LOCALISATIONS OSSEUSES ET ARTICULAIRES

le processus destructif, tandis que, dans les articulations à infection kibercuieuse pure, les synoviales seules et les ligaments intra-articulaires, — c'est-à-dire les tissus les moins résistants, — avaient souffert de la maladie.

On constatait d'autre part que Tinfeclion secondaire accélère notablement la généralisation de l'infection primitive.

C. - CARACTÈRES ANATGMG-PATHGLOQIQUES DE LA TUBERCULOSE OSSEUSE ET ARTICULAIRE.

La pathogénie de la tuberculose osseuse a fait, au point de vue histologique, l'objet de recherches minutieuses de la part de John Fraser * qui a pu étudier 80 types de lésions différentes et suivre pas à pas le processus infectant.

D'après cet observateur, toute tuberculose osseuse débute par de l'ostéomyélite, et celle-ci a pour point de départ un follicule tuberculeux qui s'est formé dans la moelle et qui est, dans l'immense majorité des cas, périvasculaire, donc d'origine lymphatique. La lésion élémentaire est une méduliite proliférative aboutissant au développement de fongosUés, Celles-ci sont constituées par des conglomérats de granulations grises avec des fibres conjonctives noyées dans des amas de leucocytes. Peu à peu les granulations deviennent des tubercules caséeux plus ou moins confluents, ou bien, dans les circonstances favorables, elles s'atrophient et cèdent la place à du tissu fibreux cicatriciel.

Lorsque les lésions s'étendent dans le tissu médullaire, le réseau trabéculaire osseux ne tarde pas à être envahi. Tantôt des rangées d'ostéoblastes viennent s'accumuler autour des tubercules, et s'y condensent en dépôts successifs : c'est Yosléile condensante. Tantôt les cloisons osseuses subissent une véritable corrosion lacunaire, le ciment calcaire se désagrège, la substance osseuse se transforme en tissu fibreux et les corpuscules osseux disparaissent par dégénérescence graisseuse (Ranvier: c est y ostéite raréfiante. Les deux processus coexistent ordinairement dans les divers territoires d'une même lésion.

Au milieu des masses fongueuses ou caséeuses, on trouve le plus souvent de petits fragments de réseau trabéculaire osseux, auxquels on a donné le nom de séquestres parce tlaires. On peut y rencontrer aussi de plus grosses masses osseuses, isolées de toute communication vasculaire et plus ou moins altérées par le processus tuberculeux : ce sont les séquestres de nécrose d'ÛLLiER.

Les lésions tuberculeuses, dans le tissu osseux, évoluent en général avec lenteur. Quelquefois cependant on observe l'envahissement rapide d'un os qui devient le siège de lésions confluenles tout à fait comparables à la granulie miliaire du poumon (ostéite ladercaleiise aigui^J,

I. Joum. of Pallioîogy and Bâcler,^ XVfï, p. 254, 191 2, et Journ. of exper. m?di' cine, ma rt iQiS.

Dans les formes chroniques, qui sont de beaucoup les plus communes, on distingue: les lésions tuberculeuses enkystées, Y infiltration tuberculeuse^ la carie et le spina ventosa.

Les tubercules enkystés résultent du développement, au sein du tissu médullaire, de quelques granulations tuberculeuses ayant formé un nodule caséeux . Ils représentent de véritables abcès intra-osseux.

L'infiltration tuberculeuse et la carie aboutissent à la destruction plus on moins étendue du tissu trabécnlaîre avec ou sans formation de séquestres.

Si le processus d'infiltration envahit, soit principalement, soit secondairement, le périoste, il peut se produire une simple lésion locale, ou bien il se forme du tissu granuleux sur une surface plus ou moins étendue de l'os qui se résorbe : il en résulte une carie périphérique.

Les foyers tuberculeux périoslîques se caséifient d'ordinaire tôt ou tard ; lorsqu'ils ne guérissent pas ils se ramollissent peu à peu et il se forme, comme dans la moelle osseuse, des nodules caséeux entourés de granulations et de tissu conjonclif induré; ou bien on y voit apparaître des abcès froids, sacs plus ou moins volumineux dont la membrane enveloppante est formée de nodules tuberculeux cl de tissu conjonclif. Ces abcès s'accroissent continuellement par accumulation dans leur cavité des produits de désagrégation csséeuse de leur paroi.

Il arrive qu'à partir de son point d'origine un abcès froid émigré dans des organes voisins et forme ainsi un abch par congestion. C'est ce que l'on observe souvent à la suite de la carie vertébrale tuberculeuse (mal de Pott) : l'abcès descend alors le long du muscle psoas jusqu'à l'os iliaque et au ligament de Poupart.

Dans le spina ventosa qu'on n'observe que chez les enfants et qui a pour siège exclusif les os longs de la main et du pied, le tissu médullaire finit par disparaître : il est remplacé par une masse fongueuse, jaune, qui fait parfois hernie à travers la gaine périostique. Les parois de l'os sont amincies, boursouflées sur toute l'étendue de la diaphyse. Quelquefois même les épiphyses sont atteintes et il en résulte une arthrite suppurée simple où double.

Pour ce qui est des tuberculoses articulaires, la forme la plus commune est la synovite fongueuse [tumeur blanche) caractérisée parle développement de bourgeons diffus sur la synoviale. Ces végétations sont peu vascularisées et d'un blanc transparent qui les fait ressembler, comme l'a dit Panas, à la chair d'anguille. Dans certains cas elles sont riches en vaisseaux et prennent alors une teinte lie de vin. Leur évolution est tantôt lente, tantôt très rapide, suivant l'intensité de l'infection qui les a provoquées Elles sont constituées par du tissu embryonnaire renfermant des nodules tuberculeux. Elles tendent à s'étendre par la périphérie, tandis que le centre subit la dégénérescence graisseuse.

Dans les tumeurs blanches, le cartilage est toujours atteint, mais