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assez favorable, mais il insistait pourtant sur les indications et les bons résultats de la thoracentèse qui ne doit pas être cependant « le moyen ordinaire de traitement ».

PETER, dans les épanchements des cardiaques, redoutait particulièrement la syncope; HUCHARD insiste essentiellement sur l’état du myocarde.

Contrairement à l’opinion de Bucquoy, il est fréquent que la pleurésie ait tendance à persister, à se reproduire après chaque ponction, au moins quand l’état du cœur, comme il arrive si fréquemment, s’aggrave à la suite de l’infarctus pulmonaire. C’est l’opinion de LAUBRY, de DONZELOT, qui écrit que : « le liquide se reproduit malheureusement trop souvent avec rapidité et une tenacité désastreuse ».

JOLY, cependant, écrit « les épanchements secondaires aux infarctus pulmonaires ont la réputation d’être fort inquiétants pour l’avenir. Ils sont en particulier accusés de provoquer ou d’aggraver l’asystolie.

Les faits nous paraissent tout autres : le pronostic dépend uniquement de l’état cardio-vasculaire, du volume de linfarctus et de sa répétition, mais nullement de l’épanchement pleural. Tout au plus, celui-ci contribue-t-il à intensifier la douleur thoracique, mais il reste toujours peu abondant et de tous les épanchements, c’est même lui qui évolue le plus rapidement vers la résorption (3 semaines en général).

Il ne constitue donc qu’un simple épiphénomène et en lui-même n’influe nullement sur le pronostic ».

Nous pensons, pour notre part, que la pleurésie est

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gênante en ce qu’elle est un obstacle à la thérapeutique toni-cardiaque; cette notion ancienne vaut toujours. ren

Nous pensons d'autre part que si l’épanchement s’efface parfois rapidement et parfois même spontanément, il est des cas où, par sa ténacité, sa reproduction constante, aggravant les signes fonctionnels accusés par le malade, obligeant à des ponctions répétées, il constitue un facteur de gravité.

Que cette ténacité ne tienne pas à l’épanchement luimême, mais qu’elle soit due à des infarctus répétés, c’est possible, et probable dans un certain nombre de cas; que la gravité tienne donc à la répétition de l’infarctus, nous l’admettons, mais en partie sans doute parce que cette répétition entretient la pleurésie.

Peut-on aller plus loin et penser que l’épanchement selon la formule cassique « retentit sur le cœur ? ». Notre Maître DONZELOT a bien insisté sur l’aggravation de l’état du Jcœur coïncidant avec l’épanchement : « loin d’être toujours en pareil cas, écrit-il, une conséquence de l'insuffisance cardiaque, l’épanchement pleural se présente en maintes circonstances comme la cause déclanchante d’une déficience myocardique jusqu'alors latente; de pareils faits s’observent surtout chez les polyscléreux hypertendus ou non ».

Nous avons vu en effet combien était fréquente la défaillance myocardique succédant à l’infarctus. Celuici agit-il par lui-même ? Agit-il par l’épanchement qui l’accompagne ? Il est vraisemblable que dahs un certain nombre de cas, c’est en quelque sorte mécani-

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quement qu’agit l’'épanchement sur le fonctionnement cardiaque. |

Peut-être pourtant est-il permis de penser que l'infarctus et l’épanchement sont en réalité les témoins, dans le domaine respiratoire, d’une perturbation qui va dans le domaine circulatoire, se traduire par le fléchissement rapide du myocarde et que cette défaillance ne dépend pas directement de l’infarctus pulmonaire ni de l’épanchement, mais de la cause même qui les a provoqués.

3° CARACTÈRES MACROSCOPIQUES ET MICROSCOPIQUES DES ÉPANCHEMENTS DANS LES INFARCTUS PULMONAIRES.

a) Un certain nombre des caractères reconnus à l’'épanchement des infarctus sont classiques :

liquide : séro-fibrineux — citrin ou hématique.

Riche en albumine + de 50 gr.

Riche en fibrine — Réaction de Rivalta positive.

Riche en polynucléaires comme l’ont montré BAR- JON et CADE : 20 à 95 % de polynucléaires.

L'apparition de nombreux polynucléaires dans un liquide pleural est pour eux un bon indice d’infarctus..

RaAvaAUD, de même (1901) compte 35 à 95 % de polynucléaires avec tendance à la lymphocytose au fur et à mesure de l’évolution.

Ces caractères chimiques et cytologiques donnent a l’'épanchement des infarctus pulmonaires un caractère nettement inflammatoire.

Beaucoup d’auteurs insistent sur le caractère géné-

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ralement hématique de la pleurésie de l’infarctus :

VAQUEZ parlant des pleurésies des cardiaques et de leur formule est amené à dire que si les leucocytes renferment une certaine quantité de pigments sanguins modifiés, il en faudra conclure que la congestion se complique d’infarctus; et ailleurs, employant une expression qui est restée classique, il dit « il n’est pas rare de retirer par ponction quelques gouttes de liquide sanglant, le malade ayant fait pour ainsi dire son hémoptysie dans sa plèvre ».

DonZELOT, de même, insiste sur le caractère « ordinairement hématique » de l’épanchement consécutif à un infarctus cortical.

JorY signale que dans quelques observations d’infarctus, au cours d’aortite, le liquide a l’aspect du sang. Notre observation N° 3 nous montre le même fait.

Par ailleurs les caractères habituellement considérés comme caractéristiques d’infarctus pulmonaires ont été discutés :

Mosny, JAVAL, DUMONT, suivis par quelques auteurs, considèrent que les caractères chimiques du liquide sont exactement comparables à ceux des transsudats : 17 à 20 or. d’albumine, réaction de Rivelta le plus souvent négative.

Les caractères cytologiques ont été moins discutés mais on a montré qu'ils n'étaient pas particuliers à l’infarctus, et Ravaup spécialement a souligné que la congestion aussi bien que l’infarctus pouvait donner cette formule à polynucléaires. ss

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b) Certains travaux récents ont repris l’étude des épanchements pleuraux au cours des infarctus :

LaAcROUx, dans sa thèse, ayant étudié 46 observations d’épanchements pleuraux des cardiaques, dont 39 suivis d’autopsie, et ayant démontré l’extrême rareté de l’hydrothorax vrai, a constaté que le dosage de l’albumine, 7 fois pratiqué, a donné des chiffres variant de 17 à 38 gr., que la réaction de Rivalta est presque toujours positive, que les formules 7 fois à prédominance endothéliale, 24 fois à prédominance lymphocytaire étaient 9 fois à prédominance polynucléaire. (Plus de 30 % de polynucléaires). Or, sur ces 9 formules, 6 répondaient à des infarctus vérifiés.

JOLY, sur 7 épanchements d’infarctus a trouvé une fois un chiffre supérieur à 38 gr. La réaction de Rivalta au moins au début, positive dans 5 cas; la teneur en fibrine contrairement aux notions classiques, plutôt faible.

Les taux très élevés de polynucléaires sont très rares, dit-il, le plus souvent entre 45 et 70 %. Il y a parfois une grande quantité de cellules endothéliales.

JoLy insiste bien sur le fait déjà signalé que la formule chimique et la formule cytologique varient rapidement au cours de l’évolution; il n’a pu constater qu’une fois l’appauvrissement en albumine et en fbrine par 2 dosages pratiqués à 3 semaines d’intervalle.

Mais il a vu, d’autre part, la polynucléose tomber de 70 à 45 % en trois jours dans une de ses observations, et il pense que comme l’avait signalé RAvAUD,

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