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s'est écoulé les premiers jours, un peu de sérosité louche; le drain est retiré le 15° jour et la plaie complètement cicatrisée le 23° jour; plus d'hématurie. M. Souligoux ne signale pas si l'incontinence a persisté ou disparu définitivement.

En 1910, Clément, dans un article sur la tuberculose rénale, signale un cas, avec symptomatologie vésicale prédominante et cela jusqu'au dernier moment. Parmi

ces symptômes figurait la fausse incontinence.

C'est une femme de 29 ans, sans antécédents. Au début, de la maladie, elle a présenté un léger œdème malléolaire, Tout est rentré dans l'ordre au bout d'un mois. Ses urines deviennent troubles alors et laissent un dépôt abondant. Deux mois après les signes urinaires signalés plus haut, nouvelle accalmie, mais peu après, il survient quelques douleurs vagues à la région lombaire. En même temps apparaissent des signes nets du côté de la vessie, Cuisson vive à la miction, envie fréquente et impérieuse d'uriner, augmentation de la quantité totale des urines. Les troubles urinaires vont en s’aggravant jusqu'au 10 février, c'est-à-dire pendant près de 6 mois.

La malade entre alors à l'hôpital. À ce moment, elle présentait avec plus d'intensité encore le syndrome urinaire ei-dessus, avec augmentation {rès notable du nombre des mictions. Celles-ci se produisaient à tout moment et s'accompagnaient même d'un peu d'incontinence. Elles étaient très douloureuses el peu abondantes. Il arrivait mème que les envies d'uriner ne s'accompagnent d'aucune émission d'urine et soient particulièrement pénibles.

La douleur dont le siège était au périnée, s'irradiait à la racine des cuisses, Enfin, voilà 15 jours que la malade a constaté dans ses urines la présence de quelques filets de sang à la fin des miclions, d'origine purement vésicale par conséquenL.

Le reste de l'observation ne présente pour nous aucun intérêt. Il s’agit d’une tuberculose rénale ordinaire, avec signes rénaux, à apparition secondaire; l'examen des urines est caractéristique : hématurie, acidité urinaire, etc... La cystoscopie présente les lésions banales de cystite.

Ce qui est intéressant dans cette observation, c’est la symptomatologie vésicale primitive et complète, qui se présente rarement avec une netteté pareille.

On a pratiqué la néphrectomie, qui a confirmé le diagnostic clinique. Les suites opératoires ont été normales, les symptômes vésicaux ont complètement disparu dès le lendemain, les mictions sont redevenues normales ; espacées et ne s'accompagnant d'aucun ténesme vésical.

En somme, cystite essentiellement secondaire à une tuberculose rénale.

Leroy, dans sa thèse parue en 1910, sur Le diagnostic précoce de la tuberculose rénale cite encore une curieuse observation où le commencement de la maladie se fait par une incontinence diurne; on note dans les antécédents de cette jeune malade quatre ans auparavant rien qu'une albuminurie d'origine inconnue. Ce n’est que peu à peu que cette incontinence d'urine s'établit d’une manière absolue.

C'est secondairement qu'on a observé des urines troubles laiteuses, et encore plus tardivement la douleur.

Un traitement d’incontinence essentielle au début en l'absence de tout autre symptôme ne donne aucun

résultat.

La cystoscopie sous chloroforme montre une muqueuse vésicale saine; les urines du côté droit montrent outre les modifications habituelles, la présence du bacille de Koch.

Néphrectomie droite, suites opératoires bonnes; guérison, disparition de l'incontinence.

Leroy se préoccupe en même temps de cette albuminurie précédant l'incontinence; voire sielle a un certain rapport avec la tuberculose ou non.

Il rapporte les paroles de M. Bazy, qui ne donnent pas d’ailleurs une affirmation. I] dit :

« Cette albuminurie indique-t-elle l'envahissement du rein par le bacille de Koch et l'existence de follicules tuberculeux dans le parenchyme rénal?

