DEFINITION

«Les dents incluses sont celles qui, recouvertes par le tissu osseux des maxillaires et par la fibro-muqueuse gingivale, n’ont pu atteindre sur l’arcade dentaire la place qu'elles doivent occuper normalement » (Dufourmentel).

On voit par là que toutes les dents sans exception passent par l’état d’inclusion au début de leur évolution — c’est simplement la persistance de cet état qui est anormale. Mais, tandis que l’inclusion du début ne donne lieu qu’à de très rares accidents, elle est le point de départ de complications quand elle se prolonge. L’inclusion normale et physiologique d’abord devient anormale et pathologique si elle persiste.

Mais cet état d’inclusion peut présenter des degrés différents. On peut distinguer une inclusion osseuse qui constitue le degré le plus marqué de l'inclusion, lorsque la dent se trouve tout entière contenue et emprisonnée dans l’épaisseur de l’os et une inclusion que nous appellerons ostéo-fibromuqueuse, lorsque la dent, bien qu'ayant perforé, en un point, la voûte osseuse, n’a cependant pas ouvert la muqueuse. Dans ces deux cas, l'inclusion est lolale.

Il y a énclusion partielle lorsque la dent a perforé l'os d’une part et la muqueuse d’autre part, laissant apercevoir un coim d’émail, un cuspide de la dent incluse. La dent est en voie de désinclusion : cet état est appelé semi-rétention par Scheff, infra-occlusion par les orthodentistes. Toute dent incluse est en ectopie si on entend par là toute anomalie de situation de

la dent.

ETIOLOGIE

Fréquence.

En ce qui concerne la fréquence par rapport aux différentes catégories de dents, il semble que la canine incluse dans le maxillaire supérieur occupe le deuxième rang après les dents de sagesse incluses dans le maxillaire inférieur. On ne connaît pas d’observalion de canine de lait incluse (thèse Dorian, Paris, 1928). Tous les essais de statistiques (Lintz, Luniatscheck) sont contradictoires et 11 semble qu'ils ne présentent que peu d’intérêL.

Situation.

La situation des canines incluses est très variable. Leur direction peut être verticale, mais c’est là un fait exceptionnel. Le plus souvent, les canines incluses sont obliques de haut en bas et d’arrière en avant — habituellement se dirigeant vers la ligne médiane de la voûte palaline (convergentes), plus rarement en dehors (divergentes). Assez fréquemment, elles sont couchées en posilion horizontale, la couronne dirigée en avant, l’apex en arrière. Lorsqu'elles sont obliques, lapex peut être immédiatement sous la muqueuse de la fosse nasale ou plus rarement du sinus. (ZuckerkandE rapporte un cas où la dent était en sens inverse, sa couronne dirigée vers la fosse nasale eL sa racine vers le bord alvéolaire.) En position horizontale, on peut rencontrer des dents en partie dans le vestibule, en partie dans la voûte palatine.

Forme.

La forme de ces dents n'offre, dans beaucoup de cas, rien de parliculier., Ces dents ressemblent aux canines normales,

mais souvent il s’agit de dents très volumineuses, avec une racine courbe qui lui donne l’aspect dit Cen cor de chasse ». ’arfois, on a affaire à des dents mal évoluées ou gênées dans leur évolution : ce sont des dents rachitiques.

Nombre.

En ce qui concerne le nombre, la canine incluse est en généal unique. Cependant, l’inclusion des deux canines permanentes dans la voûte palatine est d’une grande fréquence. Dans ce cas, presque toujours, il s’agit de deux canines convergentes, obliques toutes deux en avant et en dedans vers la ligne médiane; leur convergence peut être telle qu’elles peuvent arriver au contact l’une de l’autre à l’intérieur de la voûte palatine.

A quel age, le diagnostic de dent incluse est-il posé? (est extrêmement variable. Dans nos écoles, dans nos cliniques hospitalières, dans nos cabinets, l'examen systématique des arcades dentaires est pratiqué chez les enfants, chez lesquels on s'attache à suivre l’évolution dentaire, la chute des dents Lemporaires, l’éruplion des dents permanentes. Dans ces cas, en présence d’une dent qui n’évolue pas à l’âge où normalement elle devrait apparaître, un examen radiographique est pratiqué et lon découvre l'inclusion.

