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vésicales ne sont pas rares: après la néphrectomie, les lésions vésicales peuvent rétrocéder et guérir. Donc l'urine tuberculeuse sans cesse déversée par luretère, finit par inoculer la région voisine; des tubercules sousépithéliaux se développent et envahissent peu à peu les couches profondes; la tuberculose vésicale a pris naissance à la suite de la tuberculose rénale.

Dans des cas assez fréquents, mais plus rares que les précédents, la tuberculose vésicale est consécutive à une lésion génitale. Ces faits sont peut-être moins communs qu'on ne le croyait autrefois; car il ne faut retenir, comme dérivant sûrement de la tuberculose génitale, que ceux où en même temps les reins sont indemnes et lorsqu'on constate que : rein, prostale et vessie sont malades, c'est presque loujours le rein qui a été le premier alleint. Lorsque la lésion de la vessie succède à la tuberculose génitale, qu'il y à infection ascendante, suivant l'expression de Saxtorph, les lésions par contiauité arrivent, en envahissant progressivement la pros- Late et lurèthre postérieur: parfois une caverne peut s ouvrir directement dans la vessie.

Y a-l-il à côté de la eystite tuberculeuse secondaire, place pour une forme primitive. Il n'y a rien d'impossible à ce que par voie sanguine le bacille s'arrête dans les parois. Expérimentalement, Clado a pu Pobtenir. On fuit un lraumatisme à la vessie d'un animal, puis on injecte des bacilles sous la peau de l'oreille, et la vessie se luberculise, Il se pourrait aussi que la tubereulose primitive ail une origine cavitaire; on sail que

dans cerlains cas, l'urine peut contenir des bacilles,

sans contaminer le rein, et ces bacilles pourraient se développer dans la vessie, sous l'influence d'une cause affaiblissant sa résistance antérieure. Mais cependant la vessie doit être bien peu sensible à ce mode d'infection, puisque l'injection des cultures de bacilles dans la vessie ne suffit pas à créer l'infection.

Même en lui associant la rétention comme Baumgarter, Cayla, Clado, Rovsing et Reblaub l'ont fait, on n'obtient pas de résultat, alors que dans les mêmes conditions, avec les microbes vulgaires, la cystite est fatale.

Mais des lésions plus sérieuses, comme le traumatisme, ou plus prolongées comme l’inflammation chronique, peuvent affaiblir la résistance de la vessie. C’est ainsi que les poussées de eystite cantharidienne ou blennorragique sont l'occasion, chez les sujets prédisposés, d'une localisation tuberculeuse »..

De fait, les cas nettement établis et irréfutables de la tuberculose primitive de la vessie sont rares; on connait les observations de Cornil, d'Albarran. Mais on ne peut s'empêcher de croire ces expériences tout à fait rares.

Lorsque Saxtorph, sur 131 cas d’autopsie de Luberculose chronique uro-génitales, relève des lésions isolées dans les reins 23 fois: dans la prostate, 2 fois; dans les testicules et les épididymes, 10 fois, el pas une seule lois dans la vessie, et que Hallé et Motz faisant la statistique du musée de Necker, trouve sur 103 cas de tuberculose, seulement deux pièces chez des ltuberculeux avancés, avec lésions isolées de la muqueuse vésicale, et

encore l'interprétation de ces lésions est-elle douteuse.

Dans la tuberculose vésicale, quoique lincontinence signalée par Rayer en IS41, n'ait été connue dans toules ses formes qu'en 1878, nous la voyons connue produile par rétention, par cystite, par phlegmatie de la muqueuse vésicale suivant l'expression de M. Tapret. C'est Guebhard, le premier, qui parle de lincontinence par destruction du col vésical et des organes génitaux voisins, dans son importante thèse parue en 1878.

À parlir de celte date, dans des travaux plus récents nous ne trouvons que des répétitions, des réflexions analogues, disculant le moment d'apparition du symptôme. el sa valeur clinique.

Ces différentes opinions peuvent se grouper, puisque toutes s'accordent pour atlacher à l'incontinence une importance relative. Tous les auteurs la considèrent comme un symplôme rare, apparaissant au cours de l'affeclion et n'offrant aucune significalion particulière.

Sept ans plus lard, Boursier, dans sa thèse, envisage avec précision toutes les variétés du symptôme et leur moment d'apparilions successives.

Il est à remarquer également les rapports étroils entre la tuberculose des organes génitaux et urinaires. Nous avons vu signaler l'incontinence et les autres troubles génilaux, au cours de lépididymite tuberculeuse.

