COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Une dent incluse peut s’infecter et donner des complications.
L'infection a deux origines
Une origine inlerne dans laquelle l’atteinte péri-folliculaire se produit par voie sanguine. La présence de la dent constitue un lieu de moindre résistance à l’intérieur de l'os maxillaire ;
Une origine exlerne ou buccale. C’est la plus fréquente. L'infection gagne le sac péricoronaire de la dent incluse en suivant lPiter dentis, provoquant bientôt une péricoronarite
suivie rapidement du cortège de ses complications.
La carie.
Une dent incluse peut-elle subir l’atteinte de la carie ? Nous voulons parler de la dent complètement isolée du milieu extérieur. Dans ce cas, l'atteinte se fera par voie interne ou sanguine.
De nombreux auteurs on! étudié cette question : Billing, Gysi, Fischer, Peckert, Scheff et les Anglais Taylor et Walters. Peckert examinant une canine incluse qu'il considérait comme présentant une carie, trouve à l'examen microscopique (grossissement 92 fois la grandeur naturelle) des canalicules dentaires non infiltrés —- un aspect en guirlandes de ces derniers avec des cellules fusiformes, granuleuses. Pas d’élément microbien — résultat négatif. Taylor donne les résultats de la cullure de la pulpe de dix dents incluses
D cas culture stérile; 2? cas culture aérobie présentant du streptocoque long non hémolytique ;
Dufrèche. 4
CRE Apres
1 cas culture aérobie, streptocoque hémolylique ; 1 cas culture aérobie et anaérobie, même résultat; 1 cas culture aérobie streptocoque et staphylocoque.
Le Dr Thibault (Revue de slomalologie, p. 283, octobre 1931) cite le cas d’une observation de dent de sagesse incluse dans la branche montante mandibulaire avec carie et foyer d’ostéite. Comme l'inclusion était absolument sans communication possible avec le milieu buccal, Pauteur voit dans cette carie une preuve de son origine uniquement inlerne. On peut se demander si l’état humoral local ne fut pas la cause efficiente de cette décalcificalion, que le DT Thibault, dit être de la carie. D'autre part, il ne faut pas ignorer que les dents incluses sont des dents hypocalcifiées sur lesquelles mordra d'autant mieux le processus humoral décalcificateur.
En résumé, il ne nous semble pas que la carie proprement dite atteigne les dents incluses. Par contre, nous rencontrerons des cas de mortification pulpaire sans avoir à parler de carie. Cette moritfication serait due à un spasme artériel (Mendel), voire même à une artérite par diathèse-diabète en particulier.
Nous savons, d'autre part, que la dent peut être tarée à son origine eb cela nous explhiquerait les cas de décalcification. Ces Lares vont depuis le simple retard d’éruption jusqu'à l’arrêt de développement et la débilité histologique qui en résulte a éLé décrite par Capdepont. € La cellule de l'émail, dit-il, est frappée et dans sa fonction et dans son intégrité anatomique. Le trouble anatomique va du simple arrêt de la fonction de croissance Jusqu'à la dégénérescence la plus complète. Toutes les maladies chroniques où aiguës peuvent influer sur le développement de la dent. De même, toutes les diathèses et les intoxications. Si ces mêmes affections ne laissent pas de trace de leur passage sur d’autres organes : c'est que leurs cellules s’éliminent et se remplacent, tandis que les adamanloblasles ne se remplacent pas, ne se renouvellent pas. »
Nous rencontrerons souvent une dysplasie tissulaire, une friabilité des trois tissus constitutifs (ivoire, émail, cément),
une véritable usure allant du simple effacement d’un tubercule jusqu'à la disparition de la racine ou de la couronne. Nous serons en présence d’une dystrophie de la dent incluse et non d’une carie.
La péricoronarite.
S'il existe une solution de continuité qui atteigne la dent dans son inclusion osseuse, l'infection pourra l’atteindre.
Cette atteinte du sac folliculaire, véritable péricoronarite de désinclusion, sera consécutive à une infection de voisinage, à une monoarthrite apicale d’une dent contiguë, ou en extraction de cette dernière. La barrière est alors rompue qui séparait le milieu septique buccal ou alvéolaire de l'appareil folliculaire.
Une fois la désinclusion produite, la simple péricoronarite initiale évolue vers la péricoronarite suppurée. Celle-ci, à son tour, peut persister el engendrer une carie de la couronne de la dent incluse. Finalement, il peut y avoir production d’une gangrène pulpaire avec Loutes ses complications ostéite, kyste, fistulisation. Dans cette catégorie d'accidents osseux, tout peut s’observer, depuis le petit foyer d’ostéite localisée autour de la dent jusqu'aux vérilables ostéomyélites atteignant une portion plus ou moins étendue de l'os.