« Ou bien au contraire, elle indique une lésion non tubereuleuse du rein qui permet la fixation du bacille de Koch, et dès lors, l’évolution de la tuberculose. Je ne saurai le dire ».

Pour cloturer cette liste de reproduction de mémoires, d'observations, se rapportant à des cas de tuberculose rénale avec phénomène d'incontinence vraie ou fausse, à leur début, nous nous faisons un devoir d'insérer sommairement les idées que notre distingué Maitre M. Marion à émis à ce sujet dans une remarquable leçon faite à l'hôpital Necker, en 1910.

M. Marion expose les formes anatomo-pathologiques et cliniques de la tuberculose rénale. La forme clinique la plus fréquemment observée, dit-il, est celle où les premiers symplômes se manifestent du côté de la vessie.

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C'est à cette forme cystalgique qu’on à affaire tous les Jours en pratique. $

Un malade vient pour des troubles vésicaux, depuis un temps plus ou moins long; ila de fréquents besoins d’uriner; la journée, il urine toutes les deux heures, toutes les heures et même bien davantage, à tel point que le malade peut arriver à simuler l'incontinent, Il raconte qu'il perd ses urines, car il n’a pas le temps de se retenir pour satisfaire le besoin de miction. C'est le type de la fausse incontinence, dans sa plus parfaite expression,

La nuit,les besoins sont aussi fréquents; d'autre part, il souffre en urinant et surtout à la fin des mictions; on note en même temps que les urines contiennent du pus, et on peut conclureen présence de cette triade classique qu'il s'agit d’une cystite. Le malade accuse aussi une douleur dans l'intervalle des mictions lorsque le besoin d'uriner commence à se faire sentir. C'est donc pour la vessie que 8 fois sur 10, pour ne pas dire plus, le malade vient réclamer des soins.

M. Marion expose ensuite longuement l’évolution de la maladie et analyse chaque symptôme au point de vue de sa valeur clinique du commencement de la maladie jusqu à la fin.

En admettant l'extrême fréquence de la forme cystalgique qui est de toute évidence, on peut considérer l'incontinence comme symptôme de début et de ce fait, ce signe prend de l'importance, puisqu'il figure souvent dans le cortège symptomatologique de la cystite. Comme M. Bazy a dit, sa fréquence serait comparativement con-

sidérable, si on s'était donné la peine de la noter dans toutes les observations.

Ce n’est pas tout. Notre maitre a eu dans son service une malade atteinte de tuberculose rénale qui présenta à un moment donné (15 mois après le début) de l'incontinuence vraie. L'observation de cette malade que l’on trouvera à la fin de notre ouvrage est des plus caractéristiques et nous la devons à l'extrême obligeance de M. Marion.

I a donc reconnu dès le début toutes les modalités de ce symptôme et attaché à chacune des formes l'importance nécessaire,

M. Constantinesco, de Bucarest, étudie la question dans un article tout récemment paru dans le Journal d'urolog'ie.

Cet article nous intéresse beaucoup. Nous le considérons comme l'un des rares ouvrages publiés sur cette queslion.

Constantinesco a rassemblé 56 observations de tuberculose rénale et a constaté l’incontinence nocturne d'urine six fois. Le moment d'apparition de ce symptôme a élé variable suivant les cas: deux fois, il est survenu au début, deux fois au cours de l'affection, deux fois enfin après la néphrectomie. Pour lui, ces derniers cas s'expliquent par l'atteinte du rein du côté opposé. Il ne dit pas s'il y avait des lésions vésicales, qui pourraient expliquer encore ce phénomène. M. Cons- Lanlinesco s'adressant à ses maitres a augmenté le nombre de ses observations, et au total, il signale 12 cas

d'incontinence dont 6 hommes et 6 femmes.

