I. Deobch, med. Woch., i885, p

cules caséifiés et ulcérés, surtout sur son feuillet pariétal. Elle est fortement épaissie jusqu'à atteindre i centimètre et parfois davantage. Ces lésions s'étendent en général en larges plaques atout un côté. Elles ont souvent pourpoint de départ un ganglion du médiastinou un ganglion intercostal tuberculeux.

Le pus qui les caractérise ressemble à celui des abcès froids. Il est granuleux, verdâtre ou jaune, et ne contient pas de fibrine. Les bacilles y sont rares ; mais leur présence est toujours attestée par Tinoculation expérimentale au cobaye. A. Fraenkel a pu dire que toutes les fois que, par la culture ou par Texamen microscopique d'un liquide pleurétique purulent, on ne trouve pas de microbe pyogène, c'est qu'il s'agit d'une pleurésie tuberculeuse. Il n'est donc pas même nécessaire d'attendre le résultat de l'inoculation pour poser le diagnostic.

Lorsque des tubercules caséifiés du poumon corrodent la plèvre à leur voisinage et qu'il existe une pleurésie purulente, la communication s'établit entre ces lésions et l'on voit apparaître un hydropneumothorax.

B. — PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

L'infection du péritoine peut être réalisée par des bacilles récemment déversésdans la circulation par la rupture d'un premier tubercule ganglionnaire caséifié : elle se manifeste alors par une péritonite miliaire aiguë ; ou bien cette infection se produit tardivement chez un sujet déjà porteur de lésions tuberculeuses multiples et elle fournit le tableau clinique de la péritonite chronique ulcéreuse ou celui de la péritonite fibreuse.

Les péritonites aiguës apparaissent assez fréquemment chez la femme, et quelquefois aussi chez l'homme, à la suite de l'infection tuberculeuse directe par voie génitale ou de l'extension rapide aux lymphatiques péri- (onéaux d'une infection récente ayant son siège primitif dans les organes génitaux.

Mais, dans la plupart des cas, elles résultent du déversement dans la séreuse d'un amas bacillaire provenant d'un tubercule caséifié, et le siège de ce tubercule peut avoir élé, soit un ganglion mésentérique, soit un ganglion iliaque ou diaphragmatique (en relation ou non avec une pleurésie séro-fibrineuse aiguë ou avec une tuberculose aiguë du médiastin coexistante), soit même une lésion quelconque d'un organe plus éloigné.

On a longtemps cru que la péritonite succédait habituellement à une entérite tuberculeuse, et les expériences de Baumgarten et Orth qui avaient reproduit cette maladie chez les animaux en leur faisant absorber, en même temps que des matières bacillifères, des corps durs susceptibles de blesser la muqueuse, semblaient donner du crédita cette manière de voir. Mais les observations cliniques de Spillmatcn, puis les

travaux expérimentaux de Dubroxlowskt *, de von Behring, ceux que j'ai publiés avec mes élèves C. Guérin, M. Breton, etc., ont montré que l'absorption intestinale du bacille tuberculeux s'effectuait sans laisser la moindre trace de son passage h travers la paroi muqueuse, et que les lésions de celle-ci, lorsqu'elles existent, sont secondaires, postérieures à la péritonite, reflétant simplement l'extension du processus tuberculeux aux follicules clos et aux ganglions lymphatiques périintestinaux.

Dans la péritonite tuberculeuse comme dans la pleurésie, — qu'elle accompagne d'ailleurs très fréquemment, car les deux séreuses sontcontiguës l'une à l'autre et communiquent entre elles par les anastomoses de leurs vaisseaux lymphatiques, — on trouve des granulations miliaires disséminées en grand nombre et souvent en larges placards recouverts de fibrine, à la surface de la séreuse. Celle-ci prend l'aspect d'une peau de chagrin et la cavité péritonéale se remplit de liquide séro-albumineuxet fibrineux de couleur jaune verdâtre. Ce liquide, légèrement louche, contient quelques hématies et d'assez nombreux leucocytes avec beaucoup de lymphocytes et de très rares bacilles qu'on ne retrouve généralement qu'après centrifugation ou par l'inoculation expérimentale. Son volume peut atteindre jusqu'à 8 litres, mais il est habituellement peu abondant.

Dans la péritonite miliaire aiguë, d'autres organes (poumons, foie, rate, reins, etc.) sont presque toujours atteints en même temps.

La péritonite ulcéreuse présente les mêmes lésions, mais plus développées localement : les plaques de tubercules sont caséifiées, suppurantes, encastrées dans des cloisons de fibrine coagulée emprisonnant de nombreux leucocytes et formant loges. Le liquide que renferme cellesci est épais, grumeleux, brunâtre. Parfois ces lésions se condensent et s'enkystent en soudant les organes qu'elles intéressent, par exemple ceux du petit bassin (pelvi-périlonile). Le liquide se résorbe et les membranes subissent la transformation fibreuse ; ou bien les ulcérations s'étendent, détruisent la paroi intestinale et produisent des perforations mortelles.

Dans la péritonite fibreuse les tubercules apparaissent plus profonds dans le tissu conjonctif sous-endothéiial. IJs ont peu de tendance à se développer et à se caséifier. La séreuse qui les recouvre se dépolit. Une quantité plus ou moins grande de liquide s'accumule dans la cavité péritonéale, et un exsudât fibrineux tendant à s'organiser s'étale à sa surface. Les bacilles y sont extrêmement rares.

Peu à peu un travail cicatriciel s'établit qui rétracte les lésions en bourrelets ou en plaques fibreuses. C'est une guérison apparente. Mais il arrive ordinairement que lemésentèreet l'épiploon prennent la consis-