A) L'osléomuélile aiquê du maxillaire supérieur Î
Celle-ci — complication de la péricoronarite due soit à une exallation de virulence des germes, soit à une déficience de l’état général — est rare. Elle est caractérisée par une suppuration abondante avec formation de séquestres osseux. Le plus souvent, tout se résume à la formation d’abcès. Les canines supérieures incluses donnent lieu soit à des abcès antérieurs, abcès sous-périostés, vestibulaires compliqués ou non de cellulite, soit à des abcès palatins, soit à des fusées purulentes vers le plancher des fosses nasales. Le docteur Causse, à Nice (Odonlologie 1931), rapporte le cas d’un abcès de la région lacrymale dû à une canine incluse. Notons des
nt —
complications locales fréquentes, la sinusite maxillaire (voir chapitre prochain) et le phlegmon de lorbite (exceptionnel).
B) L’osléile chronique
Celle-ci sera souvent l’aboutissant de la péricoronarite. Il existe un foyer d’ostéite légère qui pourra bientôt entraîner des douleurs plus ou moins éloignées, fréquemment une arthrite de la dent contiguë.
Cliniquement, ce foyer d’ostéite sera difficilement révélé, seule « la radiographie stéréoscopique montrera nettement la lésion zone claire aulour de la couronne » qui commandera un traitement chirurgical.
Dans cette forme d’ostéile chronique, la lésion 1rritative inflammatoire pourra donner lieu au développement de pseudo-néoplasmes :
a) l’ostéite hypertrophiante ou hyperostosante par réaction de défense el mutations calciques;
b) l’ostéopériostite pseudo-kystique, due à une raréfaction osseuse.
Que l’on supprime chirurgicalement l’agent irritant et tout rentre dans l’ordre, ce qui permet de confirmer l’origine de la lésion hyperplasique.
Fistulisation.
L'ostéite peut aussi devenir subaigué et donner lieu à la formation de fistule, c’est-à-dire à un trajet ayant son point de départ dans un foyer pyogène alvéolaire et aboutissant directement à la muqueuse gingivale ou à la peau.
A) Fislules muqueuses
Très fréquentes, elles sont le plus souvent méconnues du malade. L’orilice de cette fistule est plus ou moins bourgeonnant, rouge el laisse sourdre un pus plus où moins jaunâtre. Le trajet est plus où moins rectiligne el il est souvent difficile de le suivre jusqu'à son point de départ. Nous distinguerOnS :
Ke
a) La fistule de la région alvéolaire. Elle fait penser à une racine incluse, à un kyste suppuré ou à une forme fistulisée de la sinusite.
b) Au niveau du vestibule, les fistules sont d’origine dentaire ou kystique.
c) Les fistules palatines doivent faire penser aux complications d’une mono-arthrite apivale, souvent à une canine Incluse comme le montrent quelques-unes de nos observations.
B) Fislules culances
Sont surtout des fistules mentonnières dans les cas plus rares de canine incluse inférieure.
La radiographie confirme le diagnostic et l’avulsion de la dent causale guérit en quelques jours une fistule qui durait, depuis des mois.
Parfois, l'infection chronique produit un bourgeonnement exagéré de la fistule pouvant faire penser à une tumeur (Chompret et Dechaume).
La sinusite.
De nombreux auteurs, Marshall, Spitzer, Moure et Cavalie. ont publié des observations de dents incluses dans le sinus, Dufourmentel et Sudaka en citent six cas (Odonlologie, 1930).
Nous distinguerons :
10 Des dents franchement ectopiques évoluées en entier dans la cavité sinusale — telle la dent de sagesse supérieure — plus rarement les canines.
20 Des dents ectopiques évoluées dans la paroi antérieure du sinus. Ces dents arrivent tôt ou tard à entrer en communication avec l’antre — parce que la paroi qui les sépare est mince : ce sont le plus fréquemment des canines.
30 On peut enfin observer des formations tumorales d’origine dentaire : kyste dentifère sinusien, odontome.
La sinusite d’origine dentaire se présente sous deux types cliniques : aiguë et chroniaue.
A) Sinusile aiguë
Le malade vient nous consulter pour des signes d’arthrite aiguë. On contaste ou non une tuméfaction vestibulaire ou palatine. La dent est trépanée ou extraite et, cependant l'amélioration ne se prodüit pas. Les douleurs persistantes lrradiant dans toute la face, puis deux ou trois jours après e malade expulse par le nez un bouchon de pus malodorant et se sent brusquement soulagé.
Si la dent causale n’est pas extraite, la sinusite devient chronique. Mais ce début aigu n’est pas fréquent et la simusite maxillaire d’origine dentaire est presque toujours chronique d'emblée.
B) Sinusile chronique
L’oto-rhino-laryngologiste n'ayant pas trouvé de cause nasale à la sinus te de son malade, nous l’envoie pour examen dentaire. Le malade est venu le consulter pour un coryza tenace, de l’enchifrènement, autant de signes que le spécialiste va confirmer
19 Par la rhinoscope antérieure.
Il constate l’existence de pus dans le méa moyen ou de polypes.
20 Par la diaphanoscopie.
Si normalement on met une source lumineuse dans la cavité buccale, on note un triangle lumineux de la Joue et de la région sous-orbilaire, une illumination de la pupille et le patient éprouve une sensation de lumière. Pathologiquement, ces trois signes manquent el nous aurons les signes de Heryng, de Davidson et de Carel.