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L'incontinence est apparue 4 fois comme signe de début; il y aurait donc une véritable forme clinique de la tuberculose rénale, en réalité très rare et dans le cas où ce signe clinique cœxiste avec les autres, son importance serait grande, car suivant l'expression de M. Bazy : « si l'incontinence domine la scène, les autres symptômes paraissent négligeables pour le malade: c’est pour elle qu'il vient consulter ».

Il lui parait de même inacceptable que lorsqu'un malade est atteint de tuberculose vésicale, de considérer l'incontinence nocturne ou diurne comme consécutive aux ulcérations et destructions du col vésicai. Dans la plupart de ces cas, il y aurait en réalité une incontinence symptomatique de la tuberculose rénale et presque toujours dans ses observations l’incontinence apparaissait au cours du 2? ou 3° mois de la cystile ou parmi les premiers symptômes.

Il constate la même chose dans certains cas signalés par Vigneron, Lorenzo et Cathelin.

Une autre cause d'erreur pourrait provenir de ce fait, que l’on aurait tendance à considérer la fréquence des mictons comme due à la cystite. À son avis, il y a là une fausse interprétation, et ce serait négliger la pollakiurie réflexe des affections rénales sans lésion ana-

tomo-pathologique de la vessie.

Les documents parus en cette matière sont en nombre limité. La lecture ne nous apprend pas des faits nouveaux, dignes de nous retenir longuement.

En effet, dans la pathologie infantile, l'incontinence liée à une tuberculose urinaire, peut revêtir les mêmes aspects cliniques que chez l'adulte. Sa fréquence, son apparition, son évolution ne présentent rien de particulier. Seuls, ce sont ses rapports avec une ancienne inconlinence essentielle, qui ont paru ici plus immédiats et qui ont entrainé quelques réflexions de la part des chniciens.

Hallé range l’incontinence à côté de Ia polyurie, de la pollakiurie et de l'hématurie dans la tuberculose rénale, Chose singulière, dit-il, ce symptôme a été signalé dans quelques cas, comme premier symplôme au cours de cette maladie.

Harrison rapporte le cas d'un enfant de quatre ans, qui, depuis un an, avait de l'incontinence et des mictions

inpérieuses, ce qui avait fait porter le diagnostic de

calcul vésical d'autant qu'il ÿ avait eu parfois un peu de sang dans les urines. L'exploration vésicale, la marche de la maladie, l'autopsie montrent qu'il s'agissait de tuberculose rénale sans participation de la vessie.

Hamille à rapporté un cas pareil. Cependant on doit se demander s'il s'agissait bien d'incontinence vraie. Il serait plus probable d'admettre de mictions impérieuses, d'irritabilité vésicale, peut-être d'un léger degré de cyslite.

M. le professeur Hutinel et M. P. Melkren dans leur article de la tuberculose rénale de l'enfant, disent que chacun des symptômes connus actuellement peut en traduire le début. L'envahissement de l'organe par la bacillose donne lieu à des troubles généraux : fièvres amaigrissement, anorexie, etc., ou à des troubles réflexes : polyurie, pollakiurie, cystalgie, incontinence d'urine, etc.,

Dans la première période de la maladie, quand la tuberculose est fermée, le rein ne se perçoit pas. Cependant lorsque l'exploration se trouve être positive, elle justifie les symptômes vésicaux dus au réflexe rénovésical, les mictions douloureuses et fréquentes, la cystalgie, l’incontinence d'urine.

Quand à la cystite tuberculeuse, les deux auteurs reconnaissent que la pollakiurie et les douleurs à la miction caractérisent la maladie.

D'autre part, l'urine est mal supportée dans une vessie rendue sensible par l'inflammation; aussi le petit malade en rejette-t-il à intervalles très rapprochés une quantité

évidemment faible. Le sommeil empêche la perception du besoin d’uriner et transforme la pollakiurie en inconlinence.