Chez l'adulte, chez les vieillards, c'est généralement à lPoccasion d'un accident que le diagnostic est posé.

Considérations générales.

Les désinclusions et les éruplions Lardives ne sont pas d'observation récente; Cruet, en 1894, signale dans le maxillaire supérieur droit d’un homme de 45 ans, la présence de deux pré-molaires placées horizontalement de la canine à la orosse molaire, occasionnant des troubles infectieux. Elles sont assez fréquentes, notamment, sans nous arrêber aux dents de sagesse (dont les accidents devenus classiques sont l’objet d’une thérapeutique quasi-spécifique), celle des canines dont, de nombreuses observations ont été rapportées.

Les cas d’inclusion sont devenus plus fréquents el mieux

Si

connus grâce à l’application de l’examen radiographique systématique dans notre spécialité.

En présence d’une dent en voie de désinclusion, comment conclure, curieux que nous pouvons être, de savoir si nous nous trouvons devant une éruplion lardive ou une désinclusion?

« Dans l’éruption tardive véritable, dit Fargin-Fayolle, d'accord avec Robin et Capdepont, tout se passe comme dans l’éruplion normale, la dent progresse el vient, après avoir perforé la muqueuse, faire dans la bouche une saillie de plus en plus marquée par rapport aux régions voisines. L’éruplion lardive esl un phénomène aclif. La désinclusion, au contraire, apparaît comme un phénomène passif. I y a résorption progressive du tissu osseux. »

Cependant, si nous envisageons le cas d’une dent située en dehors de la crête alvéolaire et de la zone de résorption, nous avons moins de cerlilude quant à la passivité du phénomène. Pour nous, chez les personnes encore jeunes, nous pensons qu'il s’agit plutôt d’une éruption tardive et, chez les personnes apyrochant la cinquantaine, qu'il s’agit d’une désinclusion.

PATHOGENIE

Un rappel embryologique nous paraît nécessaire pour comprendre ce chapitre.

Nous savons que c’est au deuxième mois de la vie intrautérine qu'apparaît le follicule dentaire composé de deux éléments : la lame dentaire d’origine ectodermique encapuchonnant le bulbe ou papille d’origine mésodermique. Le bourgeon dentaire est ainsi constitué.

La lame dentaire émet une deuxième série de bourgeons dentaires destinés à la dentition permanente. Ces bourgeons sont reliés à la lame dentaire par le gubernaculem où iler dentlis qui guidera l’éruplion de la dent «à la façon d’une tige qui s'élève », d’après Malassez. Pour d’autres auteurs, cette éruption serait conditionnée par une poussée active de la part de l’alvéole. La progression se fait en suivant l’iterdentis ou tractus adamantin; elle nécessite un redressement de l’axe dentaire et se fait en déplissant un sac épithélio-conjonetif : le sac péricoronaire.

L’inclusion serait sous la dépendance de l’évolution du follicule

10 La dent est incluse par simple relard où par arrél d'évolulion du follicule.

Quelle peut être la cause d’un tel retard d’évolution ? Problème bien obscur, sur lequel s’est exercée la sagacité de nombreux auteurs.

Il semble que des raisons locales agissent dans certains cas, et que, dans certains autres, on doive rejeter la responsabilité sur des causes d'ordre général.

Localement, toutes les affections qui peuvent diminuer les fonctions masticatrices sont une cause de retard aussi bien

Pie ea

dans l’évolution de la mâchoire elle-même que dans lPévolution des dents. C’est ainsi que les affections de l’articulation temporo-maxillaire, les arlhriles, les luxalions récidivantes: et, d’une facon plus nette encore, les ankyloses déterminent un trouble de développement qui se révèle sur la mâchoire par son atrophie et sur les dents par des troubles au nombre desquels est l’inclusion.

