DE L'INCONTINENCE URINAIRE DANS LA TUBERCULOSE RÉNALE

Nous venons d'étudier les rapports de la tuberculose vésicale et de l’incontinence urinaire de même origine.

Nous constatons en faisant cette étude que ce symptôme a attiré l'attention de la majorité des cliniciens, qui se sont occupés de cette localisation spéciale de la tuberculose. Bien plus, Rayer, en 1IS41, dans son Traité de maladies des voies urinaires, parlant de la tuberculose, signale l'émission involontaire des urines. Nous ne voulons pas nous répéter, en signalant ici, encore une fois, la marche parallèle dans la pathologie urinaire de la maladie en question et de ce symptôme qu'elle provoque souvent.

Dans la tuberculose rénale, les choses se sont passées tout autrement. On ne trouve pas les mêmes relalions entre la tuberculose rénale et l'incontinence. C'est une découverte tout à fait récente; il y a 7 ans à peine que les auteurs s'occupent de cette question, en rapportant les faits à leurs causes. Il y à plus de 70 ans que la tuberculose rénale est par contre soupçonnée et

mise en évidence par les cliniciens.

Il semble dans la conception des anciens, que l'inconünence soit uniquement rattachée à une incapacité, à une lésion des voies urinaires inférieures. Il est Impossible à priori de concevoir une tuberculose rénale donner naissance à de l’incontinence urinaire. La seule raison semble être la connaissance imparfaite des rapports et des retentissements entre les infections rénale el vésicale.

Or, ces réciprocités des deux appareils ont été mis en relief, 11 y a bien plus de sept ans.

Quelle peut être alors la cause de cet oubli, de cet abandon de Fincontinence, puisqu'on connaissait la cystite de même nature au cours de la tuberculose rénale, et M. Guyon, depuis 1885, avait signalé l'existence des réflexes : réno-rénal, réno-vésical ou vésico-rénal ?

Il est difficile de répondre à cette question avec précision. On peut supposer que l'imcontinence vésicale, reconnue dans ses détails par les anciens, et négligée par les modernes, a contribué à la laisser dans le silence et à signaler seulement la cystite tuberculeuse avec tous ses signes, Comme phénomène initial ou secondaire dans le cours d’une tuberculose rénale.

Nous ne pouvons pas faire ici, même sommairement, l'historique de la tuberculose rénale, tant est considérable le nombre de publications à ce sujet. Nous avons signalé du reste l'opportunité de cette citation de travaux, puisqu'ils sont stériles en matière d'incontinence.

Y a-til des exceptions à signaler, contrairement’ à l'avis des auteurs modernes, qui réclament le droit

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d'avoir signalé le premier ce phénomène?

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Nous trouvons, en effet, Garnier rapportant en 1859 à la Société d'anatomie un rein tuberculeux, avec envahissement d'un urelère, chez une petite fille de 26 mois. Le conduit urinaire se terminait dans la vessie par un orifice béant. La muqueuse vésicale était saine, excepté dans un rayon d'un centimètre autour de l'orifice de l'uretère. Il n'y a point d'histoire clinique.

Pour ne citer que des travaux classiques, nous trouvons vingt trois ans après dans le Dictionnaire DE- CHAMBRE à l’article « Tuberculose rénale » paru en 1882 la descriplion suivante donnée par Labadie-Lagrave et signalant seulement l'incontinence.

« La dégénérescence caséeuse des reins peut passer entièrement inaperçue du vivant des malades. D'autres fois, elle se manifeste par les signes d'inflammation ulcéreuse des voies urinaires. L'urine contient du sang et du pus; très souvent, l'hématurie est transitoire et ne se montre qu'au début. Plus rarement la lésion rénale s'annonce par une albuminurie passagère (Laga, Magnan). La quantité de sang, de pus de mucus mélangé à l'urine peut être assez considérable, pour qu'il en résulte une certaine gêne de la miction (Wood). De plus, quand la dégénérescence caséeuse n'intéresse pas la vessie, l'urine émise présente, malgré sa purulence, une réaction acide, bien manifeste, signe d'une assez grande valeur, relativement au siège de la lésion ».

« Naturellement une pareille urine fournira un sédiment abondant, l'examen microscopique y fait découvrir des globules rouges, des globules de pus, des détritus

caséeux, des cellules épithéliales, provenant du revête-

ment des voies urinaires ; quelquefois aussi, quand ces derniers sont envahies par la lésion, des fibres élastiques et des fragments de tissu conjonctif, débris de la muqueuse ulcérée. Mais ce sont là des signes qui n'ont absolument rien de spécifique et qui attestent simplement l'existence d’une pyélo-néphrite, dont il reste à préciser la nature. Toutefois Lebert et Vogel soutiennent que lorsqu'on réussit à mettre en évidence la présence au milieu de ces détritus, des masses caséeuses insolubles dans l'acide acétique et atteignant jusqu'au volume d’une tête d’épingle, on est fixé sur la nature spéciale de l’inflammation ».

« L'’urine diminuera naturellement de quantité, car la dégénérescence caséeuse en s'étendant amène une destruction progressive du parenchyme rénal. De plus, la miction sera accompagnée de douleurs cuisantes, lorsque la lésion aura gagné la muqueuse vésicale. On a même observé en pareil cas de l’anurie, plus rarement de l’incontinence d'urine ».

Six ans plus tard, M. Guyon dans une leçon sur la tuberculose rénale, reconnait l’un des premiers, que le début de la maladie s'annonce toujours par des symptômes vésicaux : polyurie, pyurie, douleur, hématurie, etc. L'auteur en conélut que ce début extra-rénal constant, suppose nécessairement une tuberculose vésicale primitive. C’est secondairement par suite de mauvaises conditions créées par l'infection de fa vessie, que la tuberculose se propage aux reins par la voie des uretères. Il signale encore la disproportion qu'il y a entre les troubles vésicaux prépondérants et les troubles

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rénaux. Rien d'étonnant dans ces cas, si on trouve l'incontinence pendant la phase de cystte.

En 1891, Vigneron, dans sa thèse, étudie minutieusement les phénomènes reflexes, survenant au cours d'une tuberculose rénale, comme au cours de toutes les maladies rénales.

Le réflexe réno-vésical serait presque constant dans la tuberculose. Il serait même un signe précoce, quand il n'est pas le premier en date. Toujours le malade souffre de la vessie; ses mictions sont fréquentes et douloureuses, parfois impérieuses. Ces symptômes vésicaux, dit Vigneron, peuvent être les seuls que l’on observe, sans la moindre douleur, soit spontanée, soit provoquée du côté des reins. D'après Newmann, Clarke, Roberts, ils seraient constants. Dans bien des cas, c'est la vessie qui attirerait d’abord l'attention des malades.

La fréquence des miclions aurait une marche ordinairement de pair avec la douleur. Le malade peut u'uriner que loules les deux ou trois heures, ne se réveiller que deux ou trois fois la nuit; il peut aussi uriner jour el nuit d’une manière presque incessante, toutes les 10 à 15 minutes, parfois même plus souvent, ayant à peine quelques minutes de répit entre deux mictions. Comme pour la douleur extrème, la fréquence incessante, se montre surtout quand la vessie est envahie, mais parfois aussi quand elle n'a que des lésions minines.

Morris cite un malade qui urinait environ 160 fois par 21 heures el dont la vessie, à l'autopsie, ne montrait

que quelques rares el récentes granulalions, et lui aussi