MM. Bazy et Deschamps discutent sur les rapports de l’énurésie et de l'incontinence tuberculeuse à l'Associalion française d'urologie.

Ils déclarent que sous le nom d’incontinence nocturne, dite essentielle, ou énurésie, on a confondu pendant longtemps un grand nombre d'incontinences nocturnes qui n'avaient d’essentiel que l'ignorance des causes ou des conditions qui la déterminaient. L'étude de plus en plus serrée de ces cas a réduit beaucoup le cadre des incontinences essentielles, de celles dont les conditions vraies nous échappent et donnent lieu aux hypothèses les plus variées.

L'incontinence nocturne s'observe dans la pyélite, la pyélo-néphrite simple, et surtout tuberculeuse. Sinousen parlons, c'est que dans certaines observations, il est ques- Lion d'incontinence nocturne survenue dans l'adolescence ou la seconde enfance, alors que les enfants avaient pris déjà l'habitude de propreté. Or, ce sont là précisément les caractères de cette incontinence d'urine symptomaüique comme l’a montré M. Bazy, en 1905, dans une séance de la Société de chirurgie.

Si on réfléchit que l'urine peut, dans ces cas, n'être pas très trouble, el que, par conséquent, ce trouble peut passer inaperçu on conçoit que l'erreur soit possible, c'est-à-dire qu'on puisse prendre une incontinence noc- Lurne d'urine symptomatique d'une pyélite,pouruneincon-

linence essentielle; l'erreur a élé commise,

que

Les affections inflammatoires de la vessie etdes reins peuvent loutes s'accompagner d'inconlinence par irritation locale. Le centre médullaire est excité au point de réagir seul. Son excitation exagérée provoquant l'inhibition partielle ou complète du centre cérébral d'arrêt, ou bien une excitation assez forte pour provoquer le réflexe médullaire; et le sommeil étant trop profond pour que le cerveau soit réveilléet puisse par suite empêcher la miction.. C'est ainsi que l'on peut observer de l’incontinence dans les pyélo-néphites à infection banale ou de réaction tuberculeuse; c'est dans cette catégorie de faits qu'il faut ranger l'incontinence d'urine du début de la tuberculose rénale.

M. Desnos, insiste de même sur l'importance du symptôme au point de vue du diagnostic tant chez l’enfant que chez l'adulte.

On sait combien est fréquente, déclare-t-il, la tuberculose urinaire et surtout combien ses symptômes du début sont insidieux et latents. Des années peuvent s'écouler, sans que la maladie donne lieu à un symptôme suffisant pour attirer l'attention. Parmi ceux du début, la fréquence des besoins serait peut-être d’après lui, le symptôme le plus constant. Certains auteurs ont voulu voir dans la pollakiurie nocturne un signe de tuberculose au début, et le fait est assurément exact. Poussée plus loin, cette fréquence, surtout sur des sujets entachés de névropathies, dont l'innervation vésicale est troublée, aboutit à une incontinence. Mais alors, elle n'est pas essentielle, car elle indique une

lésion soit de la vessie, soit des voies urinaires supérieures, et ne constitue qu'un réflexe.

Cette difficulté de diagnostic à conduit l'auteur à pratiquer de fréquents examens au cystoscope. Plusieurs fois, les résultats de cet examen ont été des plus importants, et seuls ont conduit au diagnostic. Ila constaté chez les sujets dont les urines ne présentaient rien de pathologique, une altération des orifices urétéraux consistant en une rougeur légère, un agrandissement de l'orifice, avec vascularisation périphérique, signes caractéristiques de l'infection tuberculeuse du début; le reste de la vessie était à peu près indemne. L'évolution de la maladie est venue prouver l'exactitude du diagnostic. Dans deux cas, la néphrectomie a amené la guérison. Voilà donc des malades, dit M. Desnos, chez lesquels l'incontinence essentielle en apparence n'était autre qu'un signe de début d'une tuberculose rénale.