Les altérations des arcades dentaires elles-mêmes, chute ou avulsion prématurée des dents temporaires, ou, au contraire, évolution retardée de celles-ci, peuvent agir dans le même sens. L'’altération de l’arcade dentaire supérieure n’est pas sans entraîner des modifications notables de l’évolution des dents antagonistes et réciproquement.

A côté de ces troubles extérieurs — pourrait-on dire — il peut exister des troubles locaux intrinsèques. Toute trrilalion chronique du follicule, d'ordre mécanique ou d'ordre infectieux est susceptible de gêner, de retarder et même d'arrêter définitivement l’évolution des follicules voisins: Si l’on se rappelle que chaque follicule est précédé par un organe actif (l’iter dentis) dont la place normale est exactement en regard de la fenêtre osseuse que constitue l’orifice alvéolaire, on comprendra que toute cause capable de modifier ce rapport sera une cause d'arrêt ou de désorientation du travail de l’éruption. Nous étudierons ces faits dans le paraoraphe suivant.

Citons cependant les infections nées des dents voisines, mais dépassant leurs alvéoles, et les mortifications dentaires. Il n’est pas rare — el nous l’avons observé nous-même — que la dent la plus voisine du follicule inclus ne soit morte avant la constatation de linclusion. Les Cumeurs mandibulaires : kystes, odontomes, ostéomes, épulis, peuvent également être mi en cause.

A côté des causes locales, se trouvent les affections générales, constitutionnelles où héréditaires.

La syphilis est la plus importante de ces dyscrasies responsables des arrêts de développement les plus divers, parmi lesquels lPinclusion des dents.

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Le rachitisme, la tuberculose viennent ensuite, mais sont des facteurs moins précis et de moindre importance.

L’hérédilé joue un grand rôle. Schiffer, Adloff e& d’autres auteurs étrangers y attachent une grande mportance. Lévy cite un cas de rétention familiale : dans une famille, composée de neuf frères et sœurs, 1l s’en trouvait cinq dont les canines supérieures élaient restées à l’intérieur des maxillaires (« Zahnretentionein. Zahnwarzliche Wochenschrift 1908, p. 961). Nous en citerons nous-même deux observations.

Pour la canine supérieure — de même que pour la troisième molaire inférieure —,1l nous faut tenir compte de lévolulion phylogénique, L'appareil masticateur est, en effet, un appareil en voie de régression. Si la dent existe, la place qui lui est destinée est insuffisante : on a des dents trop larges pour des maxillaires trop étroits.

La dent se trouvera progressivement déplacée en haut et en arrière suivant la courbe de l'allongement de los, la couronne restant au centre de ce mouvement, tandis que la racine s’élève vers la périphérie. C’est ainsi qu’à l’âge où la canine prend son plein développement, c’est-à-dire entre neuf et quatorze ans, cette dent se trouvera entraînée dans l’étirement de la bordure osseuse des fosses nasales: Ia couronne se trouve donc rejetée en dehors et ira buter contre la prémolaire; la racine sera entraînée vers la ligne médiane. Il n’est pas rare que cette anomalie existe symétriquement pour les deux canines supérieures.

M. H. Cryer, de Philadelphie, devant l'Association dentaire britannique en 1911, R. Charlet, dans le Bulletin du Syndical des Chirurgiens-Denlistes de février 1912, ont cru voir, dans les changements pathologiques et régressifs des maxillaires, les causes des inclusions. Pour Charlet, il y aurait une analogie entre les dents de sagesse et les canines, ces dernières seraient des dents en voie de régression. Si la canine ne trouve pas sa place sur le maxillaire, c’est que son éruption est Lardive, mais, tant par son importance que par son volume, elle ne paraît pas être une dent en voie de régression.

La canine supérieure permanente se trouve normalement incluse, jusque vers l’âge de onze ans, au-dessus de la canine

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temporaire et de la première molaire de lait, sa racine monte assez haut dans l’apophyse orbilaire du maxillaire supérieur. 11 faut done, pour que l’éruption de celle dent se fasse normalement, que, d’une part, l’évolution des dents temporaires soit normale et que, d'autre part, l'épanouissement du squelette péri-nasal le soit également. Toute cause de trouble d’un de ces deux facteurs pourra être une cause de déviation du follicule de la canine. Celle-ci, au lieu de s’allonger verticalement, sera forcée de sescoucher plus ou moins horizonta-

lement, pour trouver place dans la voûte palaline.

