L’ENFANT EST-IL NÉ VIVANT

microbes, agents de putréfaction, qui se répandraient dans le reste du corps. La putréfaclion se fait par la périphérie. Il est clair que si l’enfant est entouré de ses membranes intactes, les agents de putréfaction ne peuvent pas plus arriver sur sa peau que dans son intestin : il se décompose par macération.

Mais si les membranes sont déchirées, les germes peuvent arriver, quoique lentement, incomplètement, jusqu’à l’enfant. La putréfaction se fait, mais dans des conditions particulières, telles qu’elle n’a qu’une ressemblance très lointaine avec la putréfaction de l’adulte à l’air libre.

' Rappelez- vous ces différences, qui vous seront d’un précieux secours, dans une expertise.

- B. Morts pendant le travail. — La naissance, c’est-à-dire le passage dé la vie intra-utérine à la vie extra-utérine, est un danger de mort pour l’enfant.

Cessation prématurée de la respiration placentaire. — Lorsque l’enfant vient au monde, il doit modifier la manière dont il respire. La respiration intra-utérine se fait par le placenta : c’est une respiration de seconde main. Au moment où il pousse le premier cri, la respiration devient aérienne, directe et doit suivre de nouvelles voies.

Cette transformation de la respiration fœtale en respiration aérienne coïncide avec la substitution de la circulation de l’adulte à celle du fœtus, l’afflux du sang par le cordon cesse, le canal artériel devient inutile, les poumons déplissés reçoivent une grande quantité de sang : devons-nous nous étonner si les battements du cœur sont troublés dans leur régularité par une si brusque perturbation ? Des événements bien moins graves provoquent des syncopes à tout âge.

C’est là une situation critique, par les conditions mêmes dans lesquelles se fait l’accouchement.

La modification du mécanisme de la respiration peut être troublée de différentes façons : quand il y a décollement pré-

maturé du placenta, que l’enfant n’est pas sorti, qu’il est

encore dans l’iilérus, il se fait une hémorrhagie intra-utérine, dont je n’ai pas à m’occuper pour l’instant, mais entre le moment où ce décollement a lieu et celui de l’expulsion de l’enfant, celui-ci ne respire plus ; il est asphyxié, et peut mourir pour peu que le travail se prolonge. L’enfant paraît avoir, dans ce cas, des convulsions ; il urine, il expulse du méconium à l’intérieur du liquide amniotique. S’il fait à ce moment des mouvements d’inspiration, le méconium peut pénétrer dans les voies respiratoires ; il meurt asphyxié et noyé.

Pourquoi l’enfant fait-il sa première inspiration ? Les physiologistes disent que la respiration placentaire est insuffisante, pendant le travail : le sang de l’enfant se charge d’acide carbonique. Ils pensent que celte surcharge d’acide carbonique éveille les mouvements respiratoires en excitant le bulbe. C’est possible, je ne vois pas d’inconvénient à admettre cette théorie, pas plus que celle qui attribue le premier mouvement respiratoire à l’impression que le froid et l’air extérieur exercent sur la peau du nouveau-né. Je ferai cependant, à propos de celle-ci, une réserve : je viens de vous dire que dans certains cas l’enfant fait des inspirations dans l’utérus, or il me paraît impossible que le froid ou Je contact de l’air puissent agir sur la peau d’un enfant encore enfermé dans le sein de sa mère.

Ainsi donc, lorsque la respiration placentaire est supprimée par décollement du placenta, l’enfant meurt asphyxié, si l’accouchement ne se fait pas immédiatement.

Asphyxie par procidence du cordon. — Le cordon comprimé ne permet plus à la circulation de se faire entre l’enfant et le placenta, les échanges de sang veineux et de sang artériel sont supprimés.

Scanzoni attribue à la procidence du cordon 55 p. 100 des morts survenues pendant le travail.

A côté de la procidence du cordon, je place les circulaires du cordon autour du cou ou autour du corps de l’enfant. La

l’enfant est -il né vivant?

circulation dans le cordon est extrêmement gênée, quelquefois abolie complètement. Hohl, Mayer, attribuent à cet accident 5 à 10 p. 100 de la mortinatalité. C’est surtout dans les présentations du siège que cette disposition du cordon autour du cou ou de la poitrine est grave.

Comment peut-on diagnostiquer après la mort la réalité de ces asphyxies? On trouvera presque toujours dans le pharynx, le larynx, la trachée, les bronches, un peu de méconium qui y a pénétré avec le liquide amniotique. Le méconium est facile à reconnaître, il renferme des lameltes formées par des cristaux de cholestérine, il ne contient ni débris végétaux, ni débris animaux ; il est donc absolument différent de la matière fécale. Outre ce méconium, on peut trouver des débris de l’enduit sébacé, des poils follets.