30 Par la radiographie.
I constate l’opacité du sinus; enfin il peut faire la pone- Lion du sinus.
a) Formes cliniques. — Dans l’ostéite diffuse, l’empyème du sinus n'est qu’un signe de cette affection.
b) Forme fislulisée. — Le plus habituellement, la fistule est alvéolaire et succède à une extraction.
c) Forme douloureuse. — La forme douloureuse soulèvera le problème de la névralgie faciale symptomatique (Dufourmentel a signalé la forme odontalgique de la sinusite maxillaire — sans lésion dentaire). Cette névralgie est, due à l’irrilation du plexus dentaire supérieur, soit par ostéite du plancher du sinus, soit par réaction périostée provoquant la compression des filets nerveux dans leur canal.
d) Les sinusiles lalentes. — Elles engendrent des lésions congestives el hyperplasiques de la muqueuse et peuvent se traduire inopinément par des complications à distance (Worms et Bercher).
Diagnostic.
Très souvent, le spécialiste affirme le diagnostic de sinu- Site en présence des signes diaphanoscopiques seuls (Signe de Hering, signe de Davidson, signe de Garel).
Le docteur Martinaud, de Bordeaux, qui a étudié cette question, en faisant la diaphanoscopie systématique d’un grand nombre de malades, est arrivé à ces conclusions CIE peut y avoir diminution de la (ransilluminalion sinusienne sans qu'il y ait atteinte infectieuse de cette cavité, mai simplement hypervascularisation et gonflement de la mu queuse de revêlement par inflammation du voisinage. La diaphanoscopie est positive chez {ous les malades adressés par accident dentaire : gran:lome, 4€ degré infecté: dent incluse et négative après la disparition des troubles dentaires ».
Il est permis de conclure que les troubles vaso-moteurs intéressant la muqueuse endo-sinusienne accompagnent pres que toujours les affections aiguës du maxillaire supérieur sans que l’on puisse considérer le sinus comme étant lui-même atteint par l'infection.
Cette réserve étant faite devrons-nous dire qu'il y a sinusite par inclusion dentaire si nous découvrons celle-c1 au cours
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de l’examen radiographique ? Oui, si la dent incluse atteinte de péricoronarite et d’ostéite par le processus que nouÿ avons indiqué plus haut a provoqué la sinusite. Il y a eu propagation d'infection de voisinage. En dehors de ce cas: ja dent incluse, corps aseptique, séparée du milieu extérieur? n'est qu’une trouvaille radiographique et ne semble point responsable de l'infection de la cavité sinusienne.
Conclusion. — [)’après ce que nous venons de voir, on con- Sidère que l’infection est toujours exogène, qu'il n'existe pas d'accidents infectieux déterminés par les dents en inclusion totale et qu’une communication avec le milieu extérieur paraît nécessaire pour qu'éclate un accident infectieux.
COMPLICATIONS TUMORALES
Une complication importante de l'inclusion est d’ordre tumoral. Nous voulons parler des kysles denlifères ou kystes dentigères.
Ils sont caractérisés à l’intérieur de leur poche par la présence d’une dent incluse généralement bien constituée. La poche s’insère sur le collet de la dent et englobe toute la couronne; elle contient en général un liquide citrin. Telle est l’image bien connue du kyste dentigère.
Y a-t-il un rapport entre l'inclusion d’une dent et la forma” lion d’un kyste dentigère ? Est-ce la présence de la dent incluse qui aboutit à la formation du kyste, ou bien est-ce la poche kystique qui empêche la dent d'évoluer en la retenant incluse ?
Autrement dit, le kyste est-l antérieur ou postérieur à l'inclusion ? Les deux hypothèses sont possibles.
À. La formalion kystlique est antérieure à l'inclusion.
Dans ce cas, la gangrène pulpaire d’une dent de lait en est la cause. L’infection latente ou chronique irrite les débris épithéliaux de Malassez de la dent de lait située le plus souvent à la partie superficielle et vestibulaire de Pos alvéolaire. Ces débris cellulaires réagissent d’une manière constructive et aboutissent finalement à la formation d’une poche kystique.
Celle-ci, véritable obstacle, empêchera, par la suite, la dent, définitive de faire son éruption.
B. Le kyste est postérieur à l'inclusion.
Le gubernaculum dentis, futur chemin suivi par la dent pour aller se placer sur l’arcade, peut être une voie facile pour l'infection d’origine buccale. Cette infection agit toujours par irritation des cellules constituant le cordon gubernaculaire.
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Normalement, les cellules centrales de ce cordon se vacuolisent. De cette transformation, il résulte un canal dont le rôle est d’acheminer la dent à sa place définitive. Maïs cette vacuolisation partielle, processus normal physiologique, est altérée par l’action de l'infection. Celle-ci preduit une vacuolisation anormale, accompagnée d’une réaction des cellules pariétales de ce cordon. Il en résulterait finalement la formation d’une véritable poche kystique.