20 Il y a vice d'évolulion du follicule.

Nous venons de voir que si l'organe actif qu'est l’iter dentis se trouve en quelque sorte tué ou simplement paralysé, la seule conséquence de cette altération sera l’arrêt de développement et, par conséquent, le maintien en inclusion.

Si, au contraire, cel organe se trouve dévié tout en continuant son travail intra-osseux, il n'aura plus devant lui sa voie libre normale : il minera l’os sans pouvoir s’extérioriser et déterminera la formation d’un kysle à l’intérieur duquel se trouvera la dent incluse.

39 Alléralions osseuses.

À côté de ces altérations folliculaires, nous avons à considérer les alléralions osseuses.

Nous savons que l’étirement progressif des régions courbes des deux mâchoires peut suffire à déterminer des déviations folliculaires, mais il est un point où l’on peut assister d’une façon particulièrement nette à des anomalies de développement : c’est au niveau de la partie antérieure du maxillaire supérieur.

On sait que le maxillaire supérieur se forme par une série de bourgeons dont le développement doit, pour aboutir à un type régulier, être exactement parallèle dans le temps et dans l’espace (Dieulafé et Herpin). Or, certains d’entre eux peuvent être en relard par rapport aux autres sous l'influence d’une cause locale ou générale : c’est le cas de l'os inter-maxillaire. S'il ne trouve plus sa place entre les

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autres portions de l’os développés avant lui, il se trouvera écrasé ou véritablement encerclé. Dans le premier cas, les dents subiront soit un retard de développement, soit l’inclusion complète, soit un développement anormal vers la voûte palatine. Dans le deuxième cas, elles seront projetées en avant et pourront se disposer plus ou moins en éventail.

Dans les cas extrêmes, le bourgeon inter-incisif se développe en dehors des bourgeons latéraux. C’est le cas bien connu de bec de lièvre : on peut alos observer dans ce bourgeon la présence de dent incluse

mais la plupart du temps ces dents évoluent quoique dans un sens plus ou moins anormal:

De nombreux auteurs, Gœthe, Albrecht 1879, plus récemment Cadenat, ont émis des théories sur l’évolution embryologique des bourgeons faciaux et sur l’origine des dents incluses dans ces bourgeons, mais ces problèmes dépassent le cadre très limité de notre travail.

49 Dents anormales.

Nous voulons parler de dents occupant un siège éloigné de leur place normale. Nous savons que le follicule primitif de la canine se trouve placé chez l'embryon immédiatement au-dessous de l’orbile. Nous ne sommes point étonnés de voir, dans certains cas, l'inclusion de celle-ci à ce même niveau ou de la rencontrer dans le sinus, voire même dans les fosses nasales. Il y a eu, soit arrêt, soit migration aberrante des follicules.

Il peut s’agir d'autre part de dents surnuméraires.

Ces dents proviennent de la prolifération des follicules, comme le montre la communication faite à la Société des dentistes norvégiens en 1906, par M. $. Ottesen, y rapportant le cas d’une fillette de douze ans donr l’incisive centrale droite supérieure incluse était bloquée par trois dents surnuméraires.

Nous citerons, pour mémoire et pour terminer la théorie glandulaire des Anglais, théorie qui ne semble point apporter beaucoup de lumière à la pathogénie de l’inclusion. Des auteurs anglais (Hardgrive, Journal of the American Dental Assoctalion, 1931, Taylor, etc.) ont émis l'hypothèse que

Pinclusion des dents serait le résultat d'un déséquilibre endocrinien, la Thyroïde et le Chymus seraient les glandes de Pinclusion. « Les canines et les dents de sagesse sont souvent incluses parce que ces dents apparaissent au moment où le Thymus est en voie de régression et où son influence n’est plus marquée », d'où la méthode thérapeutique de donner des extraits glandulaires aux personnes présentant des

dents incluses.