L’enfant succombe donc à une submersion dans un liquide contenant des cristaux dé cholestérine et non pas des matières fécales humaines.

Les poumons sont congestionnés; il existe des ecchymoses sous-pleurales et sous-conjonctivales, sur lesquelles je n’insiste pas en ce moment.

Je dois vous prémunir contre une cause d’erreur : Lorsqu’une femme accouche seule, elle est épuisée par le travail. L’enfant expulsé hors du vagin, peut rester un certain temps entre les cuisses de la mère, dans un véritable lac d’urine, de liquide amniotique, de matières fécales. Si le visage de l’enfant plonge dans ce lac, il meurt asphyxié, noyé, et l’on trouvera dans son pharynx et jusque dans son estomac de la matière fécale humaine (1). Le diagnostic ne peut se faire que par l’examen microscopique des matières contenues dans le pharynx, le larynx et les bronches.

Compression de la fêle. — Une autre cause de péril, pour l’enfant, c’est la compression de la tête au moment du passage. J’insiste sur cette question, parce que, au point de vue médico-légal, elle n’est pas très bien connue.

(1) Obs. C8.

QUESTIONS MÉDICO-LÉGALES

Dans un accouchement normal, la tête est toujours comprimée, aplatie au moment où elle passe à travers le col de l’iilérus et le vagin. Les os du crâne ne sont pas soudés, ils sont réunis par une membrane qui permet un léger chevauchement. Le cerveau est un peu comprimé et cette compression de l’encéphale est indiquée, suivant Leyden, par le ralentissement des battements du cœur de l’enfant. Vous savez que leur fréquence est à peu près double de ceux du cœur de la mère. Lorsque la tête et par suite l’encéphale sont comprimés, les pulsations fœtales se ralentissent et se rapprochent de la fréquence qui sera normale, une fois que l’enfant sera né.

Si la présentation a lieu par la tète, il se fait, à la partie supérieure de la tête, par suite de la compression, une bosse séro-sanguine qu’il ne faut pas confondre avec une contusion. Il est intéressant, pour le médecin légiste, de la rechercher, car elle indique la longueur du travail. Sa fréquence serait, d’après Elsaesser, de 50 p. 100.

Les femmes accusées d’infanticide allèguent souvent que l’accouchement a été très rapide ; que le travail n’a pas duré dix minutes ; l’avocat d’une fille mère a même avancé que l’enfant avait jailli hors du vagin de sa mère, comme jaillirait un noyau de cerise pressé entre les doigts.

La présence d’une bosse sanguine sur la tête de l’enfant suffira à démontrer que l’accouchement a été beaucoup plus long que ne le prétend la femme accusée. Je ne dis pas que vous pourrez en déduire combien de temps a duré le travail, mais vous pourrez, dans tous les cas, affirmer la présentation et la longueur de l’accouchement.

Cette bosse sanguine est constituée par une sérosité rougeâtre, qui ne contient aucun caillot. C’est à proprement parler un œdème et par cela seul vous la distinguerez facilement d’une contusion.

Dans la présentation du siège, il faut pour dégager l’enfant pratiquer une petite manœuvre obstétricale facile, mais qu’il faut connaître. Quand une femme accouclie seule, elle

l’enfant est-tl né vivant?

ne saurait opérer cette manœuvre et son enfant meurt quand il est cl moitié sorti (1) ; on peut constater dans ces cas un œdème souvent considérable des grandes lèvres, chez les petites filles, du scrotum chez les petits garçons.

Une autre circonstance vient dans quelques cas compliquer l’expertise : quand la tête est restée engagée dans le vagin, il n’est pas impossible que l’enfant ait pu faire quelques petites inspirations, une certaine quantité d’air ayant pénétré dans le vagin.

Les signes par lesquels nous reconnaîtrons que la tête a été comprimée, sont les ecchymoses des enveloppes du crâne, dont la largeur varie de la grandeur d’une lentille à celle d’une pièce de cinquante centimes; les ecchymoses du tissu cellulaire, du tissu sous-périostique ; on observe quelquefois un céphalématome.

Ces signes prouvent que l’enfant était vivant pendant le travail de l’accouchement.

Lorsque la compression de la tête est exagérée, les battements du cœur, au lieu de se ralentir, s’arrêtent : en effet les centres encéphaliques, le bulbe surtout, sont fortement comprimés ; en même temps il se fait â l’intérieur des méninges (2), autour du bulbe, au'dessus et au-dessous de la tente du cervelet, un épanchement sanguin parfois assez considérable; les vaisseaux se sont rompus, le cervelet est quelquefois recouvert d’une nappe de sang.

Beaucoup d’enfants qui viennent au monde en état de mort apparente ont probablement des lésions de ce genre; mais nous ne pouvons l’affirmer, car ils ont été rappelés à la vie et ils ont survécu.