Les relalions qui existent entre l'incontinence dite essentielle de l'enfance et celle survenant plus tard comme manifestation d'une tuberculose urinaire, Tout cela élit connu en ISS5, el le professeur Guyon avait déjà signalé ces particularités dans ses importantes

lecons.

Dans la tuberculose rénale, nous voyons de même toute la description et les relations qui existent entre l'incontinence et la cause provocatrice. I faut reconnaitre que si le fait avait été signalé par les anciens, comme coïncidence pure, c'est M. Bazy qui, le premier, découvre la véritable nature de ce symplôme et la rattache à sa cause provocatrice. Nous avons dit pourquoi la découverte de l'incontinence avait élé si tardive, malgré l’ancienneté de la localisation tuberculeuse au niveau du rein.

Détail curieux, tandis que dans la tuberculose vésicale, les différentes causes de l’incontinence n’ont été signalées que successivement dans le cours des années, dans la tuberculose rénale, les deux variétés, c'est-à-dire l'incontinence par réflexe réno-vésical, et l'incontinence par cystite se sont révélées en même temps. Le professeur Guyon, dans la thèse de son élève Vigneron, fait l'exposé simultané des deux variétés, en tant que coïncidence, comme signe fonctionnel au même titre que la polyurie, l'hématurie, les douleurs à la miclion, mais en lui assignant une valeur bien moindre.

C'est plus tard que nous voyons l’incontinence devenir un symptôme révélateur d'une tuberculose rénale presque au même litre que la pollakiurie nocturne. M. Bazy rapporte des observalions saisissantes à cel égard.

A partir de ce moment, plusieurs eliniciens mulliplient ces observations, et l'incontinence figure dorénavant comme symptôme faisant partie du cortège de la

symptomatologie du rein tuberculeux.

IS

Sa date d'apparition a été fort variable. Suivant les cas op l'a signalé au débulet au cours de la tuberculose rénale, Constantinesco rassemblant diverses observations sur ce sujet constate dans une étude bibliographique que dans un liers des cas, la tuberculose rénale se révèle par ce symptôme. [1 y aurait done une forme à début par incontinence, en réalité très rare. Dans les deux autres tiers, l'incontinence était apparue, plus tard, quand la maladie était déjà confirmée.

Enfin, dans notre dernier chapitre, ouil est question de l'incontinence de la tuberculose urinaire chez lenfant, nous constatons avec Hallé les mêmes phénomènes que chez l'adulte, avec la mème fréquence, et cela de bonne heure; témoin, le petit malade âgé de quatre ans, dont l'observalion a élé rapportée par Harrisson.

Dans ce cas, les relations entre une incontinence essentielle et une incontinence tuberculeuse semblent plus rapprochées.

Pour arriver à ces conclusions, nous devons dire que le nombre d'ouvrages que nous avons eu à consulter fut assez considérable comme le montre notre bibliographie.

Nous n'avons rencontré nulle part un travail d'ensemble sur la question qui nous occupe. Dans les travaux les plus divers sur l'urologie, à peine avons-nous trouvé quelques lignes sur l'incontinence urinaire.

ExXaminant tour à Lour ces documents, nous constatons que lincontinence des Tuberculeux à été signalée à sa place, c'est-à-dire au chapitre de la tuberculose rénale el à celui de la lubereulose vésicale, C'est l’ordre naturel

suivi par les auteurs dans les traités. Il en est de même,

dans des articles différents de revues ou de journaux, et dans les comptes rendus de Sociétés savantes.

Les quelques rares documents que nous avons trouvés pendant nos recherches, nous parlent uniquement soit de l’une, soit de l’autre variété du symptôme. Il y en à qui rapportent toutes les incontinences à une tuberculose rénale.

Nous avons déjà dit ce que nous pensions de cette question et nous passons.

Nous voulons croire que notre travail contient dans son ensemble et dans toutes ses formes l'incontinence des tuberculeux.

Nous l'avons examiné endehors des causes communes, générales : telles les lésions rénales ou vésicales. Nous l'avons vu se produire au cours des lésions tuberculeuses de la prostate, seules ou associées à une urétrite ou une vésiculite.

Avant de passer à d’autres considérations, de quelque nature qu'elles soient, après avoir dit plus haut en quoi consistait le mérite modeste de ce travail, puisque c’est en partie un recueil de choses faites, à part l'idée nouvelle d'une classification d'ensemble, nous voulons signaler les particularités que nous avons trouvées dans nos 16 observations.

Quatre d’entre elles sont des cas où la tuberculose rénale commence par une Incontinence.

L'observation n°1, est on ne peut plus démonstrative à ce point de vue. Une jeune fille qui, pendant vingt mois, n’a pas autre chose que de l’incontinence nocturne,

qui la rend infirme jusqu'à un certain point, el pour

laquelle, elle se voil forcée de quitter son travail, et d'entrer à l'hôpital. M. Marion soupconnant l'origine suspecte de ce phénomène garde la malade dans son service, et on découvre une sensibilité rénale et de la pollakiurie.

