«€ .., Pour être dans de bonnes conditions, il faut,
os
(« comme le recommandent les docteurs Dieulafoy et «€ Libermann :
(€ 1° Que le pus soit bien collecté ;
€ 2° Que la peau ne soit ni trop amincie ni décollée ».
Et il relate sept observations de « ponctions explo- « ratrices d’abcès chauds post-puerpéraux, recueil- « lies toutes dans le service de M. Gosselin, sauf « une ». Contrairement à leur attente, trois furent suivies d’érysipèle.
Cette complication, si fréquente, constitue d’ailleurs, on l’a vu, le principal argument de cette école en faveur de l’abstention. Cela est si vrai qu'Herpin ajoute : « Quand il y a déjà une eschare, M. Gosselin « ne se fait aucun scrupule de la fendre avec le « bistouri, puisqu'il n’ouvre alors ni vaisseaux san- « guins, ni lymphatiques, ou au moins très peu ».
La crainte de l'érysipèle nous semble en somme avoir été pour ce chirurgien le point important de sa doctrine ct le principe directeur de sa conduite.
D'une facon générale, donc, pendant cette période de notre historique, nous avons rencontré trois méthodes différentes pour le traitement des abcès glandulaires du sein :
L'intervention précoce, recommandée par Chassaignac.
L'incision tardive, adoptée par Vélaton, Velpeau et 7/rousseau.
L'abstention aboutissant à l'ouverture spontanée, mise en pratique par Moreau, P. Boyer, Tillaux et
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Panas, mais surtout défendue par Gosselin et son école.
La découverte de l'antisepsie marque le début d’une ère nouvelle pour la chirurgie.
La méthode générale est trouvée ; graduellement les auteurs en font l'application aux cas particuliers.
Le traitement des abcès du sein bénéficie pour sa part des idées nouvelles, et c'est à Lyon, en 1881, que M. Besancon s'attache à démontrer dans sa thèse l'avantage et l’innocuité de l’incision suivie de Iavages antiseptiques.
Dès lors la méthode de l’abstention, préconisée surtout jusqu'ici dans le but d'éviter les infections consécutives à l'intervention, perd la plus grande partie de sa valeur. Aussi faut-il l'abandonner.
C'est l'opinion générale, exposée par Prindeau dans le Traité de l'Art des Accouchements de Tarnier et Budin : « Si un abcès est constitué, dit-il, on « attendra que la fluctuation soit bien nette ; puis on « ouvrira la collection pour permettre au pus de « s’écouler, au lieu de suivre la conduite de Gosselin, « qui, par crainte d’érysipèle, laissait l’abcès s'ouvrir « spontanément. »
A. Després s'exprime à peu près dans les mêmes termes : (« Au début, on cherche à prévenir la suppu- «ration par des applications émollientes, les onc- «tions mercurielles belladonées, une compression « méthodique. L'abcès une fois formé, il importe de
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« donner issue au pus sans attendre, comme le con- « seillent certains chirurgiens, qu’il s'ouvre sponta- « nément. )
C'est aussi l'avis de Verneuil. Dans un article paru en 1890, il nous cite un cas où, après avoir fait des pulvérisations antiseptiques, il employa la technique suivante : « Lorsque les deux seins furent notable- « ment dégonflés, je perçus des indurations pro- « fondes, sensibles au toucher, qui bientôt s’appro- « chèrent de la surface et devinrent fluctuantes ; « incisés au nombre de 5, — 2 d’un côté et 3 de l’au- « tre, — très facilement, très méthodiquement drai- « nés et injectés, les abcès guérirent dans les délais « voulus. »
L'incision précoce est par contre très en faveur. Nous venons de voir que Verneuil et Brindeau l'ont adoptée.
A Lyon, si l’on s’en rapporte aux affirmations de Piante dans sa thèse parue en 1885, 47. le professeur Tripier «est d'avis d'ouvrir tous les abcès du sein, « quel que soit leur volume, quel que soit leur siège, « et cela le plus tôt possible, dès qu'on sent la fluc- « tuation, dès même qu'on la soupçonne. »
Duplay partage cette opinion : « Que faire en pré- « sence d’une infection mammaire ? se demande-t-il. « Au début, la compression, les réfrigérants, très « employés en Allemagne, les topiques résolutifs « (onguent napolitain) ou calmants (cataplasme anti- « septique) seront à essayer: mais je n'ai en eux « qu'une très médiocre confiance. Je suis d'avis d’in- « ciser dès qu'il y a de la fluctuation. »
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Nous retrouvons les mêmes idées dans le Traité
de Chirurgie Clinique et Opératoire de Le Dentu et Delbet : « Quand l’abcès est formé, nous disent-ils,
il faut l'ouvrir et évacuer le pus. La temporisation, préconisée par Gosselin, n’est plus de mise aujourd'hui que la méthode antiseptique triomphe de l'érysipèle et des complications post-opératoires jadis si redoutées. Z{ faut ouvrir de bonne heure au pus «la porte de sortie », st l'on veut éviter toute la série des accidents imputables à la temporisation excessive (production de décollements étendus et de fusées purulentes, fistules et souffrances des malades, eschares de la peau, etc...). Toutefois d'abondantes pulvérisations antiseptiques seront, telles que les a recommandées Verneuil, employées avec avantage pendant la formation du pus. Mais on ne saurait trop le répéter, il faut agir pour les abcès du sein comme pour les abcès des régions. Le danger n’est point d'ouvrir, disent Forgue et Reclus, mais de n'ouvrir point assez. Aussi bien ne faut-il pas perdre de vue que les abcès de la glande mammaire sont ordinairement multiloculaires et qu'ils communiquent souvent avec d’autres clapiers soit glandulaires, soit rétro-glandulaires, par des trajets plus ou moins étroits. »
Dans le Traité de Chirurgie de Duplay et Reclus,
Delbet expose la même opinion : « Lorsque le traite-