Lesosdu crâne peuvent être déformés. LeD'^Blot a présenté à la Société de biologie, deux nouveau-nés, l’un avait une dépression en cuillère d’un pariétal, l’autre du frontal. Tous deux ont survécu. Blot les a présentés à ses collègues quelques mois plus tard, les dépressions avaient disparu. Blot

(1) Obs. 16.

{'i) Obs. 13, 13, 14, 16, 60, 70.

QUESTIONS MÉDICO-LÉGALES

attribua ces déformations à la pression exercée par la saillie du promontoire proéminent des deux mères.

Les fractures du crâne dues â la difficulté du travail avaient été signalées par Chaussier, elles ont été très bien étudiées par Danyau (1). Tardieu reproduit une note que ce célèbre accoucheur avait bien voulu écrire pour lui (2) :

« En raison de l’excessive rareté des exostoses du bassin, on peut admettre que dans l’immense majorité des cas, les fractures spontanées du crâne sont produites par la saillie de l’angle sacro-vertébral d’un bassin rétréci à un degré médiocre. Dans ce cas, la tête avant de franchir le détroit supérieur, et au moment même où elle le franchit, se trouve dans une position telle qu’on peut presque assurer que s’il y a enfoncement simple ou fracture avec ou sans enfoncement, c’est vers la partie antérieure du pariétal droit ou gauche, suivant la position, ou dans la partie voisine du frontal correspondant ou sur le pariétal et le frontal tout à la fois, que siégera la lésion osseuse. Il ne faut pourtant pas oublier qu’une fracture indirecte est possible; mais la contusion des téguments crâniens et l’ecchymose, très circonscrite dans les points que je viens d’indiquer, quand la fracture peut être rapportée à la seule pression contre l’angle sacrovertébral, seront des indices précieux. Enfin l’examen de la forme du crâne qui permettra de soupçonner la présence ou l’absence d’une viciation du bassin générateur, facile à constater, sera d’un très utile service et ne devra être négligé dans aucun cas. »

Danyau expose ensuite les caractères des fractures consécutives à l’application d’un forceps. Il ne s’agit pas dans ces cas d’un accouchement clandestin, nous ne nous en occuperons pas. Dans les cas où vous auriez un doute sur la cause d’une fracture du crâne l’examen de la mère vous permettra

(1) A. Danyau, Des fractures des os du crâne qui sont quelquefois le résultat d’accouchements spontanés [Jouvn. dechir.y t. I, 1843, p. 40. — BuH. de la Soc. de chirurgie, 1857, p. 2G3 et 278).

(2) Tardieu, L' Infanticide, p. 144.

l’enfant est-il né vivant ?

de constaler si le bassin présente des caractères permettant de considérer une fracture du crâne comme possible par déformation du bassin maternel.

Mais nous pouvons nous trouver en présence de faits plus difûciles à interpréter et je n’oserais pas afûrmer que les fractures du crâne résultant de l’accouchement ont toutes le siège que leur assigne Danyau. Pendant l’accouchement, les os du crâne clievauchent les. uns sur les autres par suite de la compression et, si cette compression est exagérée, ce chevauchement peut briser par redressement de leur courbure certaines parties du crâne. Pour les pariétaux, par exemple, les rayons d’ossification partent d’un point plus ou moins central et se dirigent vers la périphérie, comme les rayons d’une roue. La compression peut redresser la courbure de l’os, provoquer la séparation de ces rayons incomplètement soudés, et c’est, dans l’intervalle de ces rayons d’ossification que vous trouverez une fêlure ou fracture de l’os.

Les lamelles d’ossification s’amincissent en allant vers la périphérie, et lorsqu’elles arrivent au contact du périoste d’un côté et de la dure-mère de l’autre, elles peuvent se plier et se briser par le même mécanisme.

Une autre circonstance intervient parfois et'rend encore plus faciles ces fractures. Ce n’est plus l’intensité de la compression qu’il faut invoquer seule, mais la fragilité anormale des os du crâne. Il n’est pas rare de trouver sur ces os des défauts d’ossification, dits lacunes d'ossification. Elles peuvent siéger sur tous les points des os, plus particulièrement vers les bords. Elles ont le plus souvent une forme arrondie. Le périoste et la dure-mère sont accolés, mais sur leurs bords les lamelles d’ossification sont d’une minceur excessive, la moindre pression suffit pour les rompre.

Depaul avait fait une collection de ces os lacunaires. Nous empruntons à Tardieu la planche où quelques exemples sont réunis. 11 suffira à l’expert d’avoir eu son attention appelée sur ces lésions congénitales pour éviter toute erreur (PI. II).

P. Broüaudel. — L’Infanticide, 4