C'est 20 mois aprés, qu'elle est prise d’une hématurie totale, et la cystoscopie montre l'origine rénale de sang.

Les observations n° IT, IT, IV reproduisent le même fait : il suffit de les lire.

Tout à fait à la fin, les observalionsn® XV.et XIV enregistrent des incontinences initiales. Ce sont des cas de cystite secondaire à une tuberculose génitale. Malheureusement nous n'avons que deux observations et nous ne pouvons rien conclure. Nous ne faisons que de les signaler.

Nous rapporlons ensuite six observalions d'incontinence liée à une tuberculose rénale, et non suivies de néphrectomie. lei, les pertes d'urines se sont montrées au cours de la maladie, après les autres symptômes classiques. Nous ne trouvons rien de particulier à signaler. Ce sont des cas déjà observés par les urologistes, et les nôtres ne font que contribuer à leur étude.

y a pourtant un fait qui nous a frappé et que nous n'avons vu signalé nulle part : c'est la douleur éprouvée par une de nos malades, au moment de perdre ses urines.

[s'agit de l'observalion n° VITE, un cas d'incontinence vraie, La chose n'aurait pas une si grande importance dans la variété fausse. Mais perdre ses urines inconsciemment, el avoir en même temps des brûlures, de véri-

lables douleurs, paraît contradictoire. Celle femme con-

— jhr —

trôlait les faits. Elle enregistrait à la fois ce phénomène objectif : l'incontinence et la sensation de douleur. Nous ne voulons donner aucune explication. Nous rapportons un détail. Signalons dans le cas qui nous occupe, la possibilité de la coexistence d’une tuberculose vésicale et d'une cystite banale.

L'observation n° X est de même fort curieuse. C'est la seule qui soit rapportée déjà, incomplèlement dans le travail de M. Constantinesco.

C'est une malade dont les deux reins sont évidemment pris. Dans quelles proportions? On ne l'a jamais su, malgré les cathétérismes répétés des uretères et les inoculations aux cobayes.

L'incontinence apparaît au cours de la maladie, On peut l'attribuer soit aux lésions vésicales, soit à un reflexe réno-vésical, soit à l'association des deux.

A l'heure actuelle, les lésions vésicales sont cicatrisées et la malade continue à avoir de lincontinence.

Nous passons maintenant à nos quatre observations suivantes dans lesquelles la néphrectomie à été pratiquée après confirmation du diagnostic.

Un point qui, suivant nos conceptions, semble avoir une importance bien plus considérable, relativement à la question de l’incontinence : c'est la succession des tuberculoses rénale et vésicale.

Cela n'est signalé nulle part, el pourtant c'est curieux. Les travaux de ces dernières années ont complètement modifié les opinions sur la voie de l'infection tuberculeuse de l'arbre urinaire. Nous acceptons, avons-

nous dit, l’origine hématogène de la tuberculose rénale,

comme localisation initiale, et l'infection du bassinet, de l'uretère, de la vessie, de l'uréthre et des organes génitaux comme localisations secondaires.

Dans son expression la plus simple, sans envisager tous ces organes et leur infection, nous voyons tuberculose rénale et tuberculose vésicale se succéder. Nous voyons, d'autre part, l'incontinence de la tuberculose rénale dans toutes ses modalités, et celle de la tuberculose vésicale de même dans toutes ses modalités. Mais nous venons de dire que ce sont là deux maladies se succédant presque toujours. Pourquoi, dans ces conditions, l'incontinence ne serait-elle pas remarquée successivement au cours de ces deux localisations et ne reconnaitrait-elle pas, tour à tour, deux origines différentes?

Voilà un fait qui n'est signalé nulle part.

Constantinesco, dans son travail, eite quelques observations, où l'incontinence a disparu à la suite d'une néphrectomie. C'est possible. Cela indique qu'il y avait une tuberculose rénale sans aucune généralisation.

îst-ce la majorité des cas? Nous ne le croyons pas tout à fait, MM. Legueu et Michon se basant sur les statisiques de Saxlorph, affirment que sur 131 cas, 23 fois seulement la lésion était localisée au niveau des reins, el S9 fois propagée à la vessie. Qu'est-ce qu'il en résulle? [en résulte que très souvent après la néphrectomie l'incontinence persiste par eystile.

Que de fois nous avons entendu M. Marion nous dire, qu'après l’ablalion du rein malade, les lésions vésicales

ne disparaissent pas comme par enchantement! I faut